張彥橋 楊文增 郭景陽

1河北大學(xué)附屬醫(yī)院泌尿外科071000保定

上尿路結(jié)石是泌尿外科的常見疾病，輸尿管結(jié)石對(duì)機(jī)體造成的危害較腎結(jié)石更加明顯。輸尿管結(jié)石造成梗阻可導(dǎo)致急性腎絞痛，雙側(cè)輸尿管結(jié)石可導(dǎo)致急性腎功能不全。因此，輸尿管結(jié)石常常需要急診處理，目前輸尿管結(jié)石的治療方法主要傾向于微創(chuàng)治療，如ESWL以及輸尿管鏡治療，因ESWL存在的許多不足，輸尿管結(jié)石ESWL碎石方法仍存在爭(zhēng)議[1，2]。一些作者認(rèn)為梗阻性輸尿管結(jié)石不適合 ESWL治療[3]。

輸尿管鏡手術(shù)是中下段輸尿管結(jié)石的較好方法[4]，同時(shí)，也可以用于治療上端輸尿管及腎結(jié)石，近年來較為流行的是治療上1／3段輸尿管結(jié)石[5]，具有微創(chuàng)，出血少以及住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)[6]。因急診手術(shù)非同于擇期手術(shù)，術(shù)前準(zhǔn)備不充分，更加體現(xiàn)出微創(chuàng)的優(yōu)勢(shì)，筆者收集分析2009年3月～2013年4月因輸尿管結(jié)石導(dǎo)致急性腎絞痛患者資料，旨在觀察急診下行經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石術(shù)是否安全、有效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組共60例患者，男33例，女27例，年齡35～63歲，平均49歲。合并糖尿病患者7例，高血壓患者12例，所有患者均為急性腎絞痛發(fā)作，表現(xiàn)為腰部疼痛向會(huì)陰部放射，伴惡性、嘔吐、大汗。腎輸尿管CT成像示：結(jié)石位于右側(cè)18例，左側(cè)35例，雙側(cè)輸尿管結(jié)石7例。位于輸尿管上段24例，輸尿管中段15例，輸尿管下段結(jié)石21例，結(jié)石直徑1.2～2.8cm，平均2cm。所有患者術(shù)前均急查尿常規(guī)、血常規(guī)、腎功能、電解質(zhì)、血糖等常規(guī)與生化檢查及泌尿系超聲、尿路平片等影像學(xué)檢查。尿常規(guī)顯示合并泌尿系感染時(shí)給予尿培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)在硬膜外麻醉下實(shí)施，患者截石位，常規(guī)消毒，男性患者用稀釋碘伏消毒尿道后置入潤(rùn)滑止痛膠，靜脈注射妥拉塞米20mg，頭高腳低位，直視下經(jīng)尿道置入輸尿管鏡，尋輸尿管上行直至結(jié)石部位，術(shù)中根據(jù)結(jié)石位置以及結(jié)石大小選擇氣壓彈道碎石抑或采用鈥激光碎石系統(tǒng)進(jìn)行碎石，如術(shù)中發(fā)現(xiàn)結(jié)石較大或結(jié)石周圍炎性肉芽組織增生明顯而導(dǎo)致輸尿管管腔梗阻，則采用鈥激光碎石系統(tǒng)先在結(jié)石邊緣碎石，待恢復(fù)輸尿管腔通暢后將結(jié)石粉末化，并且將肉芽組織一并處理，該類患者中2例碎石過程中結(jié)石進(jìn)入腎盂而聯(lián)合輸尿管軟鏡將其取出再碎石，將結(jié)石擊碎后鏡體越過結(jié)石加大沖洗量將結(jié)石碎屑沖出，較大結(jié)石碎屑可用取石鉗或套石籃取出，術(shù)畢放置輸尿管支架管（雙J管），術(shù)后第2天復(fù)查尿路平片，如結(jié)石陰性則復(fù)查腎輸尿管CT成像。觀察患者如無疼痛、發(fā)熱等不適，可于術(shù)后3天出院。1周后于門診拔出雙J管，如術(shù)前肌酐水平高于正常者，術(shù)后放置雙J管時(shí)間適當(dāng)延長(zhǎng)。

2 結(jié)果

本組60例患者包括7例雙側(cè)輸尿管結(jié)石患者，均一期手術(shù)成功，手術(shù)時(shí)間25～62min，平均43 min，其中2例輸尿管上段結(jié)石在碎石過程中移位至腎盂而聯(lián)合輸尿管軟鏡治療，余患者均采用半硬性輸尿管鏡手術(shù)成功；采用氣壓彈道碎石患者43例，采用鈥激光碎石患者17例，結(jié)石清除率約96.7%，住院時(shí)間平均為3天，患者腎絞痛等癥狀改善明顯，術(shù)后7天門診拔出輸尿管支架管，4例術(shù)前肌酐水平高于正常者于術(shù)后2～3周拔出輸尿管支架管，隨訪6個(gè)月無遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

腎絞痛是泌尿外科常見的急癥，引起腎絞痛的原因中相當(dāng)一部分為輸尿管結(jié)石患者。輸尿管結(jié)石造成急性尿路梗阻的原因一是較大結(jié)石對(duì)輸尿管管腔的直接堵塞或因結(jié)石刺激周圍輸尿管組織水腫、炎性肉芽組織形成，對(duì)人體的危害主要是疼痛、泌尿系感染、血尿，如雙側(cè)輸尿管結(jié)石可導(dǎo)致急性腎功能衰竭。

輸尿管結(jié)石造成的急性腎絞痛往往需要急診處理，以改善患者癥狀，防止并發(fā)癥的發(fā)生。目前，急診處理的主要方法主要根據(jù)結(jié)石的大小選擇，如結(jié)石直徑小于6mm則可口服或注射解痙藥物及排石藥物，結(jié)石直徑大于10mm則需要微創(chuàng)手段進(jìn)行處理，如體外沖擊波碎石或手術(shù)治療。

體外沖擊波碎石技術(shù)因非有創(chuàng)操作，對(duì)患者影響較小，因此，適合于急診下實(shí)施，但是因?yàn)镋SWL對(duì)于較大結(jié)石碎石效果差，術(shù)后容易形成石街導(dǎo)致輸尿管堵塞，可導(dǎo)致輸尿管損傷、形成局部狹窄等因素，結(jié)石刺激導(dǎo)致周圍炎性肉芽組織增生也是其失敗的關(guān)鍵因素[7]，因此，對(duì)于體積相對(duì)較大的輸尿管結(jié)石ESWL有非常不利的影響。

急診手術(shù)由于術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備不如擇期手術(shù)充分，手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥高，患者對(duì)手術(shù)耐受程度差。經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石術(shù)更安全、出血少、住院時(shí)間短[8]，對(duì)人體影響小，本組7例糖尿病患者，12例高血壓患者術(shù)后均未出現(xiàn)明顯不適，證實(shí)該手術(shù)方法對(duì)合并基礎(chǔ)疾病患者同樣安全。輸尿管鏡碎石的主要優(yōu)點(diǎn)是直接改善癥狀以及將結(jié)石粉碎取出，因輸尿管痙攣梗阻導(dǎo)致疼痛加重，嚴(yán)重時(shí)可引起急性腎衰，因此，立即解除梗阻有利于保護(hù)患者腎臟。

輸尿管鏡碎石術(shù)同時(shí)也存在著相應(yīng)的手術(shù)并發(fā)癥，從腰背部疼痛、一過性血尿直至輸尿管撕裂、輸尿管穿孔以及膿毒血癥[9]，但嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率極低，主要是在治療上段輸尿管結(jié)石時(shí)發(fā)生[10]。Nikoobakht等[11]在研究中發(fā)現(xiàn)，2 735例輸尿管結(jié)石患者中其并發(fā)癥發(fā)生率，包括發(fā)熱和膿毒癥（1.13%），一過性血尿（2.04%）等，大多數(shù)并發(fā)癥通過保守治療即可痊愈。

在碎石過程中由于沖洗液的作用有可能結(jié)石移位至腎內(nèi)導(dǎo)致手術(shù)失敗[12]。許多方法如抬高患者上半身、減少?zèng)_洗壓力、術(shù)中應(yīng)用呋塞米以及采用低能量的激光輸出等方法都可以避免結(jié)石碎屑的移位[13]。因?yàn)殁€激光不但有碎石作用同時(shí)兼有軟組織切割作用[14]，因此患者如果合并輸尿管息肉可在術(shù)中一并處理。如術(shù)中發(fā)現(xiàn)輸尿管遠(yuǎn)端呈N型而鏡體無法通過時(shí)可加大沖洗量或?qū)⒒颊哐可咸?，而此時(shí)碎石后應(yīng)放置F6輸尿管支架管以防止術(shù)后因腎盂內(nèi)壓力過高而導(dǎo)致的腰痛、發(fā)熱等并發(fā)癥[15]。

雙側(cè)輸尿管結(jié)石同期進(jìn)行可降低費(fèi)用，減少麻醉相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。Gunlusoy等[16]認(rèn)為雙側(cè)同期手術(shù)具有安全、高效、損傷小以及住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)而適合急診下實(shí)施，而Hollenbeck等[17]則認(rèn)為雙側(cè)同期手術(shù)導(dǎo)致了術(shù)后并發(fā)癥的增加，該組患者中雙側(cè)同期手術(shù)患者術(shù)后無明顯手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生，證實(shí)是安全、可行的。

Gunlusoy等[16]認(rèn)為結(jié)石的位置是影響手術(shù)清石率的主要因素，上段輸尿管結(jié)石清石率為72.7%，中段80.9%，下段為95.4%。

輸尿管鏡碎石術(shù)采用的碎石器械有氣壓彈道碎石機(jī)鈥激光碎石系統(tǒng)，最常用的是氣壓彈道碎石系統(tǒng)，因?yàn)閮r(jià)格低，操作簡(jiǎn)單，碎石率高。鈥激光對(duì)于輸尿管結(jié)石尤其是上段結(jié)石非常適合，但是其價(jià)格高，在許多泌尿外科中心不能夠開展。EAU數(shù)據(jù)顯示氣壓彈道碎石是治療直徑小于15mm結(jié)石的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，但是在結(jié)石大于15mm時(shí)鈥激光碎石系統(tǒng)是更佳的選擇，因?yàn)殁€激光可以減少手術(shù)過程中對(duì)組織的損傷[18]。因氣壓彈道在碎石過程中產(chǎn)生的結(jié)石碎塊較激光大，在自發(fā)排石中有可能損傷輸尿管[19]。因此部分學(xué)者采用氣壓彈道聯(lián)合取石鉗等器械以降低再次治療的概率[20]。

雖然EAU和AUA指南中指出輸尿管鏡手術(shù)后雙J的放置是可選擇的，但術(shù)后放置雙J可以減輕術(shù)后腰背部疼痛、腎積水以及輸尿管血腫的發(fā)生，也可以防止因結(jié)石碎屑排出過程中所致的輸尿管梗阻。如患者術(shù)前血肌酐水平較高或雙側(cè)輸尿管結(jié)石，雙J管的放置尤其必要。因肌酐水平高的患者輸尿管血腫的發(fā)生率高、恢復(fù)慢，因此肌酐水平高的患者術(shù)后雙J管的放置需要較長(zhǎng)時(shí)間。我們一般將雙J管放置直至血肌酐水平恢復(fù)正常。

碎石過程中輸尿管鏡與結(jié)石碎屑嵌頓導(dǎo)致輸尿管鏡拔出困難，此時(shí)用力拔出可導(dǎo)致輸尿管撕裂，解決的方法有：①增加灌注壓使輸尿管腔增大，而使輸尿管平滑肌與輸尿管鏡分離；②男性可經(jīng)直腸，女性可經(jīng)陰道置入手指以牽拉膀胱輸尿管連接部并上推輸尿管下段對(duì)抗輸尿管鏡外撤的牽拉；③輸尿管撕裂傷后，近端吻合遠(yuǎn)端移植以及雙J管置入能夠在多數(shù)情況下使患者康復(fù)。

總之，對(duì)于因輸尿管結(jié)石造成的急性腎絞痛患者，急診經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石術(shù)能夠迅速緩解癥狀、保護(hù)腎功能，對(duì)患者影響小，手術(shù)耐受性好，并發(fā)癥少，是一種安全、快速、有效的治療方法。

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