馬喜林,徐榮謙

(北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院,北京100700)

兒童閉塞性細支氣管炎(bronchiolitis obliterans,BO)是一種臨床相對少見而嚴重的呼吸系統(tǒng)疾病,發(fā)病率有逐漸增多的趨勢。至今世界尚無統(tǒng)一的診療標準,缺乏更有效的治療方案?，F(xiàn)代醫(yī)學種種治療手段的總體療效不盡人意,預后不良,嚴重影響兒童的身體健康和生長發(fā)育[1-2]。徐榮謙教授幼承庭訓,廣訪名師,從事中醫(yī)50余載,尤善中醫(yī)兒科,專門從事中醫(yī)兒科35年,具有深厚的中醫(yī)理論功底和豐富的臨床經驗。徐老在繼承前人及“臣字門派”經驗的基礎上提出自己的新見解,現(xiàn)將其臨床診治兒童閉塞性細支氣管炎經驗介紹如下。

1 病因病機

《靈樞·百病始生》載:“風雨寒熱,不得虛,邪不能獨傷人。卒然逢疾風暴雨而不得病者,蓋無虛,故邪不能獨傷人”。故小兒閉塞性細支氣管炎的病因總體分為內因和外因。內因責之于小兒肺脾腎三臟不足,正氣虛損,肌松骨弱;外因主要責之于外感邪氣。徐榮謙教授認為,外因是小兒閉塞性細支氣管炎發(fā)病的必要條件,盡管外因多種多樣,但必須通過內因方可發(fā)病,即外邪侵襲肺衛(wèi)皮毛,耗傷正氣,引動肺絡伏痰發(fā)病。小兒正氣不足,痰飲留伏是小兒閉塞性細支氣管炎的病理基礎。徐榮謙教授認為,小兒閉塞性細支氣管炎正氣內虛,肺氣大損,氣機不能正常宣肅,而致痰凝內伏于肺,成為本病之夙根。體虛肺弱,表衛(wèi)不固,更易為外邪所乘而使病情加重,反復不已。故感受外邪為標,內外合邪為臨床所常見。病情進一步發(fā)展則由虛致瘀,痰瘀互結,使疾病纏綿難愈。總之病位主要在肺,基本病機為正虛氣郁。

2 治療原則

兒童閉塞性細支氣管炎是一種臨床相對少見而嚴重的呼吸系統(tǒng)疾病,以反復或持續(xù)咳喘為主癥,主要表現(xiàn)為反復或持續(xù)咳嗽、喉間痰吼、喘促氣急,運動后加重、兩顴潮紅,嚴重者可出現(xiàn)三凹征、呼吸困難、唇口青紫、肺部聽診區(qū)可聞及喘鳴音和細濕羅音。其基本病機有風寒閉肺、風熱閉肺、痰熱閉肺、痰瘀阻肺、肺脾氣虛、肺陰耗傷等不同,但總體而言為外邪觸動肺絡伏痰,頑痰壅塞氣道,痰氣膠結,中上二焦氣機不利,肺氣閉塞不通而發(fā)病。發(fā)作初期以咳喘氣急、痰多喉鳴為主要臨床癥狀,病性以邪實為主,法當攻邪治標,并辨寒熱,隨證施治,重在和暢氣機,止咳祛痰,宣肺平喘。病勢得以緩解時,尚有正氣不足,肺脾腎三臟虛損,病性虛實夾雜,以虛為主,故治以補肺固表,扶脾益腎,調其臟腑功能,以求其本,并兼以祛邪,標本兼顧。總的治療原則為辛開苦降。

辛開苦降是中醫(yī)臨床治療的法則之一。最早源于《內經》“辛甘發(fā)散為陽,酸苦涌泄為陰”,是將辛溫、苦寒兩類不同性質藥物配伍的方法。張仲景在此基礎上創(chuàng)立了烏梅丸、半夏瀉心湯及類方。清朝葉天士提出:“辛以開之,苦以降之”“微苦以輕降,微辛以宣通”“以苦降其逆,辛通其痹”“苦降辛通,斯熱氣痞結可開”,認為“苦能驅熱除濕,辛能開氣宣濁”,闡述了辛開苦降法在治療疾病過程中的作用機制,并將苦辛法作為溫熱病的治療大法[3-4]。劉弼臣教授擴展應用苦辛配伍法及辛開苦降理論,在仲景半夏瀉心湯的基礎上裁去護中的參、草、棗,保有辛溫之夏、姜,苦寒之芩、連,而成小苦辛湯。劉老的小苦辛湯主要用于治療兒科疾病中的上中二焦?jié)駸嶂靶馗姑洕M,泛吐痰涎,或用于治療痰氣壅塞不能咽藥者”[5]?！夺t(yī)宗金鑒·幼科心法要訣·喘證門》中五虎湯具有清肺開閉,止咳定喘之功,用于主治突然暴喘之馬脾風。故徐榮謙教授認為,小苦辛湯和五虎湯加減而成的加味小苦辛湯,具有調暢氣機,清熱滌痰,止咳平喘之功[8]。

3 選方用藥

臨床中小兒閉塞性細支氣管炎癥狀多變,證候復雜,多是寒熱并見,虛實夾雜,寒、熱、火、瘀不能截然分開,故徐榮謙教授治療小兒閉塞性細支氣管炎本著辛開苦降,滌痰開閉的治療原則,以加味小苦辛湯貫穿治療過程的始終。

加味小苦辛湯由劉弼臣教授“小苦辛湯”與五虎湯(《醫(yī)宗金鑒·幼科心法要訣》)兩方加減而成,是徐榮謙教授在歷代先賢及劉弼臣教授“辛開苦降”的經驗基礎上變化而來。藥物組成:炙麻黃3～5 g,杏仁6～10 g,細辛 1～3 g,生石膏 15～30 g,黃芩 15～30 g,黃連1～6 g,干姜1 g,半夏5～10 g,炙甘草10 g。其中麻黃味辛、微苦,性溫,為肺經專藥,善開泄腠理而發(fā)越陽氣,具有發(fā)汗解表,宣肺平喘之功,如《本草正義》中言“麻黃輕清上浮,專疏肺郁,宣泄氣機,實為治感第一要藥,雖曰解表,實為開肺,雖曰散寒,實為泄邪”,故麻黃為君藥。杏仁味苦,性微溫,歸肺、大腸經,具有止咳平喘,潤腸通便作用,與麻黃相配伍,一宣一降,可增宣降肺氣,止咳平喘之功?！侗窘浭枳C》曰:“麻黃、苦杏仁并用……可謂麻黃之于苦杏仁,猶桂枝之于芍藥,水母之于蝦矣”。半夏辛開散結除痞、溫肺化痰;干姜辛散寒邪,溫肺化飲;細辛辛溫香燥,通達內外,外助麻黃解表宣肺,內能合干姜、半夏溫散水飲,燥濕化痰。杏仁、干姜、半夏、細辛4味共助麻黃疏肺郁,宣氣機,化痰平喘,是為臣藥。生石膏辛甘大寒,用量大于麻黃,可使麻黃宣通肺氣而不助熱,且生石膏兼有透熱生津之功效;黃芩、黃連味苦性寒,清熱燥濕,瀉中上二焦之實熱,又能兼制姜、夏溫燥助熱。故生石膏、黃芩、黃連共為佐藥。炙甘草可調和諸藥,是為使藥。本方辛溫苦降,寒熱并用,宣降相施,共奏調暢氣機,清熱滌痰,止咳平喘之功,體現(xiàn)了“治痰貴在治氣,氣順則痰飲自消;止咳先祛痰,痰祛咳自止”之意。臨證時需辨證加減,咳喘重或急性發(fā)作期者,肺氣不宣,腎氣不納,呼吸困難,呼多吸少時,加沉香、白果以降氣定喘;痰多色黃者,用半夏,并加桑白皮、天竺黃、葶藶子、蘇子以清熱化痰,豁痰平喘;惡寒怕冷,鼻塞流涕者,去生石膏,加桂枝,減黃芩、黃連用量,以增發(fā)散風寒之力;痰多而便秘者,加全瓜蔞、大黃或礞石滾痰丸降逆通腑;高熱氣粗者加生寒水石,滑石助生石膏清熱除煩之功;干咳無痰,或痰少而黏難咯,加生地黃、石斛、麥冬滋陰;咳喘胸痛,痛有定處,舌質黯或有瘀斑,唇口發(fā)紺者,加桃仁、紅花、川芎、赤芍以活血行氣祛瘀;久咳不已,痰多難化,加青礞石、煅牡蠣以化頑痰;脾虛不運,納谷不香,加雞內金、谷芽、麥芽以健胃消食,生發(fā)胃氣。

4 病案舉例

田某,男,4歲,2011年7月9日初診。患兒2010年8月初無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱,體溫最高39.7℃,伴咳嗽喘憋,自服退燒藥后熱勢減退,就診于當?shù)蒯t(yī)療機構,診斷為“支氣管哮喘(發(fā)作期)”,經頭孢抗感染,霧化吸入布地奈德解痙平喘等治療后咳嗽喘憋等癥狀暫時減輕,門診隨診治療。2010年12月初又因出現(xiàn)發(fā)熱,咳喘,呼吸困難,鼻翼扇動,就診于北京某醫(yī)院,查支原體陽性,呼吸道合胞病毒陽性,診為“呼吸衰竭、支原體肺炎”,給予阿奇霉素抗感染治療,余用藥不詳,治療20 d后咳喘未見明顯緩解。2011年1月初患兒病情反復,出現(xiàn)發(fā)熱,咳嗽喘憋等癥狀,于北京兒研所查高分辨CT示:馬賽克灌注,右肺顯著,以上癥狀及檢查顯示閉塞性毛細支氣管炎可能性大?；純喊l(fā)病至今持續(xù)咳喘11月余,前來徐榮謙教授處求診?？滔掳Y見發(fā)熱,咳嗽喘憋,喘促氣急,喉間痰聲漉漉,夜間喘憋尤甚,焦躁不安,納差,大便偏干。查體溫38.2℃,肢體消瘦,顴部紅赤,唇口青紫,三凹征陽性,咽稍紅,扁桃體Ⅱ°腫大,未見分泌物,心音有力,心率120次/min,律齊,各瓣膜聽診區(qū)未聞雜音,雙肺呼吸音粗,可聞及喘鳴音及痰鳴音,右肺尤甚,舌紅苔黃膩,脈浮滑數(shù)。西醫(yī)診斷:閉塞性細支氣管炎。中醫(yī)診斷:喘證。辨證為痰熱閉肺,氣滯血瘀,肺失宣降。治法:清肺滌痰、宣肺開閉、化瘀通絡、降氣平喘。方以加味小苦辛湯加減。方藥如下:炙麻黃3 g,苦杏仁10 g,細辛 1 g,生石膏30 g(先下),黃芩15 g,黃連3 g,干姜 1 g,半夏 10 g,青礞石 15 g,桑白皮 10 g,白果6 g,白前10 g,川芎6 g,桃仁10 g,沉香 1 g(分沖),蘆根15 g,炙甘草10 g。3劑,水煎服,1劑/d,分早、中、晚、睡前4次服用。2診:患兒服上方2劑后身熱即退,咳喘較前明顯減輕,夜寐轉安,納食仍差,二便可。查體:唇口鼻周泛青,兩顴泛紅,三凹征陰性,咽紅,扁桃體不大,心音有力,心率90次/min,律齊,各瓣膜聽診區(qū)未聞雜音,雙肺呼吸音粗,右肺仍可聞及喘鳴音和少量痰鳴音,舌紅苔膩微黃,脈浮數(shù)。證見痰熱漸退,肺絡漸通,氣機得以宣降。繼以化痰平喘、散瘀通絡之法,并增開胃消食之品。上方去沉香,減生石膏至 20 g,加雞內金 10 g,谷芽10 g,麥芽 10 g。14劑,水煎服,1劑/d,仍分早、中、晚、睡前4次服用。3診:藥后諸癥減輕,夜間仍時有咳嗽,運動后可見喘促,納食轉佳,二便調。查體:三凹征陰性,咽稍紅,扁桃體不大,雙肺呼吸音粗,右肺偶聞痰鳴音,舌紅苔膩,脈滑。證屬痰瘀未盡,余熱未清。治以清肺滌痰、化瘀通絡法,佐以養(yǎng)肺陰,和胃氣。方藥如下:炙麻黃3 g,苦杏仁10 g,細辛1 g,生石膏20 g,炙甘草10 g,黃芩10 g,黃連1 g,干姜 1 g,半夏10 g,青礞石15 g,蘆根 15 g,桑白皮 10 g,白前 10 g,桃仁 10 g,石斛20 g,麥冬20 g,谷芽10 g,麥芽10 g。上方續(xù)服 2個月,隨訪半年,病情無反復。

5 結語

小兒閉塞性細支氣管炎屬于中醫(yī)兒科臨床疑難雜癥,治療頗為棘手。歷代中醫(yī)文獻中并無“閉塞性細支氣管炎”之名,中醫(yī)學亦無特定的病名與本病相對應。根據(jù)發(fā)病的主要癥狀,小兒閉塞性細支氣管炎屬于中醫(yī)學的“喘證”“馬脾風”“肺脹”等范疇。西醫(yī)西藥療效欠佳。中藥針對咳喘癥治療療效宜不盡人意,臨床單用麻杏石甘湯往往難于奏效。導師徐榮謙教授以扶正祛邪,辛開苦降為法,以加味小苦辛湯為基本方加減化裁使正氣得復,邪氣漸去,肺之宣肅功能恢復正常,則其病可以向愈。

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