劉 勇，穆廣態(tài)，俞 瑋，馬 杰，馮福成，陳國川，李嘉偉

足踝部創(chuàng)面?zhèn)鹘y(tǒng)的皮瓣修復外形較為臃腫，而穿支皮瓣的出現(xiàn)極大地改善了這種情況。國外學者將穿支皮瓣與螺旋槳皮瓣技術相結合，提出了穿支血管蒂螺旋槳皮瓣技術，它最大可以旋轉180°，在肢端創(chuàng)面的修復重建中獲得了良好的效果［1］。但術前往往需要數(shù)次清創(chuàng)和長時間的換藥，且常遺留慢性骨髓炎等后遺癥。2008-01至2011-03，筆者使用封閉式負壓引流(vacuum sealing drainage，VSD)聯(lián)合穿支血管蒂螺旋槳皮瓣修復足踝部創(chuàng)面12例，取得較好療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料 12例中，男8例，女4例，年齡12～65歲，平均43歲。病因:交通事故致傷10例，慢性潰瘍伴骨髓炎2例。缺損部位:足跟外側缺損2例，內踝區(qū)缺損4例，足跟后部缺損4例，全足跟1例，跟腱區(qū)1例，均伴有肌腱、骨質或內固定外露。缺損范圍4 cm×7 cm～5 cm×12 cm。

1.2 VSD 材料 選用聚乙烯酒精水代海藻鹽泡沫敷料(武漢維斯第醫(yī)用科技有限公司)，大小15.0 cm×10.0 cm×0.5 cm，內置多孔硅膠管，長30 cm。生物半透性貼膜(施樂輝公司，英國)，大小12 cm×25 cm、15 cm ×20 cm。材料均密閉無菌包裝，VSD 治療專用吸引機(間斷或持續(xù)負壓)，Y 型連接頭。

1.3 手術方法

1.3.1 VSD 操作方法 手術徹底切除壞死組織至新鮮出血，根據(jù)創(chuàng)面缺損大小將VSD 材料修剪成與創(chuàng)面大小相一致的形狀，其邊緣和周圍正常皮膚縫合固定，泡沫材料上的2根硅膠管從遠離創(chuàng)面約5 cm 處正常皮下組織中戳孔引出。將創(chuàng)面周圍皮膚清潔干燥，用貼膜封閉整個創(chuàng)面。術后將引流管接VSD 治療專用吸引機，調整負壓至-125～-450 mm-Hg，以敷料收縮，手觸變硬并有液體引出為度。7～10 d 后拆除VSD，肉芽組織生長新鮮、色鮮紅、顆粒狀，觸之易出血。

1.3.2 皮瓣移植 脛后動脈穿支血管蒂螺旋槳皮瓣修復8例，腓動脈穿支血管蒂螺旋槳皮瓣修復4例。

1.3.2.1 脛后動脈穿支血管蒂螺旋槳皮瓣 (1)皮瓣設計。點:結合術前彩超穿支定位，以創(chuàng)面周圍3～10 cm 區(qū)域穿支穿出點為皮瓣旋轉點;線:以軸點與缺損中心的連線為軸線，注意不能偏離脛后動脈體表投影線(即脛骨內側髁后與內踝、跟腱間中點連線)太遠，從軸點通過缺損中心延長到缺損邊緣，設計的螺旋槳皮瓣大槳葉長度是軸點通過缺損中心延長到缺損邊緣的長度再加1～2 cm，皮瓣小槳葉是軸點到缺損之間的組織，皮瓣的寬度比缺損大1 cm 左右，穿支蒂處遠近側的皮瓣寬度相等;面:以深筋膜深層(操作熟練者可在深筋膜淺層)為解剖平面。(2)皮瓣切取與移位。先做皮瓣后側探查切口，由后向前在深筋膜深層分離解剖皮瓣，找出并顯露術前定位的穿支血管(如沒有發(fā)現(xiàn)穿支或穿支細小時，重新調整皮瓣位置)，切開皮瓣前緣，同樣方法解剖皮瓣，不切取大隱靜脈和隱神經(jīng)，至穿支周圍會師后，放大鏡下用顯微器械松解穿支血管周圍附屬的軟組織，僅遺留穿支血管，并解剖足夠的長度，一般＞3 cm，或解剖至穿支自脛后動脈主干發(fā)出的起始部，松止血帶，觀察皮緣滲血活躍后，皮瓣完全游離只有穿支相連，保留距離創(chuàng)面最近的穿支，以血管夾暫時夾閉其余穿支，松止血帶，觀察皮緣滲血，如滲血活躍，切斷結扎其它穿支血管。以該穿支為軸，將皮瓣旋轉，大槳葉覆蓋創(chuàng)面，小槳葉覆蓋供區(qū)創(chuàng)面，不能縫合處采用中厚皮片游離植皮。

1.3.2.2 腓動脈穿支血管蒂螺旋槳皮瓣 設計原則與脛后動脈穿支血管蒂螺旋槳皮瓣相似，只是注意軸線不能偏離腓骨小頭與外踝連線。面一般是從脛骨嵴到腓骨后緣的范圍。手術切取步驟與脛后動脈穿支血管蒂螺旋槳皮瓣相似，需要注意的是平均每條腓動脈約4 根穿支血管，主要分布在小腿中1/3 段。

1.4 結果 本組患者均行1次VSD，所有病例創(chuàng)面得到滿意的覆蓋，僅在供區(qū)遺留不明顯的瘢痕。術后12例全部成活，1例出現(xiàn)皮瓣小部分壞死(因為切取的皮瓣角即小槳附帶疤痕組織);1例出現(xiàn)表淺水泡;1例出現(xiàn)短暫的靜脈淤血;在大的螺旋槳皮瓣患者中出現(xiàn)短暫的小腿水腫，后自行消退不需要進一步的治療。大槳面積5 cm ×8 cm～6 cm ×17 cm，小槳面積2 cm×3 cm～4 cm×4 cm。同時需要做骨科手術，平均手術2 h(1～6 h)。術后住院日10～21 d，大部分患者供區(qū)創(chuàng)面都能用螺旋槳的另一小槳葉部分覆蓋，殘余部分創(chuàng)面游離植皮?；颊攉@隨訪7～26個月，皮瓣質地優(yōu)良，色澤接近正常，局部稍飽滿，外觀功能恢復良好，患者滿意。

2 討 論

2.1 足踝部損傷特點 足踝部因軟組織少、血運差等特點，其創(chuàng)面的修復一直是臨床的難題之一［2］。理想的重建方法應該使供區(qū)損傷最小，符合“缺什么補什么”的重建原則。穿支血管蒂螺旋槳皮瓣幾乎具有所有這些優(yōu)點［3］。

2.2 VSD 優(yōu)點 VSD 裝置可使與其接觸的創(chuàng)面處于全封閉負壓引流狀態(tài)，能有效防止污染和交叉感染，減輕組織水腫，促進壞死組織和細菌清除，加速創(chuàng)面肉芽組織生長［4］。本組患者經(jīng)VSD 后創(chuàng)面新鮮，面積縮小，減少了皮瓣的切取范圍，提高了皮瓣的成活率。同時由于創(chuàng)面封閉期間不需更換敷料，減少了醫(yī)護人員工作量，減輕了患者痛苦，縮短了治療周期及降低了住院費用。

2.3 皮瓣應用解剖 小腿后外側肌間隔腓骨頭下9、15、20 cm 發(fā)出的第2、3、4 穿支血管是小腿外側皮膚的主要供血皮支，其中第2 支皮動脈最粗大，管徑為1.8 mm(0.5～3.7 mm)。國外學者對小腿外側穿支數(shù)目報道有3～8 支、4～8支、3～7 支，腓動脈比較粗大穿支主要集中在小腿中1/3，外踝上13～18 cm 區(qū)域穿支群占據(jù)了腓動脈穿支總數(shù)的28%，93%的標本在這一區(qū)域中均發(fā)現(xiàn)了穿支［5］。

2.4 皮瓣應用體會 此類皮瓣的主要適應證:(1)足踝部中小面積的創(chuàng)面，缺損長度最好不要超過10 cm;(2)肢體沒有廣泛、嚴重的損傷(如疤痕化、動靜脈血管損傷等問題)，最好沒有糖尿病、長期吸煙及周圍血管疾病等;(3)皮膚沒有太多的瘢痕，包括以前的手術切口。

穿支血管變異較大，術前常規(guī)使用多普勒流速探測儀在需要的解剖區(qū)域快速確定穿支血管的位置，但這種方法存在誤差。Blondeel 等［6］提出了應用穿支皮瓣的6 條規(guī)則，筆者在此基礎上結合臨床應用，總結如下:(1)術前牢記供區(qū)皮膚穿支血管的分布規(guī)律，并結合相應的儀器初步確定穿支血管的位置和粗細;(2)術中先做皮瓣一側的有限探查切口(深筋膜深面切取更快，筋膜下穿支血管定位和解剖游離更清晰，操作熟悉經(jīng)驗豐富者可在深筋膜以淺的平面)，尋找主要的穿支血管，根據(jù)穿支血管調整皮瓣;(3)在發(fā)現(xiàn)更大的穿支血管前，盡量保留每一個出現(xiàn)的穿支血管;(4)根據(jù)穿支血管的搏動情況和口徑，選用條件最好的一支血管，搏動情況較口徑更能說明穿支血管的質量;(5)選用最容易解剖的穿支血管，且避免損傷神經(jīng);(6)僅在皮瓣完全游離后以血管夾阻斷所選定穿支血管以外的其他穿支血管，證實皮瓣血供可靠后才切斷不需要的穿支血管;(7)解剖游離血管要應用顯微鏡小心精確地松解穿支血管四周附屬的筋膜組織，但注意切斷穿支血管行程中發(fā)出的肌肉分支時離血管10 mm 左右，以免損傷穿支血管。

與游離皮瓣及其他帶蒂皮瓣比較，穿支血管蒂螺旋槳皮瓣的優(yōu)點有:(1)切取只在同一個部位進行，血管是在直視下解剖，給術者選擇最佳皮瓣血管蒂的機會;(2)穿支血管蒂螺旋槳皮瓣切取相對簡單且不吻合血管，手術時間縮短;(3)因為穿支蒂螺旋槳皮瓣屬于帶蒂皮瓣，它的組織結構與受區(qū)非常相似;(4)此類皮瓣看起來像是一偏心的螺旋槳，大槳修復遠側的足踝創(chuàng)面，小槳部分覆蓋供區(qū)及蒂部，外形平整，無貓耳畸形。

糖尿病、長期吸煙史是皮瓣手術最重要的危險因素之一［7］。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，此類皮瓣旋轉180°后供血無問題，但靜脈回流多不順暢，考慮與皮瓣旋轉蒂扭轉影響靜脈回流有關，Wong 等［8］通過計算機有限元模擬分析，發(fā)現(xiàn)直徑1 mm的穿支血管旋轉180°后，需有30 mm 的血管蒂，且周圍血壓要維持穩(wěn)定，才能將扭曲順利的分散，而不致影響血管的通暢性。筆者選擇伴行2 根靜脈的穿動脈，蒂部可以帶部分皮下筋膜以增加回流。部分患者觀察到一過性的小腿水腫，考慮皮瓣較大，應注意術中切取皮瓣時大的淺靜脈盡量保留原位。

總之，VSD 能減少創(chuàng)面感染機會，為皮瓣修復提供良好組織床;穿支血管蒂螺旋槳皮瓣具有血供可靠，手術操作相對容易，不犧牲主干血管，修復缺損范圍較大，成功率高等優(yōu)點。當創(chuàng)面特征適合應用穿支蒂螺旋槳皮瓣覆蓋時，這種技術應該被考慮作為外科修復重建的適宜方法之一。

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［4］李文平，吳多慶，黃友華，等.封閉式負壓引流技術聯(lián)合腓動脈穿支皮瓣修復足踝部皮膚軟組織缺損［J］.中國修復重建外科雜志，2012，26(4):510-512.

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［6］Blondeel P N，Morris S F，Hallock G G，et al.Perforator flaps:Anatomy，Technique，and Clinical applications［M］.St Louis:Quality Medical Publishing Inc.2006:4-67，116-126.

［7］Pignatti M，Pasqualini M，Governa M，et al.Propeller flaps for leg reconstruction［J］.J Plast Reconstr Aesthet Surg，2008，61:777–783.

［8］張世民，王 欣，陶友倫，等.小腿遠端蒂穿支皮瓣修復足踝創(chuàng)面的蒂部改進［J］.中華顯微外科雜志，2012，35(1):23-26.