張建欣，許 燕

（首都醫(yī)科大學燕京醫(yī)學院，北京 101300）

冠心病對人類的健康和生命造成了嚴重威脅。現(xiàn)代醫(yī)學認為，冠心病是一種身心疾病,其發(fā)生、發(fā)展和轉歸均與心理因素有關。多年來，對于各種可能導致冠心病危險因素的探討已取得了令人矚目的成就。除傳統(tǒng)的危險因素外，越來越多的研究表明心理因素對冠心病的發(fā)病及預后有重要影響，心理因素與傳統(tǒng)的冠心病危險因素結合使冠心病患者更易發(fā)生急性心臟事件。對患者實施綜合心理干預可有效改善患者的負性情緒[1]?，F(xiàn)將焦慮、抑郁情緒對冠心病患者的影響及應對措施研究進展綜述如下。

1 焦慮、抑郁與冠心病

1.1 冠心病患者伴發(fā)焦慮、抑郁情緒

國內外的研究表明，在冠心病的發(fā)生、發(fā)展過程中，患者常出現(xiàn)不同程度的焦慮、抑郁、恐懼、孤獨等負性情緒，其中抑郁的發(fā)生率最高,對患者的影響也最突出。早在1988年Carney[2]報告在缺血性心臟病患者中，18%符合重度抑郁癥，27%符合輕度抑郁障礙的診斷。Stein[3]報告在臨床癥狀穩(wěn)定的冠心病患者中，47%存在中、重度抑郁，29%存在輕度抑郁。Cassem 等在心臟監(jiān)護病房發(fā)現(xiàn)80%的患者有焦慮傾象，58%的患者有抑郁。國內多項研究均表明冠心病患者不同程度地存在焦慮、抑郁情緒。冠心病患者中抑郁癥的患病率幾乎是ICU 患者的2倍,是普通人群的 3～4 倍[4，5]。冠心病患者入院后 3～5 d 抑郁癥狀逐漸明顯,且持續(xù)的時間比較長。抑郁情緒可表現(xiàn)為許多軀體和行為癥狀，如胸悶、無力、食欲減退、悲哀面容、行動遲緩,被稱為自我梗死,可影響病程和預后。

1.2 冠心病患者焦慮、抑郁與性別的關系

在冠心病伴發(fā)抑郁發(fā)生率的影響因素如性別差異方面，Smith 等通過對896名冠心病患者的研究發(fā)現(xiàn)，在控制了年齡、受教育程度、婚姻狀況及疾病嚴重度后，性別與抑郁高度相關，女性發(fā)生抑郁的可能性明顯高于男性[6]。而國內研究者最新發(fā)現(xiàn)，在冠心病伴發(fā)抑郁的發(fā)生率上男女性別無顯著性差異[7]。

1.3 焦慮、抑郁影響冠心病患者的預后

在所有心血管疾病中,冠心病患者預后與抑郁的關系最為密切。抑郁、焦慮等負性情緒嚴重影響了冠心病患者的康復，抑郁與心源性猝死呈高度正相關，抑郁是冠心病患者發(fā)生心源性猝死的獨立預測指標。研究者發(fā)現(xiàn)，抑郁人群中死于心臟事件的比例遠遠大于正常人群。Penninx 等[8]指出抑郁癥是冠心病患者死亡的獨立預測因子。Frasure 等對222名冠心病患者的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，心肌缺血6個月后，伴抑郁癥患者的病死率是不伴抑郁癥者的 3.5 倍[9]。

1.4 焦慮、抑郁對冠心病患者的影響機制

焦慮、抑郁情緒對冠心病的影響分為兩個方面：（1）焦慮、抑郁情緒是冠心病發(fā)病的一個獨立危險因素。焦慮、抑郁等負性情緒可引起體內交感神經的興奮性增強，促進兒茶酚胺及TXA2等縮血管物質的釋放，導致心率加快，血壓升高，進而引起冠狀動脈痙攣，促發(fā)或加重冠心病的癥狀，增加手術并發(fā)癥的發(fā)生率，甚至可能影響手術的順利進行[10]。（2）患冠心病后引起焦慮情緒的產生，情緒反應又與疾病本身癥狀相互作用，使疾病變得復雜，難以診斷和治療，從而影響患者的預后，降低了患者的生存質量[11]。

1.5 焦慮、抑郁的測量方法

目前國內基本上借助量表來評價患者是否存在焦慮情緒，包括焦慮自評量表、抑郁自評量表、癥狀自評量表等。

2 冠心病患者的心理干預措施

冠心病患者存在較嚴重的抑郁、焦慮情緒，常常采用不成熟的應付方式如幻想、逃避，起病前所經歷的負性生活事件數(shù)顯著增多，這些都影響了患者的心理健康，并對冠心病的發(fā)生、發(fā)展和預后起重要作用。有研究報告，至少80%的心肌梗死患者有不同程度的焦慮，原因是擔心死亡、被遺棄感以及軀體癥狀等。心肌梗死康復后相當長時間內，患者仍有一定的心理變化，有的可表現(xiàn)為嚴重抑郁、焦慮、過分關注自己的癥狀，雖然順從康復計劃，但存在被動依賴、心境低沉、絕望等。因此，臨床醫(yī)生和護士不但應重視患者的癥狀和體征，還應重視患者的心理狀態(tài)。國內外研究表明，心理干預能明顯改善患者的抑郁、焦慮、衰竭感、敵對性和軀體癥狀，縮短住院時間。心理干預措施通常包括支持性干預、行為干預、認知干預、音樂療法和松弛療法等[11]。

2.1 支持性干預

2.1.1 支持性心理干預 支持性心理干預可以為患者提供所需要的心理支持，幫助其消除陌生感，意識到自己能得到有效的治療，增加安全感，有利于患者保持和恢復健康[12]。支持性心理干預應貫穿于心理干預的全過程。支持性心理干預方法包括傾聽、解釋、關心、同情、安慰、開導與鼓勵、指導建議等[13，14]。祝慧娟等[15]對71例急性心肌梗死行min術患者采用支持性心理治療，結果表明支持性心理治療可以在一定程度上預防或減輕患者的焦慮情緒，提高患者的治療依從性和療效。

2.1.2 信息支持 Alm-Roijer等[16]認為冠心病患者對相關知識的掌握可以促使其改變生活方式，更好地配合醫(yī)護人員的治療，有利于其身體康復。

2.1.3 社會支持 張穎[17]對100例住院冠心病患者進行社會支持干預后發(fā)現(xiàn)，患者的焦慮、抑郁等負性情緒明顯緩解。由此可見，有效的社會支持對減少患者焦慮、抑郁等負性情緒的發(fā)生率有積極作用。

2.2 行為干預

利用各種宣教材料和圖片，針對不同病例向患者介紹冠心病及介入治療成功的實例，組織患者間相互交流溝通，以現(xiàn)身說法的方式消除患者的不適感，幫助其樹立信心[18～20]。

2.3 認知—行為療法

Aldana等[21]報道，對冠心病患者進行認知教育，糾正不良生活方式，可使其心絞痛發(fā)作頻率、收縮壓、血糖、食入脂肪等顯著降低，從而促進心臟康復。護士應先讓患者說出自己對冠心病及PCI手術的看法，在發(fā)現(xiàn)患者的錯誤認知后，針對這些錯誤認知介紹一些正確的觀念，引導患者對自己的看法進行評價，提高其認知能力，促進行為改變[22]。如告知心肌梗死患者其預后除與年齡、性別、急性期病情、部位等因素有關外，還與生活方式有關[16]，引導其自覺糾正不良的生活習慣和行為方式，如戒煙戒酒、低鹽低脂飲食等，協(xié)助患者提高生活自理水平[18]。

2.4 音樂療法

音樂療法前囑患者排空大小便，取舒適體位；室內保持空氣新鮮、溫度適宜（25℃左右）。讓患者選擇自己喜歡的音樂。音樂開始后患者單獨使用耳機，閉上雙眼，拉上隔簾，限制燈光、聲音、探訪者、電話等，音量適宜，護士暫停其他護理活動。音樂結束后，繼續(xù)休息3～5 min，盡量放松，然后慢慢睜開雙眼。每天2次，每次30 min[23]。音樂療法能有效緩解患者的焦慮情緒，改善睡眠質量，國外相關研究也與該研究結論一致[24]。

2.5 松弛療法

指導患者進行放松訓練，主要采用深呼吸訓練及漸進性松弛方法，從而達到全身肌肉放松，改變植物神經系統(tǒng)狀態(tài)，改善心身癥狀[18，19]。李莉[25]指導148例PCI患者實施松弛療法放松肌肉，讓患者緩慢深呼吸10～15次后，按摩腰背及術側肢體5～10次，可有效緩解患者的腰背疼痛及肢體麻木。

有針對性地實施心理護理對冠心病的治療和預后具有重要意義。在國外，心理療法應用于臨床護理實踐已成為護理心理學研究的一個重要方向[26]，近年來國內這方面的研究也日漸增多，但由于醫(yī)院條件及護士自身水平的限制，心理干預措施還不甚規(guī)范及未廣泛實施，仍需要護理同仁的共同努力。

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