袁建林 幺立萍△ 劉飛 楊力軍 王福利 張潤(rùn) 楊慧美 田春娟 劉賀亮 張運(yùn)濤 韓超

1第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院泌尿外科710032 西安

△共同第一作者

孤立腎結(jié)石是泌尿外科結(jié)石治療領(lǐng)域的難點(diǎn)之一［1］。常用的治療方法包括ESWL、微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡術(shù)、輸尿管軟鏡手術(shù)、腹腔鏡取石術(shù)及開(kāi)放取石術(shù)，各種治療方法均有其優(yōu)缺點(diǎn)。筆者于2011年10月～2013年5月應(yīng)用可拆卸輸尿管軟鏡治療16例孤立腎結(jié)石患者，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組16例患者，男11例，女5例，年齡47.2（18～66）歲。單發(fā)結(jié)石2例，多發(fā)結(jié)石12例（其中2例腎結(jié)石合并輸尿管結(jié)石），鹿角形結(jié)石2例。多發(fā)性結(jié)石中，上盞結(jié)石4枚，中盞結(jié)石8枚，下盞結(jié)石19枚，腎盂結(jié)石14枚。結(jié)石大小0.9～3.3cm，平均（2.1±0.8）cm。16例患者中解剖性孤立腎9例，功能性孤立腎7例。腎功能基本正常14例（血肌酐＜200 μmol／L），異常2例（血肌酐＞200 μmol／L）。所有患者結(jié)石標(biāo)本均進(jìn)行成分分析。術(shù)前常規(guī)行泌尿系CT 及B超檢查。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前有尿常規(guī)異?；颊呔心蚺囵B(yǎng)，如尿培養(yǎng)陽(yáng)性則行1周左右抗生素治療。復(fù)查尿培養(yǎng)陰性后進(jìn)行碎石手術(shù)。

術(shù)前1～2周常規(guī)留置F5雙J管。本組病例均使用德國(guó)鉑利可拆卸輸尿管軟鏡，德國(guó)威弗萊200μm 光纖?；颊卟捎脷夤軆?nèi)插管全麻或硬腰聯(lián)合麻醉。取截石位，以F8／9.8Wolf輸尿管硬鏡檢查患側(cè)輸尿管，上行至腎盂，確定無(wú)輸尿管狹窄、扭曲等病變后留置斑馬導(dǎo)絲，退鏡。順斑馬導(dǎo)絲逆行插入COOK F12／14輸尿管輸送鞘至輸尿管上段，輸尿管輸送鞘不必強(qiáng)求進(jìn)入腎盂。連接可拆卸軟鏡設(shè)備，確認(rèn)軟鏡工作通道未插入器械狀態(tài)下其前端彎曲度達(dá)到260°以上。沿斑馬導(dǎo)絲置入輸尿管軟鏡，軟鏡灌注接口連接輸液管，由助手用50ml注射器推注生理鹽水灌注液。軟鏡進(jìn)入腎盂后，退出斑馬導(dǎo)絲，觀察腎盂及上、中、下盞結(jié)構(gòu)，首先確認(rèn)在軟鏡前端伸直狀態(tài)下觀察到的腎盞一般為上盞。逐漸彎曲軟鏡前端，順次觀察中盞及下盞，一般在軟鏡最大彎曲程度下觀察到的是下盞，同時(shí)注意前組及后組腎盞。定位結(jié)石后，插入200μm 光纖，調(diào)節(jié)功率為0.5～1.0J，頻率為10～15 Hz。以周緣蠶食，中心鉆孔等方法將結(jié)石擊碎成4mm 以下的碎片。對(duì)于超過(guò)2 mm的結(jié)石碎塊，采用COOK NGage網(wǎng)籃全部取出。取石過(guò)程中，如結(jié)石碎塊過(guò)大，輸尿管局部相對(duì)狹窄，不可使用暴力取石，而先將結(jié)石退回腎盂，采用鈥激光擊碎后再取出。術(shù)后患者常規(guī)留置F5雙J管2～3周。

術(shù)后第2天拔除導(dǎo)尿管，于術(shù)后4周常規(guī)復(fù)查KUB或泌尿系B超，評(píng)估結(jié)石排出情況。殘石≤4 mm為臨床無(wú)意義結(jié)石碎片。如有較大殘石則選擇ESWL或軟鏡二次手術(shù)治療。

2 結(jié)果

16例患者中，13例（81.3%）成功置入輸尿管鏡鞘，其余3例順斑馬導(dǎo)絲直接置入輸尿管軟鏡進(jìn)入腎盂，進(jìn)鏡成功率達(dá)100%。有1例既往行切開(kāi)取石的患者由于結(jié)石完全被腎實(shí)質(zhì)包裹，故無(wú)法尋及且無(wú)法取得結(jié)石標(biāo)本，結(jié)石尋及率為93.8%（15／16）。平均手術(shù)次數(shù)1.3次（1～2次）。單次手術(shù)結(jié)石清除率62.5%（10／16），二次軟鏡碎石手術(shù)3例，2例行ESWL，最終結(jié)石清除率81.3%（13／16），除上述1例結(jié)石完全包裹無(wú)法尋及治療失敗外，另2例殘留結(jié)石均位于下盞且均≤1cm。平均手術(shù)時(shí)間（85±37）min，平均失血量（8.3±5）ml，術(shù)后至開(kāi)始進(jìn)食時(shí)間（20.1±4.4）h，術(shù)后住院時(shí)間（3.1±0.6）d，無(wú)輸血病例數(shù)，術(shù)中無(wú)大出血、輸尿管穿孔、撕脫等并發(fā)癥，術(shù)后發(fā)熱1例（6.3%），經(jīng)抗感染對(duì)癥治療后恢復(fù)。對(duì)15例取得結(jié)石標(biāo)本的孤立腎結(jié)石進(jìn)行成分分析，結(jié)果為：一水草酸鈣6例，一水草酸鈣／二水草酸鈣5例，碳酸磷灰石3例，尿酸1例。

3 討論

近年來(lái)，泌尿系結(jié)石的微創(chuàng)治療設(shè)備不斷更新，技術(shù)不斷提高。尤其是經(jīng)自然通道手術(shù)的輸尿管軟鏡技術(shù)在國(guó)內(nèi)不斷普及和推廣。在處理上尿路結(jié)石方面，輸尿管軟鏡比經(jīng)皮腎鏡更加微創(chuàng)、患者痛苦更小、住院時(shí)間更短，因此更加符合微創(chuàng)的理念［2］。本組資料顯示，患者接受軟鏡碎石手術(shù)后開(kāi)始進(jìn)食平均時(shí)間為術(shù)后20h，術(shù)后住院時(shí)間僅為3.1d，患者舒適度較高。然而，輸尿管軟鏡也存在設(shè)備昂貴、維修成本較高、器械損耗率高等缺點(diǎn)。研究表明，一體化輸尿管鏡平均使用6～15次則需要進(jìn)行維修［3］?？刹鹦遁斈蚬苘涚R的出現(xiàn)，在一定程度上克服了輸尿管鏡易損耗且維修成本高的缺點(diǎn)。由于工作通道采用可拆卸結(jié)構(gòu)，最大程度地保護(hù)了可反復(fù)使用的光源部分及成像系統(tǒng)。且可拆卸輸尿管軟鏡前端轉(zhuǎn)向部分較為靈活，即使插入365μm的鈥激光光纖，仍能達(dá)到超過(guò)240°的轉(zhuǎn)角。而在插入200μm的鈥激光光纖，均能達(dá)到超過(guò)260°的轉(zhuǎn)角，在處理下盞結(jié)石方面靈活方便［4］。本組16例患者，僅有2例腎盞積水較重的患者因轉(zhuǎn)向角度限制出現(xiàn)定位結(jié)石困難，但經(jīng)過(guò)改變體位，術(shù)中利用斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)等方法均成功完成手術(shù)。與傳統(tǒng)一體化軟鏡相比，可拆卸輸尿管軟鏡在操作上也存在一定缺陷，如前端部分僅能單向轉(zhuǎn)動(dòng)，但有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者可通過(guò)轉(zhuǎn)動(dòng)手柄來(lái)克服上述不足。

孤立腎包括原發(fā)性孤立腎和對(duì)側(cè)腎切除后造成的孤立腎。當(dāng)孤立腎并發(fā)結(jié)石時(shí)，出現(xiàn)梗阻的時(shí)間早、程度重，梗阻性無(wú)尿發(fā)生率遠(yuǎn)高于非孤立腎結(jié)石患者，同時(shí)由于結(jié)石可造成繼發(fā)尿路感染，因此孤立腎結(jié)石的危害更重，治療需要更加及時(shí)。孤立腎結(jié)石的治療是臨床面臨的難題。隨著醫(yī)療技術(shù)和設(shè)備的進(jìn)步，其治療方法不斷改進(jìn)，孤立腎結(jié)石的處理方法已經(jīng)由原來(lái)的ESWL、經(jīng)皮腎鏡、開(kāi)放手術(shù)發(fā)展到更加微創(chuàng)的輸尿管軟鏡取石術(shù)。相比其他治療方法，采用輸尿管軟鏡技術(shù)處理孤立腎結(jié)石最顯著的優(yōu)勢(shì)為微創(chuàng)。ESWL 作為AUA和EAU 推薦的小于2cm 腎結(jié)石的一線(xiàn)治療方法，對(duì)于孤立腎結(jié)石其結(jié)石清除率僅為50%～55%［5，6］。且超過(guò)2cm 以上結(jié)石則不適合于ESWL碎石。對(duì)于腎功能已嚴(yán)重受損的患者，輸尿管黏膜與結(jié)石緊密黏連、直徑較大、密度超過(guò)第12肋的結(jié)石均不宜行ESWL，以免碎石后效果不佳而加重腎損傷或尿路梗阻，影響腎功能。經(jīng)皮腎鏡作為孤立腎結(jié)石的主要治療方法之一，其出血并發(fā)癥發(fā)生率較高。Bucuras等［7］一項(xiàng)多中心研究報(bào)道，189例孤立腎結(jié)石采用經(jīng)皮腎鏡治療患者，明顯出血的比例達(dá)到10.2%，術(shù)中輸血的比例達(dá)到10.1%。而本組患者中，無(wú)一例術(shù)中出血超過(guò)20ml，圍手術(shù)期輸血率為0。相比經(jīng)皮腎鏡處理孤立腎結(jié)石，輸尿管軟鏡手術(shù)優(yōu)勢(shì)非常明顯。然而，輸尿管軟鏡手術(shù)也存在一定不足，與經(jīng)皮腎鏡手術(shù)相比手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，取石較慢。本組資料顯示，平均手術(shù)時(shí)間為85 min，與相關(guān)報(bào)道一致。孤立腎結(jié)石經(jīng)皮腎鏡手術(shù)時(shí)間為75.0min［7］。影響輸尿管軟鏡手術(shù)時(shí)間的因素與結(jié)石大小、位置、結(jié)石成分均有一定關(guān)系［8］。本組患者中，一水草酸鈣結(jié)石比例較高（37.5%），這種質(zhì)地堅(jiān)硬的結(jié)石很難在較短時(shí)間內(nèi)被擊成4 mm以下碎塊，造成手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)。本組孤立腎結(jié)石患者中，接受再次手術(shù)的4例患者有2例結(jié)石均大于3cm，另2例為合并下盞結(jié)石的多發(fā)性結(jié)石。高小峰等［9］提出，對(duì)于2cm 以上的腎結(jié)石輸尿管軟鏡具有良好的療效，但隨著結(jié)石的增大，碎石成功率明顯降低，需要多次碎石以提高碎石療效。國(guó)外的一組報(bào)道顯示，2cm 以上的腎結(jié)石，平均需要接受1.4次軟鏡手術(shù)，如將最終取雙J管的膀胱鏡操作計(jì)算在內(nèi)，則患者平均接受2.3 次輸尿管鏡手術(shù)［10］。同時(shí)，為增加結(jié)石排出率，還需要輸尿管鏡與體外碎石，或與經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合療法［10］。我們認(rèn)為，對(duì)于3cm 以上的較大孤立腎結(jié)石，在力求安全的前提下，不應(yīng)勉強(qiáng)一次將結(jié)石完全清除干凈，可能需要二次手術(shù)。

對(duì)于孤立腎結(jié)石患者，我們基于安全性考慮，在術(shù)前及術(shù)后推薦常規(guī)使用雙J管。術(shù)前留置雙J管1～2周有利于術(shù)中成功放置輸尿管輸送鞘。術(shù)中我們使用F12／14輸尿管輸送鞘，盡管16例患者中有3例患者輸送鞘置入困難，但由于提前留置雙J管對(duì)輸尿管的擴(kuò)張作用，沿導(dǎo)絲直接進(jìn)鏡均取得成功，故進(jìn)鏡成功率達(dá)到100%。對(duì)于可拆卸輸尿管軟鏡，F(xiàn)12／14輸尿管輸送鞘有利于術(shù)中灌注保持低壓，且遇較大結(jié)石需要輸尿管鏡多次反復(fù)進(jìn)出腎盂過(guò)程中利于取石。Desai等［11］報(bào)道，在不常規(guī)術(shù)前留置雙J管的情況下，術(shù)中采用F9～12輸尿管輸送鞘，有約30%的患者無(wú)法置入輸送鞘。本組由于術(shù)前常規(guī)留置雙J管1～2周，僅有18.8%的患者無(wú)法置入輸送鞘，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于Desai等報(bào)道。提示術(shù)前常規(guī)留置雙J管對(duì)于降低手術(shù)并發(fā)癥，保障手術(shù)順利進(jìn)行具有積極的意義。此外，出于醫(yī)療經(jīng)濟(jì)考慮，輸尿管輸送鞘可在重新消毒后反復(fù)使用，但由于其表面親水涂層的損耗使得置入逐漸變得困難。我們建議在放置輸尿管輸送鞘的過(guò)程中切忌使用暴力，尤其是經(jīng)過(guò)消毒后再次使用的輸送鞘，操作遇阻力后不應(yīng)強(qiáng)行用力。建議對(duì)女性患者使用35 cm的輸送鞘，以免鞘體過(guò)長(zhǎng)抵消輸尿管軟鏡的長(zhǎng)度而影響操作。術(shù)后常規(guī)留置雙J管2～3 周，盡管有2例患者出現(xiàn)腰部脹痛，但經(jīng)對(duì)癥處理后均很快緩解。

在軟鏡操作過(guò)程中，我們建議采用間歇性人工沖洗灌注以維持術(shù)中視野清晰。同時(shí)，注意灌注入量及引流出量的平衡。由于目前一些醫(yī)院使用的灌注泵壓力不易調(diào)節(jié)，經(jīng)輸尿管軟鏡手術(shù)中視野較小，術(shù)中很難發(fā)現(xiàn)腎臟或輸尿管內(nèi)小的裂口，采用壓力較大的灌注泵很容易出現(xiàn)灌注液外滲。由于處理較大上尿路結(jié)石情況下，輸尿管軟鏡手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，采用高壓灌注泵可能會(huì)出現(xiàn)較為嚴(yán)重的液體外滲，導(dǎo)致相應(yīng)并發(fā)癥，值得引起重視。在本組患者中，沒(méi)有一例出現(xiàn)灌注液外滲等并發(fā)癥。

綜上所述，我們初步經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為采用可拆卸輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療孤立腎結(jié)石安全可行，療效確定。具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、可反復(fù)操作等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)于治療孤立腎上尿路結(jié)石具有一定優(yōu)勢(shì)。

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