吳小娥 ，徐銘寶，莫 晨，黃燕萍，劉名，趙 晶，陳 晶

急性結(jié)腸假性梗阻(acute colonic pseudo-obstruction，ACPO)是臨床上一組表現(xiàn)為右半結(jié)腸急性巨大擴(kuò)張，類似機(jī)械性腸梗阻，但找不到明確梗阻部位的存在，伴隨腸道排空障礙十分明顯的獨(dú)特類型的功能性結(jié)腸梗阻。首先提及本病的是Ogilvie，1948年在對(duì)2例晚期腹腔腫瘤患者觀察中發(fā)現(xiàn)患者盲腸及右半結(jié)腸巨大擴(kuò)張，他認(rèn)為這與腫瘤浸潤(rùn)腹腔神經(jīng)節(jié)導(dǎo)致交感神經(jīng)功能受抑制失去對(duì)腸管運(yùn)動(dòng)的調(diào)控有關(guān)，故本病又稱做“Ogilvie 綜合征”［1，2］。筆者就10例人工髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)ACPO 的臨床病例進(jìn)行回顧性分析。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2010-03至2012-11 在武警部隊(duì)創(chuàng)傷骨科中心住院的428例人工全關(guān)節(jié)置換術(shù)的病例，術(shù)后并發(fā)ACPO 10例，其中男7例，女3例;年齡60～78歲，平均69歲;初次人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)5例，翻修術(shù)1例，初次人工全膝關(guān)節(jié)置換3例，翻修術(shù)1例;術(shù)前全部患者的美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)麻醉前分級(jí)(ASA)均為Ⅰ～Ⅲ級(jí)，其中Ⅰ級(jí)6 人，Ⅱ級(jí)3 人，Ⅲ級(jí)1 人;10例均為硬膜外或腰椎管麻醉;手術(shù)時(shí)間60～150 min，平均105 min;術(shù)后使用患者自控式靜脈鎮(zhèn)痛泵，輔以非甾體消炎鎮(zhèn)痛類口服藥物鎮(zhèn)痛;術(shù)后12 h 常規(guī)使用利伐沙班預(yù)防下肢深靜脈血栓，10 mg，口服，1/d。

1.2 診斷 診斷依據(jù)為臨床癥狀及腹部X 線影像證據(jù)。本組發(fā)生并診斷ACPO 的時(shí)間為術(shù)后1～3 d，平均為2 d，10例均出現(xiàn)腹脹，9例有腹痛，6例有惡心，嘔吐少見，本組僅有1例出現(xiàn)，10例存在停止排便，但都有排氣。腹部X 線片表現(xiàn)為右半結(jié)腸擴(kuò)張充氣，直徑大于5 cm(圖1)。排除既往胃腸疾病史、腹部手術(shù)史、術(shù)前嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂及術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)明顯并發(fā)癥的病例。

1.3 治療 所有病例均采取非手術(shù)治療，首先糾正可能存在的水電解質(zhì)紊亂，停用所有影響結(jié)腸運(yùn)動(dòng)功能的藥物，3例給予二甲硅油片，50 mg，口服，3/ d;6例給予新斯的明，1 mg，肌內(nèi)注射;1例腹部X 線平片結(jié)腸擴(kuò)張超過14 cm 患者，伴發(fā)胸悶及心慌，應(yīng)用促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)類藥物癥狀無明顯緩解，行結(jié)腸鏡輔助下腸道減壓排氣。

1.4 結(jié)果

1.4.1 發(fā)生率 10例診斷為ACPO，發(fā)生率為2.3%。男7例，女3例，男女之比約為2∶1。

1.4.2 療效 3例給予二甲硅油片后腹脹癥狀于1～3 h 內(nèi)緩解;6例肌注新斯的明均于30 min 內(nèi)排氣、排便且腹脹、腹痛癥狀消失;1例行結(jié)腸鏡輔助下腸道減壓排氣，5 min 內(nèi)腹脹、腹痛、惡心伴胸悶心慌癥狀緩解，無復(fù)發(fā)。

2 討 論

ACPO 可見于臨床各科室。外科各專業(yè)的創(chuàng)傷或手術(shù)，內(nèi)科各系統(tǒng)的疾病，均可成為急性結(jié)腸假性梗阻的誘因。該病X 線片示結(jié)腸大部擴(kuò)張，積氣，結(jié)腸的輪廓清楚，通常結(jié)腸直徑＞5 cm，結(jié)合臨床表現(xiàn)，排除器質(zhì)性腸道疾患，即可診斷ACPO。ACPO 首選采用非手術(shù)治療，對(duì)于單純急性結(jié)腸假性梗阻，鼻胃管減壓很難起到效果。腸道細(xì)菌過度生長(zhǎng)產(chǎn)氣可能是部分患者腹脹發(fā)生的病因，可考慮應(yīng)用腸道細(xì)菌敏感的抗生素，包括甲硝唑等抗厭氧菌藥物。早在1992年，Hutchinson 和Griffiths 率先發(fā)表使用胍乙啶和新斯的明治療急性結(jié)腸假性梗阻，11例中，8例有效［3］。筆者的經(jīng)驗(yàn)是首次給予新斯的明1 mg，肌內(nèi)注射，由于新斯的明的半衰期為3 h，3 h 后給予首次治療無反應(yīng)的患者再次注射新斯的明，通常在兩次注射周期后均能有效腸道減壓。新斯的明最常見的不良反應(yīng)為輕微至嚴(yán)重腹痛，其他包括唾液和呼吸道分泌過多、加重支氣管痙攣、嘔吐和心動(dòng)過緩。如果患者本身就存在心動(dòng)過緩、或應(yīng)用β 受體阻滯藥，注射時(shí)要特別注意。一旦發(fā)生不良反應(yīng)，可用阿托品拮抗。

結(jié)腸鏡減壓是治療急性結(jié)腸假性梗阻另一手段，有效率可達(dá)77%～100%。內(nèi)鏡進(jìn)入腸道可通過吸引排氣降低結(jié)腸內(nèi)壓力，暢通排出道走行、刺激結(jié)腸壁蠕動(dòng)，對(duì)本病起直接治療作用，在操作中強(qiáng)調(diào)吸引進(jìn)境，盡量不注氣或少注氣，即使內(nèi)鏡僅達(dá)脾區(qū)，也可起明顯減壓作用。在發(fā)生腸缺血、腸穿孔或穿孔先兆時(shí)，應(yīng)及早手術(shù)治療。手術(shù)方式包括結(jié)腸造瘺、結(jié)腸切除。所有ACPO 患者治療后均常規(guī)給予促胃腸動(dòng)力藥物減少?gòu)?fù)發(fā)，如枸櫞酸莫沙必利片。莫沙比利可通過作用胃腸道神經(jīng)叢5-羥色胺4(5-HT4)受體，增加乙酰膽堿釋放來增強(qiáng)胃腸動(dòng)力和胃排空［4］。

部分學(xué)者認(rèn)為，ACPO 的病死率高達(dá)13%～30%［5-8］，本組未發(fā)現(xiàn)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)ACPO 導(dǎo)致死亡的病例。筆者考慮如此高的死亡率，可能和參與研究病例的其他合并癥有關(guān)，而并非由ACPO 本身引起。另有學(xué)者報(bào)道50%的ACPO 死亡病例與腸穿孔有關(guān)［9，10］，如果結(jié)腸擴(kuò)張＞12 cm，或者通過藥物治療癥狀無明顯緩解，且持續(xù)加重的病例，腸穿孔的發(fā)生概率明顯增高，筆者建議實(shí)施結(jié)腸鏡減壓并做好外科處理的準(zhǔn)備。有報(bào)道術(shù)后患者自控式靜脈鎮(zhèn)痛泵與ACPO 的發(fā)生有關(guān)，認(rèn)為患者自控式靜脈鎮(zhèn)痛泵中的某些麻醉類藥物可抑制腸道蠕動(dòng)［5］。另有文獻(xiàn)報(bào)道人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)ACPO 的病例與患者術(shù)后INR值＞2.0 及術(shù)后應(yīng)用抗凝藥物預(yù)防血栓有關(guān)［10］，筆者認(rèn)為術(shù)后良好的疼痛控制、規(guī)范的飲食過度、早期的床邊康復(fù)指導(dǎo)并鼓勵(lì)早期下床活動(dòng)對(duì)于避免ACPO 的發(fā)生更為重要。

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