鐘文 趙志健 曾國(guó)華

1廣州醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科510230廣州

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）廣泛應(yīng)用于上尿路結(jié)石的治療，AUA指南推薦PCNL為鹿角形腎結(jié)石治療的一線選擇方案。孤立腎鹿角形結(jié)石的臨床治療極具挑戰(zhàn)，殘留結(jié)石進(jìn)入輸尿管可能引起急性梗阻性無(wú)尿，因此盡量清除結(jié)石是一個(gè)重要的目標(biāo)。由于鹿角形結(jié)石呈分枝狀占據(jù)腎盂及多個(gè)腎盞，單一通道常難以取凈結(jié)石，為取得較高的結(jié)石清除率（stone free rate，SFR），需要建立多個(gè)經(jīng)皮腎通道[1]。然而，隨著通道數(shù)的增加，PCNL出血風(fēng)險(xiǎn)明顯上升，尤其是孤立腎鹿角形結(jié)石患者[2]。輸尿管軟鏡能經(jīng)輸尿管逆行處理腎內(nèi)多發(fā)結(jié)石，逆行腎內(nèi)手術(shù)（retrograde intrarenal surgery，RIRS）無(wú)需經(jīng)皮腎通道，減少了經(jīng)皮腎通道相關(guān)的出血等并發(fā)癥。我們嘗試逆行輸尿管鏡碎石處理孤立腎鹿角形結(jié)石PCNL術(shù)后殘留結(jié)石，聯(lián)合PCNL及RIRS治療孤立腎鹿角形結(jié)石，臨床效果好，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2010年1月～2012年10月35名孤立腎鹿角形結(jié)石患者入院接受治療。入院后行血尿常規(guī)、生化、凝血功能、中段尿培養(yǎng)等檢查。腎功能正?；颊咝徐o脈尿路造影（IVU）。所有患者均接受CT掃描以評(píng)估結(jié)石大小及部位，雙腎ECT檢查以評(píng)估腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）。完全鹿角形結(jié)石16例，部分鹿角形結(jié)石19例，結(jié)石負(fù)荷842.5～1 754.2 mm2，平均為（1 210.6±78.1）mm2。腎功能不全者11例，患側(cè)腎腎小球?yàn)V過(guò)率16.2～68.5ml／min，平均（35.3±9.1）ml／min。

1.2 手術(shù)方法

PCNL：麻醉選用氣管插管全身麻醉。患者先取截石位，逆行向患側(cè)輸尿管插入F5輸尿管導(dǎo)管，留置尿管后轉(zhuǎn)俯臥位。X線定位穿刺目標(biāo)腎盞，插入0.035英寸斑馬導(dǎo)絲，順導(dǎo)絲使用筋膜擴(kuò)張器和匹配的peel-away鞘建立F24經(jīng)皮腎通道，超聲碎石清石系統(tǒng)擊碎并清理腎盂各盞結(jié)石。術(shù)中床邊X線復(fù)查結(jié)石是否取凈，盡量清理各盞結(jié)石。留置F6輸尿管內(nèi)支架及F24腎造瘺管。術(shù)后次日復(fù)查KUB，了解結(jié)石是否殘留，對(duì)于4mm以上的殘留結(jié)石，3～5天后安排輸尿管軟鏡碎石。

RIRS：患者取截石位，F(xiàn)8／9.8輸尿管鏡探查患側(cè)輸尿管，清理輸尿管內(nèi)的結(jié)石碎片，插入0.035英寸斑馬導(dǎo)絲至腎集合系統(tǒng)。順導(dǎo)絲在X線監(jiān)視下，將F12／14輸尿管通道鞘插入至近端輸尿管。輸尿管軟鏡通過(guò)輸尿管通道鞘進(jìn)入腎集合系統(tǒng)，尋找到殘留結(jié)石后使用鈥激光碎石。鈥激光光纖選用200 μm光纖，能量設(shè)置是0.5～0.6J，30～35Hz（15～21W）。盡量將結(jié)石擊碎成沙粒狀，2mm以上的碎石屑使用F2.2鎳鈦合金套石籃套出至體外。術(shù)中X線透視了解碎石情況，手術(shù)結(jié)束前留置F6輸尿管內(nèi)支架。術(shù)后2周復(fù)診拔除輸尿管內(nèi)支架，并復(fù)查KUB了解排石情況，評(píng)估結(jié)石清除率（stone free rate，SFR）。

2 結(jié)果

PCNL術(shù)中，35例患者共建立38個(gè)經(jīng)皮腎通道，其中3例（8.6%）患者為雙通道。手術(shù)時(shí)間62～114min，平 均 （75.4±19.2）min。6 例 患 者（17.1%）術(shù)后發(fā)熱≥38.5℃。術(shù)后血紅蛋白下降（28±10）g／L（16～48g／L），3例（8.6%）患者需要輸血，1例患者（2.9%）因嚴(yán)重出血行選擇性動(dòng)脈栓塞。1例患者（2.9%）術(shù)后尿外滲有腹脹不適。

PCNL術(shù)后，7例患者（20%）結(jié)石取凈，2例（5.7%）術(shù)后殘石11～15mm患者拒絕進(jìn)一步治療，26例（74.3%）患者接受RIRS治療殘留結(jié)石。殘留結(jié)石負(fù)荷（246.3±54.2）mm2，手術(shù)時(shí)間為45～73min，平均（63.5±17.4）min。術(shù)后4例發(fā)熱≥38.5℃，平均血紅蛋白下降（12±6）g／L，無(wú)其他嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生?？偟淖≡禾鞌?shù)為6～9d，平均（7.4±0.8）d，術(shù)后總的SFR為85.7%。

3 討論

術(shù)中術(shù)后出血一直是PCNL令人擔(dān)憂的并發(fā)癥之一，臨床中統(tǒng)計(jì)顯示輸血率在1%～23.8%。Turna等[3]研究發(fā)現(xiàn)，鹿角形結(jié)石、多通道、糖尿病和大的結(jié)石負(fù)荷使PCNL相關(guān)出血風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。El-Nahas等[2]的研究顯示，PCNL相關(guān)的出血危險(xiǎn)因素包括上盞穿刺、孤立腎、鹿角石、多通道穿刺和手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。因此，孤立腎鹿角形結(jié)石的PCNL手術(shù)極具挑戰(zhàn)。本組中，35例孤立腎鹿角形結(jié)石PCNL術(shù)后3例（8.6%）患者需要輸血，1例患者（2.9%）因嚴(yán)重出血行選擇性動(dòng)脈栓塞。

在鹿角形結(jié)石的治療中，為了取得較高的SFR，往往需要多次手術(shù)、多個(gè)通道以及輔助治療。然而，這也增加了住院周期及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，尤其是出血及輸血增加；在孤立腎患者中，多通道PCNL引起出血的風(fēng)險(xiǎn)更大。因此，孤立腎鹿角形結(jié)石的治療，還需要在手術(shù)安全與結(jié)石清除率之間取得一定的平衡[4]。以前有報(bào)道使用軟性腎鏡經(jīng)皮腎通道處理殘留結(jié)石，以期減少經(jīng)皮腎穿刺通道數(shù)量[5]。但經(jīng)皮腎通道入路能到達(dá)的空間受到限制，另外在PCNL術(shù)中有出血的情況下，軟鏡操作時(shí)視野不清晰。輸尿管軟鏡逆行經(jīng)輸尿管進(jìn)入腎集合系統(tǒng)，能夠處理各個(gè)腎盞的結(jié)石，相較軟性腎鏡的順行入路具有更大的優(yōu)勢(shì)，可以在取得較高的結(jié)石清除率的同時(shí)，減少相關(guān)手術(shù)并發(fā)癥。在Xu等[6]的報(bào)道中，24例孤立腎鹿角形腎結(jié)石行單道PCNL術(shù)后，結(jié)合輸尿管軟鏡治療殘留結(jié)石，總的SFR達(dá)到了83.3%，輸血率是12.5%。

在本組孤立腎鹿角形結(jié)石的治療中，我們采取了審慎的操作。鹿角形結(jié)石意味著結(jié)石負(fù)荷較大，如果勉強(qiáng)一次手術(shù)處理，則單次手術(shù)時(shí)間會(huì)較長(zhǎng)。在我們先前的研究中[7]，大的結(jié)石負(fù)荷、手術(shù)時(shí)間增加引起PCNL術(shù)后發(fā)熱率增加，同時(shí)術(shù)中高的腎盂內(nèi)壓也與術(shù)后發(fā)熱相關(guān)。本組中，我們采用分期手術(shù)，避免了一期PCNL手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，術(shù)后6例患者（17.1%）術(shù)后發(fā)熱，僅3例患者需要輸血，并發(fā)癥在安全、可接受的范圍內(nèi)。通過(guò)PCNL取出大部分結(jié)石，殘余結(jié)石采用RIRS輔助治療，避免了單純RIRS處理鹿角形結(jié)石需要多次手術(shù)的負(fù)擔(dān)。同時(shí)PCNL術(shù)后留置的腎造瘺管能夠提供RIRS術(shù)中額外的引流，避免RIRS術(shù)中腎盂內(nèi)壓過(guò)高引起反流致術(shù)后發(fā)熱。本組中，RIRS術(shù)后只有4例患者出現(xiàn)發(fā)熱，而平均血紅蛋白下降（12±6）g／L，無(wú)其他嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。值得欣慰的是，我們通過(guò)聯(lián)合PCNL和RIRS治療后，總的結(jié)石清除率達(dá)到了85.7%，高于其他系列報(bào)道。

綜上所述，通過(guò)分期手術(shù)，一期PCNL盡量清除鹿角形腎結(jié)石的大部分，二期RIRS手術(shù)處理殘留結(jié)石，避免了單次手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)引起的術(shù)后發(fā)熱；同時(shí)減少多通達(dá)的需求，避免PCNL通道相關(guān)的出血等并發(fā)癥，降低了輸血或介入栓塞治療的需要；在手術(shù)安全的前提下，達(dá)到了較高的結(jié)石清除率，是孤立腎鹿角形結(jié)石治療的理想方法?；仡櫺匝芯吭O(shè)計(jì)以及樣本量相對(duì)較小，是本研究的主要不足之處，為了更好的驗(yàn)證我們的結(jié)論，期待以后大樣本的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究。

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