胡東亮 王行環(huán) 胡萬(wàn)里 張衛(wèi)兵 倪棟

1武漢大學(xué)中南醫(yī)院泌尿外科430071武漢

近年來(lái)，腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)幾乎涵蓋了所有泌尿外科手術(shù)。在手術(shù)途徑上有經(jīng)腹膜、腹膜后、腹膜外等多種方式。但不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)師有不同的習(xí)慣[1，2]。手術(shù)途徑和切口的選擇往往決定了術(shù)后的美觀效果，一個(gè)比較理想的微創(chuàng)手術(shù)應(yīng)該盡可能具備以下幾點(diǎn)：少而小的切口，符合人體工程力學(xué)的操作習(xí)慣，術(shù)后瘢痕隱蔽美觀，對(duì)其他臟器或再次手術(shù)影響小等因素。我們對(duì)后腹腔鏡下腎臟手術(shù)穿刺位點(diǎn)進(jìn)行了簡(jiǎn)單的改良，針對(duì)不同疾病特點(diǎn)設(shè)計(jì)了個(gè)性化的改良方式，取得了良好的效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2012年3月～12月共計(jì)84例腎臟疾病患者，采用改良Trocar位點(diǎn)行后腹腔鏡手術(shù)，其中男41例，女43例，平均年齡（45.6±11.8）歲。右側(cè)46例，左側(cè)38例。2011年7月～2012年6月75例傳統(tǒng)后腹腔鏡切口患者作為對(duì)照組，術(shù)前依據(jù)不同疾病行CT掃描，部分患者行磁共振成像或放射性核素掃描等。術(shù)前診斷包括腎臟良惡性腫瘤、巨大腎結(jié)石、巨大積水無(wú)功能腎、乳糜尿，腎囊腫等常見(jiàn)疾病。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 制備后腹腔空間 患者于全麻后取健側(cè)臥位，抬高腰橋，在腋后線12肋緣下切開(kāi)皮膚，手指擴(kuò)張建立后腹膜腔，置入第1個(gè)Trocar；在腋中線髂嵴上放置第2個(gè)Trocar用于放置腹腔鏡。

1.2.2 改良切口 以上2個(gè)Trocar同傳統(tǒng)腹腔鏡3孔放置法[3]，在第3個(gè)Trocar的放置上我們稍作改良與探索，針對(duì)不同疾病和手術(shù)特點(diǎn)設(shè)計(jì)了3種切口方法，分別命名為 M1～M3，具體如下。M1：第3個(gè)切口位于第2個(gè)切口的腹側(cè)約3～5cm，兩個(gè)切口保持在一條橫行直線上，目的是術(shù)后取出標(biāo)本時(shí)直接延長(zhǎng)并貫通第2、3切口，傷口愈合后瘢痕平行于腰帶容易被遮掩，更加隱蔽美觀。M2：對(duì)于某些腎臟手術(shù)如果位置較深、暴露欠佳、操作費(fèi)力耗時(shí)，我們?cè)贛1的基礎(chǔ)上增加1個(gè)切口以供助手幫忙，該切口依實(shí)際手術(shù)視野而定，一般位于腋前線肋緣下。術(shù)后標(biāo)本取出時(shí)，如果直徑小于5cm，為減少額外創(chuàng)傷，盡量按M1式中的方法取出標(biāo)本，以增加美觀性。M3：對(duì)于標(biāo)本巨大的手術(shù)而言，如果按M1或M2的方法取出標(biāo)本，勢(shì)必要過(guò)度延長(zhǎng)切口，有損傷腹膜的可能性。為此，第3個(gè)Trocar置于腋前線肋緣下（同傳統(tǒng)腹腔鏡位點(diǎn)），在其正下方腋前線上置入第4個(gè)Trocar，二者之間距離要依標(biāo)本大小而定，這樣既有利于助手通過(guò)第4個(gè)Trocar幫忙，又可以通過(guò)術(shù)后延長(zhǎng)貫通第3、4穿刺點(diǎn)取出標(biāo)本。

1.2.3 手術(shù)步驟和標(biāo)本取出 具體步驟和操作與傳統(tǒng)后腹腔鏡手術(shù)一樣，不再贅述。標(biāo)本取出時(shí)為了術(shù)后的美觀，我們盡量選擇直線切開(kāi)，連接并貫通固有的切口，不同的改良方式具體切開(kāi)方向略有區(qū)別，如上所述。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

觀察指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中估計(jì)出血量、術(shù)后恢復(fù)飲食時(shí)間及住院時(shí)間，切口美觀評(píng)分（0～10分）等。手術(shù)時(shí)間定義為從皮膚切開(kāi)到切口關(guān)閉的時(shí)間。數(shù)據(jù)用±s表示，選用t檢驗(yàn)，統(tǒng)計(jì)軟件為SPSS 15.0。

2 結(jié)果

本組84例手術(shù)患者中54例為腎癌，4例為腎臟錯(cuò)構(gòu)瘤，6例為無(wú)功能積水腎，17例為腎囊腫，2例為鑄型腎結(jié)石，1例為乳糜尿患者。針對(duì)不同疾病采取不同的改良術(shù)式：其中乳糜尿、鑄型腎結(jié)石、無(wú)功能積水腎、腎囊腫患者全部通過(guò)M1法完成，僅有6例巨大的腎癌患者通過(guò)M3法完成手術(shù)，其余52例腎臟良惡性腫瘤中，19例通過(guò)M2法完成，33例仍然通過(guò)M1法完成。

所有手術(shù)患者中，僅1例鑄型腎結(jié)石患者行后腹腔鏡腎盂切開(kāi)取石時(shí)不慎損傷下腔靜脈，出血明顯，后改為開(kāi)放手術(shù)，其余83例均按改良術(shù)式順利完成手術(shù)。平均手術(shù)時(shí)間（72±18）min，術(shù)中預(yù)估出血量（29±11）ml，無(wú)重大并發(fā)癥和死亡。術(shù)后1例切口感染，術(shù)后平均進(jìn)食時(shí)間為1.8d，引流管拔除時(shí)間為1～4d，平均2.1d；住院時(shí)間6～13d，平均7.3d。對(duì)比各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)，其中M1和M2方式的術(shù)后美觀評(píng)分高于傳統(tǒng)腹腔鏡組，分別為M1（8.9±2.2）:（7.3±2.8）分，P＜0.05；M2（8.7±2.5）:（7.3±2.8）分，P＜0.05；改良切口組的雙氯芬酸鈉使用量小于傳統(tǒng)組（50:100mg，P＜0.05），其余指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

與開(kāi)放手術(shù)相對(duì)恒定的切口不同，腹腔鏡手術(shù)的切口和創(chuàng)傷很大程度上取決于Trocar的穿刺位置和新設(shè)備的應(yīng)用情況，不同的設(shè)備需要不同的穿刺位置或輔助切口[4]，因而產(chǎn)生了不同的創(chuàng)傷和美容效果。近年來(lái)涌現(xiàn)的一大批新技術(shù)如LESS、NOTES、手助式或機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)等被大量報(bào)道[5～8]，但其實(shí)質(zhì)同樣是追求更加微創(chuàng)的美容切口，因?yàn)榫唧w手術(shù)過(guò)程與傳統(tǒng)腹腔鏡是相似或相同的，所不同的是切口大小、位置、數(shù)量及標(biāo)本取出方式。

經(jīng)典的后腹腔鏡手術(shù)三個(gè)Trocar分別位于12肋骨下腋后線上、髂棘上和腋前線上對(duì)應(yīng)第一個(gè)Trocar的位點(diǎn)。術(shù)后標(biāo)本往往通過(guò)延長(zhǎng)其中一個(gè)Trocar的位點(diǎn)取出，而具體延長(zhǎng)哪個(gè)切口并向哪個(gè)方向延長(zhǎng)，不同術(shù)者有不同的習(xí)慣，沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和細(xì)致的研究。隨著手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累以及對(duì)患者美觀意向的隨訪，我們對(duì)經(jīng)典的后腹腔鏡Trocar位點(diǎn)進(jìn)行了簡(jiǎn)單改良，改良后醫(yī)師操作仍然方便，患者對(duì)切口的隱蔽性和美觀度更加滿(mǎn)意。84例手術(shù)患者中，除了1例轉(zhuǎn)為開(kāi)放手術(shù)外，其余手術(shù)均順利完成，術(shù)后患者對(duì)切口的滿(mǎn)意度要高于傳統(tǒng)的后腹腔鏡切口，這可能與橫行瘢痕被腰帶遮蔽或平行于腰帶，外觀隱蔽有關(guān)。

我們總結(jié)了這些改良穿刺位點(diǎn)的特征如下：①如果切除標(biāo)本小于5cm，則可以通過(guò)M1方法完成，如積水腎、萎縮腎、腎囊腫、腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)等，需要說(shuō)明的是我們提及的腹側(cè)3～5cm只是根據(jù)筆者實(shí)踐和患者的胖瘦預(yù)估而得，如果距離太小就趨向于單孔腹腔鏡的效應(yīng)，造成器械打架，操作不便；距離太大就會(huì)損傷腹膜，增加切口的創(chuàng)傷。②對(duì)于某些腎臟腫瘤，體積并不太大，但位置欠佳，暴露困難，則可以通過(guò)M2方法完成手術(shù)，如位于腹側(cè)或腎上極的腎部分切除術(shù)及肥胖患者，這時(shí)M2的一個(gè)Trocar可以輔助幫忙，從而降低術(shù)者手術(shù)難度，減少手術(shù)時(shí)間。在標(biāo)本取出上仍然同M1，盡力保證標(biāo)本切口的平行和隱蔽。③M3特別適合某些巨大腎腫瘤，這時(shí)如果按M1或M2的方式取出巨大標(biāo)本，有可能因?yàn)檫^(guò)度延長(zhǎng)切口而損傷腹膜。對(duì)患者而言，我們認(rèn)為該改良方式的主要優(yōu)勢(shì)體現(xiàn)在：①M(fèi)1、M2術(shù)后主要切口是橫行的，標(biāo)本取出時(shí)盡量牽拉肌肉，而不是切斷，所以損傷更小。②橫行的皮膚瘢痕愈合后平行于皮膚條紋和腰帶，因而很容易被腰帶遮蔽，隱蔽性及美觀效果很好。③僅有極少部分患者由于標(biāo)本過(guò)大需按M3方式手術(shù)。在實(shí)踐中，與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)腰部斜形切口相比，我們發(fā)現(xiàn)大部分患者多傾向于腹腔鏡方式。

與目前頗為流行的技術(shù)，如LESS、NOTES、手助式或機(jī)器人輔助腹腔鏡等手術(shù)相比，我們認(rèn)為改良腹膜后穿刺位點(diǎn)的手術(shù)是安全有效的。相比上述新技術(shù)，具備以下特點(diǎn)：①與LESS和NOTES不同，我們改良術(shù)式的3個(gè)Trocar仍具有獨(dú)立的位點(diǎn)，因而符合人體工程力學(xué)習(xí)慣，也不存在器械和鏡子“打架或擁擠”問(wèn)題，可以大大降低醫(yī)師手術(shù)難度，縮短手術(shù)時(shí)間，減少對(duì)患者的創(chuàng)傷。②目前的LESS需要一個(gè)單孔PORT，其直徑并不小，為5～6 cm，而且多數(shù)情況下需要輔助切口。實(shí)際上，LESS術(shù)后切口大小及美觀也沒(méi)有絕對(duì)的優(yōu)勢(shì)[9]；相反，由于LESS的操作不便反而延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間，加大損傷。③對(duì)于多數(shù)經(jīng)臍NOTES而言，一般都會(huì)影響腹腔臟器，既增加了內(nèi)臟損傷的概率，又可能因術(shù)后瘢痕粘連對(duì)患者以后二次腹腔手術(shù)造成影響。本改良切口在治療效果和美觀上得到了患者的認(rèn)可，我們認(rèn)為患者的個(gè)性化切口選擇和術(shù)后美觀同樣重要。本文嘗試了改良穿刺位點(diǎn)在常規(guī)腹腔鏡技術(shù)上的應(yīng)用，證明了其可行性和美觀性，可作為醫(yī)師的備選或參考。

[1]Zhang X，F(xiàn)u B，Lang B，et al.Technique of anatomical retroperitoneoscopic adrenalectomy with report of 800cases.J Urol，2007，177（4）：1254-1257.

[2]Ou CH，Yang WH.Hand assisted retroperitoneoscopic nephroureterectomy with the patient spread-eagled：an approach through acompletely supine position.J Urol，2008，180（5）：1918-1922.

[3]Zhang X，Ye ZQ，Chen Z，et al.Comparison of open surgery versus retroperitoneoscopic approach to chyluria.J Urol，2003，169（3）：991-993.

[4]Wolf JS Jr.Selection of patients for hand-assisted laparoscopic surgery.J Endourol，2004，18（4）：327-332.

[5]Gill IS，Canes D，Aron M，et al.Single port transumbilical（E-NOTES）donor nephrectomy.J Urol，2008，182（2）：637-641.

[6]Gettman MT，Box G，Averch T，et al.Consensus statement on natural orifice transluminal endoscopic surgery and single incision laparoscopic surgery：heralding a new era in urology？Eur Urol，2008，53（6）：1117-1120.

[7]Capolicchio JP，Saemi A，Trotter S，et al.Retroperitoneoscopic nephrectomy with a modified hand-assisted approach.Urology，2011，77（3）：607-611.

[8]Stein RJ，White WM，Goel RK，et al.Robotic laparoendoscopic single-site surgery using GelPort as the access platform.Eur Urol，2010，57（1）：132-136.

[9]Canes D，Desai MM，Aron M，et al.Transumbilical single-port surgery：evolution and current status.Eur Urol，2008，54（5）：1020-1029.