袁 杰 ，楊戈雄，袁超英，黃蘇溪，閆 東，肖華平，海拉提

腎旋轉(zhuǎn)不良系腎先天性發(fā)育異常，常伴有腎臟其他畸形，如融合腎、異位腎及腎孟輸尿管交界處引流不暢等功能異常［1］，易合并腎孟輸尿管交界處狹窄并腎結(jié)石，治療上有特殊性。我院于2006-06至2012-10 采用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，MPCNL)治療46例輕中度腎旋轉(zhuǎn)不良并腎結(jié)石患者，效果良好。

1 臨床資料

1.1 一般資料 46例中，男35例，女11例，年齡12～68歲，平均38歲。臨床表現(xiàn):左側(cè)腰部疼痛19例，右側(cè)腰部疼痛14例，余無(wú)癥狀;全部病例均通過(guò)超聲、尿路平片(kidney-ureter bladder，KUB)、靜脈尿路造影(intravenous urography，IVU)，以及多層螺旋CT 尿路造影的三維重建(CT urography，CTU)檢查明確診斷，其中鹿角形結(jié)石、多發(fā)結(jié)石10例，單純腎孟結(jié)石29例，下盞結(jié)石7例。并腎盂輸尿管連接部梗阻12例，并輸尿管上段結(jié)石5例。結(jié)石大小:1.7～8.2 cm。14例曾行體外沖擊波碎石術(shù)(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)，7例有腎臟開放手術(shù)史。

1.2 方法 術(shù)前預(yù)防性抗感染1～2 d，采用全身麻醉，先行手術(shù)側(cè)輸尿管逆行插管術(shù)。患者取俯臥位，抬高腰部，超聲定位下穿刺點(diǎn)從第11 肋間腋后線稍靠近肩胛下角線向中盞或中上盞穿刺，18G 腎穿刺針穿刺，拔出針芯見尿液流出后置入導(dǎo)絲，擴(kuò)張至F14～16，留置F14～16 P-Y 剝皮鞘，建立通道。采用Wolf F8.0～9.8 硬質(zhì)輸尿管鏡，以氣壓彈道碎石裝置或U-100 激光機(jī)粉碎結(jié)石，利用液壓灌注泵沖洗出小結(jié)石，稍大結(jié)石鉗出。對(duì)合并輸尿管上段結(jié)石者，術(shù)中同時(shí)處理。術(shù)后常規(guī)留置F5～7 雙J 管(視術(shù)中具體情況保留2～4周)及F14～16 腎造瘺管，術(shù)后3 d 復(fù)查KUB 了解殘石及雙J 管、腎造口管位置。有大于0.5 cm 結(jié)石殘留可行二期經(jīng)皮腎鏡下碎石術(shù)，若結(jié)石取凈或結(jié)石殘留小于0.5 cm，術(shù)后5～7 d 夾閉腎造瘺管24 h，無(wú)明顯腰痛及發(fā)熱等不適，拔除腎造瘺管。對(duì)合并腎孟輸尿管連接部梗阻的12例，術(shù)中利用電刀在輸尿管狹窄處沿腎蒂反方向切開輸尿管全層，再行輸尿管軟擴(kuò)張器擴(kuò)張，術(shù)后留置F7 以上或F5～6 的2 根雙J 管6～8周。

1.3 結(jié)果 行單通道碎石41例，雙通道穿刺碎石5例。行一期穿刺取石39例，一期結(jié)石清除率84.8% 。2例腎鹿角形結(jié)石術(shù)后出現(xiàn)腎臟較大出血，1例非手術(shù)治療后好轉(zhuǎn)，1例在數(shù)字減影血管造影下高選擇性腎動(dòng)脈栓塞治療后痊愈，均無(wú)其他重大并發(fā)癥。

2 討 論

腎旋轉(zhuǎn)不良系腎先天性發(fā)育異常，臨床上分為四型:腹側(cè)旋轉(zhuǎn)(旋轉(zhuǎn)缺如)、腹中向旋轉(zhuǎn)(不完全旋轉(zhuǎn))、側(cè)向旋轉(zhuǎn)(反向旋轉(zhuǎn))、背側(cè)旋轉(zhuǎn)(過(guò)度旋轉(zhuǎn))［2］。本組腎旋轉(zhuǎn)不良以不完全旋轉(zhuǎn)為主。

2.1 診斷及治療方法 腎旋轉(zhuǎn)不良的診斷主要通過(guò)超聲及KUB、IVP、CT、磁共振尿路成像(MR urography，MRU)檢查，而多層螺旋CT 尿路造影三維重建技術(shù)可立體初步觀察病變，明確有無(wú)梗阻、梗阻部位及程度，對(duì)先天性尿路畸形的類型、位置都可做到無(wú)創(chuàng)性診斷，優(yōu)于IVU 和超聲［3］。MRU 利用尿液中的水作為天然的對(duì)比劑達(dá)到造影的目的，在診斷輸尿管狹窄導(dǎo)致上尿路積水和判斷梗阻病變部位方面具有明顯優(yōu)勢(shì)，定位診斷的準(zhǔn)確性較高，但該診斷方法依賴病變部位的積水，如積水不重時(shí)，診斷不易明確。

治療腎旋轉(zhuǎn)不良并腎結(jié)石有多種方法，包括開放手術(shù)、體外沖擊波碎石、傳統(tǒng)的經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，以及微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)。體外沖擊波碎石治療腎旋轉(zhuǎn)不良并發(fā)結(jié)石，由于存在腎孟及腎盞轉(zhuǎn)位不良的解剖異常，易致碎石殘留，而行多次ESWL 對(duì)腎功能多有影響，使之應(yīng)用受到限制。對(duì)于重度腎旋轉(zhuǎn)不良并有中重度積水患者，無(wú)論是否存在上尿路結(jié)石，多采用開放手術(shù)治療;對(duì)于輕中度腎旋轉(zhuǎn)不良并腎結(jié)石患者，因積水不重，且開放手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后積水往往難于完全消失，常采用微創(chuàng)治療方法。

2.2 MPCNL 的優(yōu)點(diǎn)、并發(fā)癥及遠(yuǎn)期療效 經(jīng)皮腎鏡特別是微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡下碎石取石術(shù)，因結(jié)石清除效率高，損傷相對(duì)較小，是目前冶療較大腎結(jié)石的首選方法之一［4］。曾國(guó)華等［5］認(rèn)為，MPCNL 手術(shù)適應(yīng)證應(yīng)為體外沖擊波碎石治療失敗或者結(jié)石大于2 cm 的腎旋轉(zhuǎn)不良并結(jié)石，或輕中度腎旋轉(zhuǎn)不良、不準(zhǔn)備開放手術(shù)及不愿接受開放手術(shù)的患者，特別是用輸尿管鏡代替腎鏡行經(jīng)皮腎微造瘺，不容易撕裂盞頸，操作容易，提高了結(jié)石取凈率。

筆者認(rèn)為，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)處理腎旋轉(zhuǎn)不良并腎結(jié)石，應(yīng)盡量采取單通道穿刺取石，對(duì)于輸尿管硬鏡難以到達(dá)的腎盞結(jié)石，不應(yīng)強(qiáng)行進(jìn)入，以免腎實(shí)質(zhì)撕裂。本組2例腎臟大出血患者，均系術(shù)中殘留結(jié)石位于穿刺鞘背側(cè)，碎石時(shí)輸尿管鏡擺動(dòng)角度過(guò)大，導(dǎo)致術(shù)中出血，經(jīng)插入相應(yīng)管徑的筋膜擴(kuò)張器填塞壓迫止血后好轉(zhuǎn)。1例術(shù)后活動(dòng)后再次出現(xiàn)腎臟大出血，在DSA 下高選擇性腎動(dòng)脈栓塞治療后痊愈。對(duì)于并發(fā)腎孟輸尿管連接部梗阻明顯者，可利用電刀切開輸尿管全層后行擴(kuò)張，不但手術(shù)出血少、損傷小，操作時(shí)間短，而且腎造瘺可立即改善梗阻性腎功能損害，為進(jìn)一步治療提供便利，可達(dá)到開放手術(shù)同等療效。

綜上所述，MPCNL 穿刺取石相對(duì)安全，對(duì)腎的損傷較小，可重復(fù)操作，能夠較好地應(yīng)對(duì)腎旋轉(zhuǎn)不良造成的結(jié)石復(fù)發(fā)［6］。但由于MPCNL 仍無(wú)法糾正腎旋轉(zhuǎn)不良的解剖位置異常，解除梗阻［7］，故同時(shí)在手術(shù)中行腎孟輸尿管交界處狹窄內(nèi)切開擴(kuò)張不失為解除病因的一種可選擇的方法，但遠(yuǎn)期療效有待于進(jìn)一步觀察［8］。

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