張英謙，吳石白，劉 靜，張宏義，顧國利

（空軍總醫(yī)院，北京 100142）

運(yùn)用基礎(chǔ)理論、基本知識和基本技能對疾病進(jìn)行診斷，將學(xué)到的理論知識應(yīng)用于臨床實(shí)踐是醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)階段的主要任務(wù)。檢體診斷學(xué)主要包括問診、病歷書寫、臨床基本技能及臨床思維能力的培養(yǎng)。我院長期負(fù)責(zé)第四軍醫(yī)大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)實(shí)習(xí)生的臨床帶教工作，2006年以后又成為第三軍醫(yī)大學(xué)、安徽醫(yī)科大學(xué)和大連醫(yī)科大學(xué)等多所醫(yī)學(xué)院校的教學(xué)醫(yī)院，每年接收70～100名實(shí)習(xí)生。為規(guī)范臨床教學(xué)，保證實(shí)習(xí)質(zhì)量，我院于2006年成立臨床診斷學(xué)教研室，負(fù)責(zé)院內(nèi)實(shí)習(xí)生、低年資住院醫(yī)師、北京市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)人員的檢體診斷學(xué)教學(xué)工作，收到了較好的效果。現(xiàn)就近年來的教學(xué)實(shí)踐談一些自己的認(rèn)識。

1 重視教師篩選，規(guī)范教師帶教，提高教師帶教水平

（1）帶教教師的教學(xué)意識、帶教能力直接影響到實(shí)習(xí)生臨床基本技能的培養(yǎng)[1]。因此，在教研室成立之初，我們就通過個(gè)人報(bào)名、專家考核、醫(yī)院把關(guān)的程序，從內(nèi)、外科篩選出熱愛教學(xué)工作、臨床基本功扎實(shí)的醫(yī)師作為檢體診斷學(xué)教研室教師，并聘請1 位具有豐富帶教經(jīng)驗(yàn)的老專家擔(dān)任教研室顧問，在教學(xué)過程中不斷補(bǔ)充帶教隊(duì)伍，保持教研室?guī)Ы袒盍Α?/p>

（2）針對多數(shù)臨床專科醫(yī)師操作較為熟練、準(zhǔn)確、規(guī)范的特點(diǎn)，在每年開始臨床基本技能教學(xué)之前利用2～3個(gè)下午進(jìn)行集體備課，讓來自不同?？频膸Ы探處熛嗷ソ涣?，統(tǒng)一檢體診斷學(xué)的教學(xué)內(nèi)容和操作手法，努力使學(xué)生掌握正確、規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)的操作技能；并不定期組織帶教教師參加醫(yī)學(xué)院校組織的教學(xué)觀摩與培訓(xùn)，提高帶教教師的帶教能力。

2 合理制訂培訓(xùn)計(jì)劃，分階段實(shí)施教學(xué)

（1）根據(jù)臨床實(shí)習(xí)安排及學(xué)習(xí)規(guī)律，制訂詳細(xì)的培訓(xùn)計(jì)劃。在實(shí)習(xí)生下科室前先對他們進(jìn)行崗前培訓(xùn)，主要講解相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)院規(guī)章制度及學(xué)習(xí)要求。下科室初期即對實(shí)習(xí)生的臨床操作技能掌握情況進(jìn)行摸底，使帶教教師對實(shí)習(xí)生的基本情況有一個(gè)比較準(zhǔn)確的認(rèn)識。在此基礎(chǔ)上制訂出有針對性的檢體診斷學(xué)教學(xué)計(jì)劃，明確教學(xué)重點(diǎn)。帶教教師利用下午或晚間，對實(shí)習(xí)生進(jìn)行體格檢查內(nèi)容的輔導(dǎo)，一般采取床邊教學(xué)演示、分組練習(xí)的方式進(jìn)行。

（2）實(shí)習(xí)生下科室學(xué)習(xí)1個(gè)月后，已對臨床工作程序和特點(diǎn)有一定的了解和體會，并已書寫出、住院病歷2～3份。此時(shí)安排一位帶教教師對實(shí)習(xí)生書寫的病歷進(jìn)行統(tǒng)一批改，并通過3～4次大課，講授病史采集及病歷書寫等內(nèi)容，主要針對實(shí)習(xí)生在病史采集中常見的用詞生、冷、硬，病史采集不全面，病歷書寫表達(dá)不準(zhǔn)確，用詞不當(dāng)，邏輯性差等問題。根據(jù)實(shí)習(xí)生病歷書寫的具體情況，每次著重講評不同的內(nèi)容，如主訴的提煉、現(xiàn)病史的邏輯關(guān)系、體格檢查描寫中容易出現(xiàn)的錯(cuò)誤、如何書寫病歷摘要及病程記錄等。

（3）實(shí)習(xí)中期教研室對實(shí)習(xí)生的臨床操作技能掌握情況進(jìn)行抽查和糾正。每6～8人一組，由1～2 位帶教教師抽查。抽查內(nèi)容包括視、觸、叩、聽等主要操作，抽查比例不宜過低，一般為實(shí)習(xí)生總?cè)藬?shù)的50%～60%，抽查地點(diǎn)安排在檢體診斷學(xué)示教室。抽查中要特別注意實(shí)習(xí)生較難掌握的肺部叩診、心臟叩診與聽診、腹部觸診及神經(jīng)系統(tǒng)檢查等內(nèi)容。抽查時(shí)要求實(shí)習(xí)生邊說邊做，注意糾正其錯(cuò)誤手法。抽查結(jié)束后，帶教教師根據(jù)抽查中發(fā)現(xiàn)的問題，示教正確的體格檢查方法。示教時(shí)認(rèn)真、準(zhǔn)確，并照顧到每位實(shí)習(xí)生，讓他們看清、看懂。示教過程中可針對檢查部位可能出現(xiàn)的陽性體征、陽性體征相應(yīng)的癥狀及疾病對實(shí)習(xí)生進(jìn)行適當(dāng)?shù)奶釂?，以加?qiáng)檢體診斷學(xué)理論知識與臨床工作的聯(lián)系，提高實(shí)習(xí)生的學(xué)習(xí)興趣。如示教甲狀腺的視診及觸診時(shí)可以詢問：甲狀腺腫大分幾度？如何分度？哪些疾病可以出現(xiàn)甲狀腺腫大？出現(xiàn)甲狀腺腫大時(shí)還需進(jìn)行哪些輔助檢查等。示教后再讓實(shí)習(xí)生進(jìn)行分組練習(xí)，帶教教師巡視，及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤和回答實(shí)習(xí)生提出的問題，大大調(diào)動了實(shí)習(xí)生動手的積極性，有利于實(shí)習(xí)生掌握各項(xiàng)操作技能。

（4）實(shí)習(xí)結(jié)束時(shí)組織考核。考核標(biāo)準(zhǔn)由醫(yī)院主管部門統(tǒng)一制定。考核一般由3 位帶教教師擔(dān)任主考，每14～16名實(shí)習(xí)生為一組，每名實(shí)習(xí)生隨機(jī)抽取1 組題目進(jìn)行考核。將常用體格檢查項(xiàng)目編成4～5個(gè)題組，每個(gè)題組均含有視、觸、叩、聽診內(nèi)容，要求實(shí)習(xí)生在15分鐘內(nèi)完成，根據(jù)實(shí)習(xí)生的手法、熟練程度、有無漏項(xiàng)、檢查的準(zhǔn)確性等進(jìn)行評分。考核以執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試要求為標(biāo)準(zhǔn)，要求實(shí)習(xí)生邊做邊說，并穿插有陽性體征意義及考查要點(diǎn)的提問。

3 改進(jìn)教學(xué)方法，著重培養(yǎng)實(shí)習(xí)生解決實(shí)際問題能力

臨床實(shí)習(xí)是把已學(xué)過的知識應(yīng)用于臨床工作，應(yīng)用于具體患者的過程，是醫(yī)學(xué)生向臨床醫(yī)師轉(zhuǎn)變的必經(jīng)之路。實(shí)習(xí)階段的檢體診斷學(xué)教學(xué)與學(xué)校教學(xué)不同，此時(shí)學(xué)生已完成內(nèi)、外科及各專科內(nèi)容的學(xué)習(xí)，對疾病及臨床工作的特點(diǎn)有所了解，應(yīng)改變以講述和灌輸知識為主的傳統(tǒng)教學(xué)模式，以床邊教學(xué)為主，輔以示教室教學(xué)及理論教學(xué)。加強(qiáng)啟發(fā)式教育，注重聯(lián)系臨床實(shí)際，重視典型病例、典型體征的講授，培養(yǎng)實(shí)習(xí)生正確的臨床思維和獨(dú)立思考、解決臨床實(shí)際問題能力。實(shí)習(xí)階段的檢體診斷學(xué)教學(xué)，通過分析典型病例中患者癥狀、體征產(chǎn)生的原因，引導(dǎo)實(shí)習(xí)生將患者的癥狀、體征與疾病相聯(lián)系，提高實(shí)習(xí)生對臨床癥狀、體格檢查手法及臨床體征的理解和認(rèn)識。

（1）鼓勵(lì)實(shí)習(xí)生多動手，注重細(xì)節(jié)教學(xué)。在檢體診斷學(xué)教學(xué)中我們發(fā)現(xiàn)很多實(shí)習(xí)生實(shí)際動手能力較差，對《診斷學(xué)》教材中講述的體格檢查項(xiàng)目及方法十分熟悉，但卻做不對，因此，應(yīng)為實(shí)習(xí)生創(chuàng)造更多的動手機(jī)會?？紤]到目前的醫(yī)療環(huán)境不允許實(shí)習(xí)生在患者身上進(jìn)行過多的練習(xí)，因此，我們將實(shí)習(xí)生每兩人分為一組，相互練習(xí)，帶教教師在一旁檢查指導(dǎo)，注意糾正細(xì)節(jié)問題，如間接叩診時(shí)板指的放置，叩擊的部位、方向及力度，腹部臟器觸診時(shí)指尖迎觸的方向，聽診時(shí)聽診器胸件放置的位置和聽診持續(xù)時(shí)間等。經(jīng)過對細(xì)節(jié)的提醒和糾正，反復(fù)強(qiáng)化，絕大多數(shù)實(shí)習(xí)生都能熟練掌握規(guī)范的體格檢查方法，并能在實(shí)際操作中更加深刻地領(lǐng)會到醫(yī)學(xué)是一門嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)，培養(yǎng)敏銳的觀察力，養(yǎng)成嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)。

（2）增加案例教學(xué)，提高實(shí)習(xí)生解決實(shí)際問題能力。帶教教師在示范正確的體格檢查方法的同時(shí)，穿插典型病例講解臨床癥狀和體征的意義往往能激發(fā)實(shí)習(xí)生的學(xué)習(xí)興趣，活躍課堂氣氛，培養(yǎng)實(shí)習(xí)生系統(tǒng)、縝密的臨床思維和解決實(shí)際問題能力，收到事半功倍的效果[2]。案例教學(xué)要求帶教教師在平時(shí)的工作和生活中注意知識的積累，如各種新聞報(bào)道、身邊的小事、工作中的典型病例等，均可以作為素材在教學(xué)中加以應(yīng)用。課前應(yīng)有目的地選擇教學(xué)案例，必要時(shí)查閱相關(guān)資料，提高案例的針對性，減少案例教學(xué)的隨意性，提高教學(xué)效果。案例教學(xué)中應(yīng)加強(qiáng)師生互動，創(chuàng)造平等、寬松的教學(xué)環(huán)境，讓實(shí)習(xí)生敢于提問，培養(yǎng)其批判思維能力。

（3）將人文理念及職業(yè)道德融入檢體診斷學(xué)教學(xué)中。在教學(xué)過程中，帶教教師應(yīng)注意加強(qiáng)與實(shí)習(xí)生的溝通，談話內(nèi)容不僅僅限于臨床知識，也可涉及醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、工作經(jīng)驗(yàn)及就業(yè)前景等，幫助實(shí)習(xí)生樹立正確的人生觀和職業(yè)觀，增強(qiáng)其職業(yè)自豪感，將好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)潛移默化地傳授給實(shí)習(xí)生。在講評實(shí)習(xí)生書寫的病歷及床邊教學(xué)時(shí)注意維護(hù)實(shí)習(xí)生的自尊心，不在患者面前提出令他們難堪的問題。幫助實(shí)習(xí)生建立自信，鼓勵(lì)他們多接觸患者，了解患者的思想，學(xué)會與患者、同事溝通的技巧，樹立關(guān)注現(xiàn)實(shí)、關(guān)愛生命、關(guān)懷平民的醫(yī)學(xué)人文理念[3]。

（4）考核是實(shí)習(xí)生檢體診斷學(xué)學(xué)習(xí)的最后一關(guān)，也是對教學(xué)效果的檢驗(yàn)?？己说哪康牟粌H是考查實(shí)習(xí)生對基礎(chǔ)理論、基本知識及基本技能的掌握情況，更重要的是發(fā)現(xiàn)教學(xué)中存在的問題并加以解決。實(shí)習(xí)結(jié)束時(shí)的考核應(yīng)包括理論筆試、臨床技能操作考試、病歷書寫及病例分析等內(nèi)容，以便對實(shí)習(xí)生的綜合能力做出全面、綜合的評價(jià)。

21世紀(jì)的新型醫(yī)師應(yīng)是交流家，有判斷思維的思想家，主動的終身學(xué)習(xí)者，經(jīng)濟(jì)學(xué)、社會學(xué)、人類學(xué)、流行病學(xué)和行為醫(yī)學(xué)的應(yīng)用者，衛(wèi)生小組的管理者，社會的支持者和初級保健的實(shí)施者，而這一切都與臨床實(shí)習(xí)階段的學(xué)習(xí)和經(jīng)驗(yàn)緊密相關(guān)[4]。牢固掌握醫(yī)學(xué)基本理論、基礎(chǔ)知識和基本技能，培養(yǎng)縝密的臨床思維和良好的人際溝通能力，將使醫(yī)學(xué)生在未來的臨床實(shí)踐中終生受益。

[1]彭秋風(fēng).內(nèi)科學(xué)臨床技能考試成績分析[J].廣東醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2002，20（1）：75-76.

[2]牟一坤，林曲，賴菁，等.診斷學(xué)實(shí)習(xí)課中加強(qiáng)案例教學(xué)的研究[J].2006，26（2）：54-55.

[3]趙丹楓，劉國良，張君邦，等.我國診斷學(xué)教學(xué)的發(fā)展演變[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，1999（3）：56-58.

[4]黃振宇，王山米，吳燕.試論臨床實(shí)習(xí)中培養(yǎng)實(shí)習(xí)生基本職業(yè)道德[J].中華醫(yī)學(xué)教育雜志，2006，26（2）：36-37.■