胡建庭 周玉東 馬杰鋒 趙陽(yáng)

1鄭州人民醫(yī)院泌尿外科450003鄭州通訊作者：胡建庭，hujtdoctor＠163.com

Gill等[1]1994年率先進(jìn)行了后腹腔鏡下腎部分切除術(shù)（retroperitoneal laparoscopic partial nephrectomy，RLPN）。由于其具有切口小、損傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)近10余年在臨床上廣為推廣。腎部分切除術(shù)既切除了病變腎組織，又保留了腎單位，使腎儲(chǔ)備較腎切除術(shù)增加。筆者2006～2013年實(shí)施了93例后腹腔鏡下腎部分切除術(shù)，效果良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組93例，男46例，女47例，年齡22～72歲。腎細(xì)胞癌35例，腎錯(cuò)構(gòu)瘤57例，腎皮質(zhì)腺瘤1例。腫瘤直徑2.0～5.0cm。所有患者均經(jīng)CT平掃＋增強(qiáng)、彩超、CTA等檢查明確腎臟腫瘤及患腎血管走行。且無(wú)局部及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

1.2 手術(shù)方法

患者于氣管內(nèi)插管全身麻醉成功后，取健側(cè)側(cè)臥位，腰部墊高。常規(guī)消毒鋪巾。于腋中線髂嵴上2cm處縱行切一約2cm的切口，進(jìn)入后腹腔。用手指將腹膜向內(nèi)側(cè)推開。后腹腔置入自制氣囊，注入空氣300～500ml，5min后放出氣體退出氣囊。再在腋前線及腋后線肋緣下切長(zhǎng)0.5、1.0cm小切口，根據(jù)腫瘤位置分別選擇適當(dāng)位置放入套管。上述3個(gè)切口分別置入12、5、10mm的Trocar。后腹腔CO2氣體壓力維持在11～14mm Hg（1.463～1.862kPa）。12mm的Trocar內(nèi)放入腹腔鏡，另兩個(gè)Trocar內(nèi)放入操作器械。腹腔鏡下觀察空間情況，沿腰大肌表面腎脂肪囊外游離出腎動(dòng)脈和腎靜脈，然后游離腎周脂肪，盡量靠近腎腫瘤部位，充分顯露準(zhǔn)備手術(shù)部位的腎實(shí)質(zhì)。用無(wú)損傷血管夾阻斷腎動(dòng)脈。在距腫瘤邊緣1cm遠(yuǎn)處，用電鉤將腫瘤完整切除。應(yīng)用1號(hào)或0號(hào)可吸收線全層縫合腎實(shí)質(zhì)?？p合完畢，去掉血管夾，恢復(fù)腎臟血流。若縫合處有滲血，用干紗布輕壓3～5min，觀察無(wú)出血后，取出標(biāo)本。腎周放置橡皮引流管1根，關(guān)閉切口。術(shù)后絕對(duì)臥床休息7天。

2 結(jié)果

74例患者順利完成手術(shù)，其余19例因出血中轉(zhuǎn)開放，其中7例因縫合時(shí)腎實(shí)質(zhì)撕裂或因腫瘤剜除后張力大無(wú)法縫合行患腎切除術(shù)。2例手術(shù)后漏尿，經(jīng)輸尿管鏡下放置雙J管，腎周放置引流管7～10天后痊愈。平均手術(shù)時(shí)間100min，平均腎熱缺血時(shí)間34min。術(shù)中出血量30～800ml，平均約180ml。7例輸血400～800ml。術(shù)后住院10～15天，均恢復(fù)良好。隨訪1～48個(gè)月，1例1年后腫瘤復(fù)發(fā)，行患腎切除術(shù)。93例患者均恢復(fù)良好，出院前復(fù)查腎功能均正常，痊愈出院。病理檢查提示腎細(xì)胞癌35例，腎錯(cuò)構(gòu)瘤57例，腎皮質(zhì)腺瘤1例。所有切除標(biāo)本切緣均陰性。

3 討論

腹腔鏡手術(shù)有兩條途徑，經(jīng)腹腔途徑和經(jīng)后腹腔途徑。多數(shù)國(guó)內(nèi)外學(xué)者[2，3]認(rèn)為經(jīng)腹腔途徑雖然手術(shù)野清晰，但腹腔內(nèi)器官的干擾容易產(chǎn)生并發(fā)癥，經(jīng)后腹腔途徑對(duì)腹腔臟器干擾較小，不受腹腔粘連等因素的影響，而且避免污染腹腔，缺點(diǎn)是空間狹小，解剖標(biāo)志不清，對(duì)手術(shù)的技術(shù)提出了更高的要求。Kleinmann等[4]對(duì)腹腔鏡腎部分切除術(shù)（LPN）與開放腎部分切除術(shù)（OPN）進(jìn)行對(duì)比研究后發(fā)現(xiàn)，二者的術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后陽(yáng)性切緣發(fā)生率均無(wú)明顯差異。單側(cè)腎臟腫瘤行保留腎單位手術(shù)和根治性腎切除的生存率、局部復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率無(wú)明顯差異[5，6]。目前多認(rèn)為對(duì)于直徑＜4cm的腫瘤予以考慮行保留腎單位手術(shù)[5，6]；對(duì)于腫瘤相對(duì)突出腎表面的“外向型”腫瘤其體積大小手術(shù)適應(yīng)證可適當(dāng)放寬。另有研究[7]提示，LPN和OPN治療T1N0M0的腎細(xì)胞癌的5年疾病緩解率及5年生存率無(wú)明顯差異。因此，對(duì)于體積小的腫瘤行腎部分切除術(shù)是合適的。我們的結(jié)果也證實(shí)了這一點(diǎn)。

腎部分切除時(shí)術(shù)中極易出血，而且缺乏安全有效的切除手段和工具，使腹腔鏡腎部分切除術(shù)較傳統(tǒng)的開放性手術(shù)更為困難，因此控制出血是手術(shù)的關(guān)鍵。筆者經(jīng)驗(yàn)是，術(shù)前通過(guò)CT了解腎動(dòng)脈情況，有無(wú)分支及異位腎動(dòng)脈。術(shù)中如果能完全阻斷腎動(dòng)脈，出血量將減少，術(shù)野很干凈，可準(zhǔn)確辨認(rèn)病變組織，而且，縫合打結(jié)時(shí)，兩根線要用力均勻，避免縫線切割腎實(shí)質(zhì)，若張力太大，尤其是位置靠近腹側(cè)或切近腰大肌或者靠近腎蒂的腫瘤切除后，不易縫合，應(yīng)果斷行開放手術(shù)。

2例漏尿患者是術(shù)中集合系統(tǒng)縫合不嚴(yán)密，二次在靜脈麻醉下行輸尿管鏡下雙J管植入術(shù)，術(shù)后當(dāng)天漏尿現(xiàn)象消失。

對(duì)早期腎腫瘤行腎部分切除術(shù)，合理切除范圍應(yīng)該是多少才最合適？目前國(guó)內(nèi)外均沒有明確的定論。有報(bào)道[8]認(rèn)為行LPN時(shí)腫瘤切除范圍應(yīng)包括邊緣5mm的正常腎組織。Permpongkosol等[9]研究認(rèn)為，LPN后切緣呈陽(yáng)性的患者沒有充分的證據(jù)表明殘存腎組織腫瘤復(fù)發(fā)，且與切緣陰性的患者中期腫瘤治療效果相似。若切除組織過(guò)多，甚至切穿腎盂、腎盞，可引起有效腎單位的減少，同時(shí)又增加了手術(shù)的破壞和操作的難度，發(fā)生漏尿和出血的概率增高。若切除范圍過(guò)少，又涉及腫瘤是否殘余，是否會(huì)發(fā)生腫瘤破裂和復(fù)發(fā)的問(wèn)題。我們提出：對(duì)于早期腎癌行腎部分切除術(shù)，切緣距腫瘤包膜1cm以上是可行的，也是安全的。不要一味追求微創(chuàng)，保證切緣陰性、防治腫瘤再生，為了患者安全，中轉(zhuǎn)開放也是明智的。

腎部分切除手術(shù)的關(guān)鍵是腎實(shí)質(zhì)創(chuàng)面的止血和集合系統(tǒng)損傷的處理。腎蒂阻斷的方法有：熱缺血即常溫下阻斷腎蒂，阻斷時(shí)間多認(rèn)為要＜30 min[3，4]；我們?cè)?jīng)為1例獨(dú)腎且完全性鑄型結(jié)石患者行腎實(shí)質(zhì)切開取石術(shù)，腎蒂阻斷40min（熱缺血40min鐘），結(jié)石完全取出，手術(shù)后7天查腎功能正常，一年后來(lái)復(fù)查，腎功能仍然正常。另一種方法為冷缺血，其阻斷時(shí)間可以明顯延長(zhǎng)，但操作復(fù)雜。本組病例均采用阻斷腎動(dòng)脈的方法。腫瘤切除過(guò)程中，用電鉤切開、止血，再對(duì)腎實(shí)質(zhì)進(jìn)行縫合。本實(shí)驗(yàn)證實(shí)用電鉤切開腎實(shí)質(zhì)愈合良好。

后腹腔鏡下腎部分切除術(shù)損傷小、恢復(fù)快，安全可行。熟練操作及選擇好適應(yīng)證可減少并發(fā)癥的發(fā)生。隨著技術(shù)及設(shè)備的進(jìn)步、技術(shù)的完善、技術(shù)水平的提高和經(jīng)驗(yàn)的積累，該項(xiàng)技術(shù)將會(huì)在腎部分切除術(shù)中得到更廣泛的應(yīng)用。

[1]Gill IS，Delworth MG，Munch LC.Laparoscopic retroperitoneal partial nephrectomy.J Urol，1994，152（5 Pt 1）：1539-1542.

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[3]張旭，朱國(guó)慶，馬鑫，等.后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)26例.臨床泌尿外科雜志，2003，18（6）：327-329.

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[9]Permpongkosol S，Colombo JR Jr，Gill IS，et al.Positive Surgical Parenchymal Margin After Laparoscopic Partial Nephrectomy for Renal Cell Carcinoma：Oncological Outcomes.J Urol，2006，176（6Pt1）：2401-2404.