馮宜蒀，劉曉琴，李向麗，趙雅文，程曉蕓，呂明芮

（甘肅中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，甘肅 蘭州 730020）

地震傷是由于地震時(shí)建筑物倒塌對(duì)人造成的創(chuàng)傷[1]。2010年4月14日，青海省玉樹(shù)縣發(fā)生地震出現(xiàn)了人員傷亡。我院作為救護(hù)醫(yī)院參與了受傷人員的救治工作，對(duì)26名地震傷患者的病情變化進(jìn)行了系統(tǒng)的辨證，有針對(duì)性地給予情志護(hù)理、飲食護(hù)理、生活護(hù)理、病情觀察、給藥護(hù)理、康復(fù)護(hù)理等，收到了良好的臨床效果?，F(xiàn)對(duì)護(hù)理資料進(jìn)行整理，總結(jié)中醫(yī)辨證護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，以期提高中醫(yī)辨證施護(hù)在地震傷護(hù)理中的作用。

1 臨床資料

本組26名患者均來(lái)自青海省玉樹(shù)藏族自治州，其中男14人，女12人，年齡8～68歲，平均年齡38.9歲；上肢骨折5例，下肢骨折11例，脊柱骨折5例，骨盆骨折2例，肋骨骨折伴血?dú)庑?例，軟組織挫傷2例；并發(fā)失血性休克1例，擠壓綜合征1例，皮膚脫套傷1例，截癱1例。入院后實(shí)施閉合復(fù)位夾板外固定術(shù)7例，切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)12例，小腿減張切口負(fù)壓封閉引流術(shù)（VSD）1例（2次），大腿傷口清創(chuàng) VSD 1例（5次），感染性休克清創(chuàng)VSD 1例（4次），傷口感染2例，褥瘡1例，其他不列舉；同時(shí)運(yùn)用消定膏治療者13人（各15次），運(yùn)用針灸輔助治療者15人，進(jìn)行精神心理輔助治療者20人；患者分別于住院后22天（8人）、40天（13人）和56天（5人）出院。

2 辨證施護(hù)

辨證施護(hù)是我國(guó)中醫(yī)護(hù)理的精髓，其源于中醫(yī)學(xué)辨證施治，從整體觀出發(fā)，通過(guò)望、聞、問(wèn)、切收集患者有關(guān)疾病發(fā)生發(fā)展的資料，進(jìn)行整理、分析、對(duì)比、推理，辨證得出所謂何病何證，從而制訂相應(yīng)的護(hù)理計(jì)劃與護(hù)理措施[2]。辨證施護(hù)的過(guò)程就是認(rèn)識(shí)疾病和治療疾病的過(guò)程。辨證是護(hù)理體現(xiàn)合理性的前提和依據(jù)，施護(hù)是治療疾病的手段和方法。在臨床上有時(shí)可見(jiàn)到一種病包括幾種不同的證，又可看到不同的病在其發(fā)展過(guò)程中可以出現(xiàn)同一種證。正因如此，在中醫(yī)臨床護(hù)理中，就有“同病異護(hù)、異病同護(hù)”之說(shuō)，這就是中西醫(yī)在護(hù)理觀念上的差別所在。中醫(yī)護(hù)理不是因“病”而護(hù)，而是因“證”而護(hù)，所謂“證同護(hù)亦同，證異護(hù)亦異”，這是辨證施護(hù)本質(zhì)所在[3]。地震傷以多發(fā)傷常見(jiàn)，并且患者伴有嚴(yán)重的心理創(chuàng)傷，除對(duì)患者常規(guī)骨折、軟組織損傷等外傷進(jìn)行護(hù)理外，更要結(jié)合患者的實(shí)際情況，在情志、飲食、生活等多方面給予重視。在此次玉樹(shù)地震中我院作為急救醫(yī)院參與救治，將豐富的中醫(yī)護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)運(yùn)用到這次救治中，收到了良好效果。

2.1 情志護(hù)理

由于患者在地震中失去親友，自身受重創(chuàng)，無(wú)家可歸，短時(shí)間內(nèi)又不能將失去的房屋、財(cái)產(chǎn)、工作及身體恢復(fù)到地震前，會(huì)出現(xiàn)焦慮、悲傷、恐懼、痛苦、憤怒、消極、絕望等情緒，因此，在心理和精神方面對(duì)其提供幫助是十分必要的。進(jìn)行及時(shí)有效的心理干預(yù)和情志護(hù)理，有利于緩解患者的負(fù)性情緒。中醫(yī)情志護(hù)理是通過(guò)護(hù)理人員的語(yǔ)言、表情、姿勢(shì)、態(tài)度、行為及氣質(zhì)等來(lái)影響和改善患者的情緒，解除其顧慮和煩惱，從而增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的意志和信心，減少引起患者痛苦的各種不良情緒和行為，減輕由此產(chǎn)生的種種軀體癥狀，使患者能在最佳心理狀態(tài)下接受治療和護(hù)理，達(dá)到早期康復(fù)的目的。此次地震后，我科收治的患者，大多是多發(fā)性骨折且伴有內(nèi)臟損傷，與以往的患者相比治療的難度更大。患者都出現(xiàn)不同程度的悲傷、抑郁、孤僻、絕望，失去信心，甚至暴躁、煩躁、易怒等。人的心理疾病主要是由七情引起的，七情即喜、怒、憂、思、悲、恐、驚。地震后人們主要的情緒表現(xiàn)為怒、憂、思、悲、恐、驚6 種。其中以悲、恐最為突出，并且情緒易互相轉(zhuǎn)化。《黃帝內(nèi)經(jīng)》中最早提出的情志相勝療法的基本思想就是有意識(shí)地采用另一種情志去控制、調(diào)節(jié)因某種情志刺激而引起的疾病，從而達(dá)到治療疾病的目的。《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》中提到：“怒傷肝，悲勝怒；喜傷心，恐勝喜；思傷脾，怒勝思；憂傷肺，喜勝憂；恐傷腎，思勝恐?！边@就是說(shuō)，當(dāng)某種情緒過(guò)甚而致病時(shí)，可以用另一種“相勝”的情志來(lái)“轉(zhuǎn)移”、“制約”或“平衡”它，從而使過(guò)度的情緒得到調(diào)和。在護(hù)理操作中具體應(yīng)用的方法包括言語(yǔ)開(kāi)導(dǎo)法、情志相勝療法、暗示療法等。（1）言語(yǔ)開(kāi)導(dǎo)法，即通過(guò)指出疾病的危害，引起患者對(duì)疾病的重視，告訴其如果與醫(yī)護(hù)人員合作，及時(shí)接受治療，措施得當(dāng)是可以恢復(fù)健康的，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心，教會(huì)患者進(jìn)行調(diào)養(yǎng)及治療的具體措施，從而解除患者消極心理狀態(tài)。（2）暗示療法是采用間接含蓄的方式，運(yùn)用相應(yīng)的有針對(duì)性的手段，對(duì)患者心理狀態(tài)施加積極影響。在臨床診療中，積極主動(dòng)地誘導(dǎo)患者自然而然地接受治療，或產(chǎn)生某種具有積極傾向性的意念，或改變其情緒和行為，從而順利達(dá)到治療目的。（3）情志相勝療法是在臨床護(hù)理工作中，誘導(dǎo)憤怒的患者立即或逐步暴露出痛苦、悲傷、失望等情緒，痛哭流淚;誘導(dǎo)憂慮、抑郁的患者想起一些高興的人或事;誘導(dǎo)思慮過(guò)度的患者發(fā)怒，使情感得到宣泄，從而達(dá)到情志護(hù)理的目的。《素問(wèn)·移精變氣論》也提到：“古之治病，惟其移精變氣?！币凭儦?，就是要通過(guò)暗示來(lái)轉(zhuǎn)移患者的精神意志及注意力，從而改變和調(diào)整患者氣機(jī)，使氣血運(yùn)行趨向正常，從而使疾病減輕或消除。由此，護(hù)理人員根據(jù)患者不同的情緒反應(yīng)，以信息交流、知識(shí)講解、認(rèn)知支持的方式逐步暗示地震傷患者排解心中的各種消極情緒，使其逐步脫離痛苦的情感體驗(yàn)。有研究表明，遭受重大精神創(chuàng)傷后78%～80%的人會(huì)發(fā)生創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙而出現(xiàn)長(zhǎng)期的精神痛苦。我們采用中醫(yī)情志護(hù)理方法，使地震傷患者的消極情緒得到一定程度的改善?？傊嗅t(yī)情志以中醫(yī)神形一體、心身一體整體論為理論基礎(chǔ)，形成了具有中醫(yī)特色的心理治療觀點(diǎn)，在本次護(hù)理中發(fā)揮了重要作用。

2.2 飲食護(hù)理

地震傷患者心理受到極大打擊，食欲不佳，但自身的多發(fā)性疾病又需要高營(yíng)養(yǎng)支持，這就為我們臨床護(hù)理工作提出了更高要求，尤其是在此次地震中，患者以藏民居多，飲食習(xí)慣的差異也成為我們臨床護(hù)理工作的難點(diǎn)。針對(duì)這種情況，我們主要從以下幾方面進(jìn)行護(hù)理：（1）多發(fā)性骨折患者由于創(chuàng)傷較重，臟腑功能低下，局部血運(yùn)受阻，以致修復(fù)功能弱，加上活動(dòng)量少，床上大便不習(xí)慣，以及疼痛、焦慮、緊張，往往并發(fā)其他臟腑疾患。結(jié)合骨折的三期辨證，我們?cè)诠钦鄢跗?，?duì)氣血兩虛型以益氣養(yǎng)血、健脾和胃護(hù)理為主，多食甘溫補(bǔ)脾的食物，如山藥、扁豆、黨參、砂仁、大棗、瘦肉。對(duì)氣滯血瘀型，如嚴(yán)重閉合性骨折或多發(fā)性挫傷，飲食以清熱祛瘀、利濕健脾為原則，食用金針菇、黑木耳、薏仁冬瓜燉瘦肉，也可食用芥菜和絲瓜有助于消瘀血、利濕熱。骨折中期，飲食調(diào)護(hù)重在補(bǔ)養(yǎng)氣血，以調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、甘溫平補(bǔ)為主，使脾胃健運(yùn)，氣血生化旺盛。對(duì)血虛、肝虛患者，用當(dāng)歸、生姜燉排骨，黃芪、黨參補(bǔ)脾益氣，胡椒燉豬肚溫中散寒。骨折后期，以滋補(bǔ)肝腎為主，如豬肝、羊肝、骨頭湯，或以枸杞泡茶以達(dá)到強(qiáng)壯筋骨、加速骨折愈合的目的。另外，對(duì)便秘等常見(jiàn)并發(fā)癥狀，我們用具有潤(rùn)腸通便功能的食物防治，如香蕉、蜂蜜等，同時(shí)用紅棗、蓮子、扁豆、白術(shù)煮粥食用，以補(bǔ)脾健胃。（2）災(zāi)難對(duì)兒童的打擊較成人嚴(yán)重，且患兒脾胃尚未發(fā)育完善，因創(chuàng)傷、情志的因素刺激常常出現(xiàn)脾胃疾患，早期因患兒哭鬧、情緒不佳，而致肝失條達(dá)、橫逆犯胃，往往納食差。此時(shí)給予清淡半流質(zhì)或流質(zhì)食物，鼓勵(lì)患兒多食水果蔬菜，避免肥甘厚膩、辛辣及發(fā)物。小兒機(jī)體生機(jī)旺盛，稚陰稚陽(yáng)，飲食中注意健脾消食。病情穩(wěn)定，大便調(diào)暢后，用清補(bǔ)肝腎之品，如核桃等，同時(shí)加強(qiáng)維生素D 及鈣的補(bǔ)充。（3）截癱患者在地震中較為多見(jiàn)。截癱初期，患者機(jī)體新陳代謝異常，蛋白質(zhì)、脂肪大量消耗，需要為患者提供高蛋白、高脂肪、高碳水化合物和維生素等少渣飲食，少食多餐，以鼓舞胃氣，增加食欲。截癱后期因外傷筋骨、內(nèi)傷氣血，加上長(zhǎng)期臥床，多表現(xiàn)為腎陽(yáng)虛和肝陰虛。中醫(yī)認(rèn)為腎藏精，主骨，生髓，骨的生長(zhǎng)、修復(fù)均依賴腎精滋養(yǎng)和腎陽(yáng)推動(dòng)，故以補(bǔ)腎精的食物為主，如用枸杞、核桃仁、肉桂等煮粥，氣血虛者加入適量黃芪、當(dāng)歸以調(diào)補(bǔ)氣血。對(duì)肝陰虛者以養(yǎng)肝滋水涵本為主，進(jìn)食熟地、山藥、黨參燉雞或豬肚湯。（4）玉樹(shù)地震患者藏民占絕大多數(shù)，我們結(jié)合實(shí)際情況，在醫(yī)院管理部門(mén)的大力支持下，專設(shè)食堂為其提供藏餐，如酥油茶、酥油糌粑，藏包子、蕨麻米飯、精致牛羊肉、沃奶子等，并按照個(gè)人實(shí)際情況，具體搭配，合理營(yíng)養(yǎng)[4]。

2.3 病情觀察

病情觀察是護(hù)理工作重要的一環(huán)。臨床中要密切注意患者面容、表情，皮膚與粘膜，形體、姿態(tài)、體位、五官、飲食與睡眠，排泄物，生命體征，神志，瞳孔的大小，中心靜脈壓，藥物的療效和毒副作用，心理狀態(tài)，夾板外固定的松緊度，末梢血運(yùn)，傷口顏色、有無(wú)分泌物等，要及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情異常變化并與主管醫(yī)生溝通，進(jìn)行搶救，為患者的早期診斷、治療、護(hù)理提供重要依據(jù)，減輕患者痛苦，提高治愈率。在護(hù)理過(guò)程中，我們應(yīng)勤巡視、勤視察、勤詢問(wèn)、勤思考，詳細(xì)準(zhǔn)確地做好記錄，隨患者病情變化修改護(hù)理方案，提高治愈率及減少并發(fā)癥發(fā)生。在對(duì)玉樹(shù)地震傷患者的病情觀察中，由于語(yǔ)言不通，不能及時(shí)交流，所以我們及時(shí)與西北民族大學(xué)志愿者溝通，進(jìn)行藏語(yǔ)翻譯，這也為我們及時(shí)、全面地掌握病情，開(kāi)展護(hù)理、治療工作，起到積極作用。

2.4 住院環(huán)境

患者的住院條件直接影響治療效果。一般來(lái)說(shuō)，病房應(yīng)陽(yáng)光充足、空氣流通，整潔、安靜，溫度及濕度適宜。同時(shí)還要因時(shí)、因人而異。結(jié)合藏民的生活習(xí)慣，我們多將其安排在雙人病房，這樣既有利于溝通交流，又合理解決了翻譯緊缺問(wèn)題，同時(shí)加緊對(duì)參與急救護(hù)理的護(hù)士進(jìn)行相關(guān)文化、生活習(xí)慣的培訓(xùn)，使其更好地開(kāi)展工作。

2.5 給藥護(hù)理

臨床傷員較多，急危重癥多見(jiàn)，聯(lián)合用藥常見(jiàn)，且常有跨科室用藥。由于藏民體質(zhì)較好，藥物敏感性強(qiáng)，所以劑量相應(yīng)較小，而中醫(yī)藥的運(yùn)用也是這次護(hù)理工作中的重點(diǎn)。但是由于藏區(qū)以藏醫(yī)為主，平時(shí)很少應(yīng)用中藥，故在用藥前詳細(xì)對(duì)患者及其家屬做用藥指導(dǎo)，使其明白藥物的劑量、服法、時(shí)間。同時(shí)對(duì)一些外用中藥，如敦煌消定膏等，要嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證和禁忌證，對(duì)藥物及膠布過(guò)敏者密切觀察、注意病情變化。

2.6 康復(fù)護(hù)理

外傷早期通過(guò)手術(shù)等治療方法可重建結(jié)構(gòu)，增強(qiáng)其完整性，但后期康復(fù)，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能也是非常重要的，結(jié)合我院中醫(yī)特色，在辨證護(hù)理指導(dǎo)下，根據(jù)患者情況，我們有效地選擇針灸、按摩、理療、中藥熏洗等治療手段相結(jié)合的綜合治療方案，在損傷早期即對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)，促進(jìn)組織修復(fù)，防止并發(fā)癥的發(fā)生。在住院期間由專職護(hù)士一對(duì)一進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)，出院后長(zhǎng)期隨診，及時(shí)與患者溝通，指導(dǎo)其在家中鍛煉，以便能更早痊愈。

3 討論

地震后多人在短時(shí)間內(nèi)同時(shí)受傷，且大多為多部位、多系統(tǒng)、多臟器損傷，其救治和護(hù)理不能用平時(shí)的救治和護(hù)理方法，應(yīng)嚴(yán)密觀察患者生命體征，頭、胸、腹異常、心理變化等。由于患者飲食、生活習(xí)慣、宗教信仰等多有不同，所以我們必須更加認(rèn)真、細(xì)心、全面地對(duì)其進(jìn)行護(hù)理。特別是對(duì)危重癥患者、親人傷亡較多者，要特別注意心理關(guān)懷，責(zé)任護(hù)士要多與其溝通，時(shí)刻觀察其心理、情緒變化，及時(shí)安慰，借助語(yǔ)言、行為等無(wú)形的治療手段對(duì)患者進(jìn)行治療。利用好中醫(yī)所講的“心藥”，即藥之所治，只是有一半，另一半全不是藥，而在心藥也。對(duì)外傷的處理，我們?cè)谥委煏r(shí)充分發(fā)揮中醫(yī)特色，利用非藥物療法“簡(jiǎn)、便、驗(yàn)、廉”的優(yōu)勢(shì)，用小夾板固定，中藥內(nèi)服、外用等，既減輕了患者痛苦，又能很好地促進(jìn)其早期功能恢復(fù)，尤其在急救現(xiàn)場(chǎng)缺醫(yī)少藥的情況下，更能發(fā)揮其簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、實(shí)用的作用，體現(xiàn)中醫(yī)救治的價(jià)值。另外，在對(duì)地震傷患者的救援和治療中，必須考慮其宗教信仰進(jìn)行心理輔導(dǎo)，從而收到了良好效果。

[1]陳直，鄒鉉.壽親養(yǎng)老新書(shū)：卷一[M].北京：中國(guó)書(shū)店出版社，1986.

[2]化前珍.社會(huì)護(hù)理學(xué)概論[M].西安：第四軍醫(yī)大學(xué)出版社，2005.

[3]趙國(guó)英.對(duì)辨證施護(hù)的認(rèn)識(shí)[J].河南中醫(yī)，2006，26（5）：87-88.

[4]張潔，董萬(wàn)濤，程曉蕓，等.中醫(yī)特色的人性化護(hù)理服務(wù)模式在玉樹(shù)地震傷員救治中的應(yīng)用[J].甘肅中醫(yī)，2011，24（6）：64-66.■