張 旗

（貴州省六盤水市第二人民醫(yī)院外科 貴州 六盤水 553400）

我院近5年開展腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）995例，現(xiàn)就LC術(shù)中的一些體會(huì)總結(jié)匯報(bào)如下：

1 臨床資料

本組病例男294例，女701例，年齡13-83歲。本組病例中，成功行LC961例，中轉(zhuǎn)開腹34例，分別為膽囊三角（Calot三角）嚴(yán)重粘連、解剖不清22例，膽囊動(dòng)脈難以控制出血5例，膽管損傷2例，膽瘺3例，腹部手術(shù)史、腹腔內(nèi)粘連2例。本組995例病例均未發(fā)生腸管損傷。

2 結(jié)果

本組無(wú)死亡病例。2例因膽總管撕裂傷轉(zhuǎn)開腹行膽總管修補(bǔ)加“T”管引流，術(shù)后置“T”管6-9個(gè)月，遠(yuǎn)期隨診情況良好。3例膽瘺病人均放置腹腔引流管于肝下間隙，術(shù)后引流出膽汁數(shù)ml至200 ml，經(jīng)保守治療2周后全部治愈。

3 討論

3.1 膽囊三角（Calot三角）的處理：正確處理Calot三角內(nèi)結(jié)構(gòu)是安全完成膽囊切除的關(guān)鍵，影響顯露Calot三角的因素不僅增加了手術(shù)的困難，而且也增加了中轉(zhuǎn)手術(shù)率和術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生率。

3.1.1 影響安全處理Calot三角的因素：主要包括：（1）Calot三角區(qū)粘連；（2）Calot三角脂肪堆積；（3）Calot三角區(qū)淋巴結(jié)腫大；（4）肝外膽管解剖變異；（5）膽囊動(dòng)脈解剖變異。

3.1.2 Calot三角的處理：膽囊壺腹是LC術(shù)中最重要的標(biāo)志，膽囊壺腹與膽囊管交界部解剖學(xué)位置恒定，標(biāo)志清楚（絕大多數(shù)）。在Calot在角有明顯充血水腫，炎癥增厚，嚴(yán)重粘連，大量脂肪堆積等復(fù)雜病理情況下，有時(shí)雖分離出膽囊管并不困難，但要清楚地窺見肝外膽管并不容易。此時(shí)，若要一味追求明確的“三管一壺腹”（肝總管、膽總管、膽囊管、膽囊壺腹）的相互關(guān)系，必然要向肝外膽管方面過(guò)多分離，不僅延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間，而且也增加了損傷肝外膽管的機(jī)會(huì)。此時(shí)只要認(rèn)準(zhǔn)膽囊壺腹與膽囊管的交界部，Calot三角已充分敞開，再處理膽囊管就不易損傷肝外膽管。

3.2 術(shù)中出血的防治

3.2.1 術(shù)中出血的常見原因：（1）膽囊動(dòng)脈后支撕脫出血；（2）門靜脈損傷；（3）網(wǎng)膜和系膜血管出血（由于分離粘連所致）；（4）肝包膜撕脫出血、肝床出血；（5）腹壁穿刺損傷腹壁血管等。

3.2.2 術(shù)中出血的防治：術(shù)中明確解剖關(guān)系和避免過(guò)度牽拉是預(yù)防損傷大血管的關(guān)鍵。解剖膽囊管、膽囊動(dòng)脈時(shí)宜輕柔，對(duì)緊密或有血管的粘連，應(yīng)用露短頭的電刀仔細(xì)銳性+鈍性分離，更多的出血在膽囊床。一般小的出血或滲血經(jīng)反復(fù)沖洗和用電凝或紗布?jí)浩榷伎芍寡?，不要輕易上鈦夾止血，更切忌盲目電凝止血，以防膽管損傷，若仍無(wú)效應(yīng)立即轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，應(yīng)常規(guī)放置腹腔引流管。

3.3 膽管損傷的防治

3.3.1 膽管損傷的常見原因：（1）把膽總管誤認(rèn)為膽囊管；（2）盲目解剖Calot三角區(qū)粘連；（3）電刀熱灼傷；（4）盲目止血；（5）向肝外膽管方向過(guò)多解剖（尤以損傷迷走膽管為主）；（6）膽管走行變異等。

3.3.2 膽管損傷的預(yù)防：（1）對(duì)初學(xué)者進(jìn)行嚴(yán)格、規(guī)范的技術(shù)培訓(xùn)；（2）成立專門腹腔境手術(shù)小組，熟練、密切配合并不斷完善、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)；（3）手術(shù)操作規(guī)程應(yīng)圍繞膽囊壺腹部位的解剖進(jìn)行，膽囊壺腹是腹腔鏡膽囊切除術(shù)中最重要的解剖標(biāo)記；（4）Calot三角區(qū)的解剖應(yīng)盡可能采用鈍性分離；（5）必要時(shí)采用順逆結(jié)合切除膽囊。

3.3.3 膽管損傷的處理：膽管撕裂傷、單發(fā)穿洞性損傷可行膽管修復(fù)后置“T”管引流，如為鈦夾夾閉膽管應(yīng)去除鈦夾，不伴膽管缺損者，可行端端吻合后置“T”管引流，若伴有大塊膽管缺損，或繼發(fā)性膽管狹窄通常采用Roux-en-Y式膽腸吻合術(shù)。

3.4 膽瘺的防治

3.4.1 膽瘺的常見原因：通常來(lái)自迷走膽管、副肝管的損傷，也可來(lái)自?shī)A閉不全的膽囊管殘端，或膽囊管殘端的壞死。

3.4.2 膽瘺的預(yù)防和處理：（1）術(shù)中盡可能多留膽囊床的結(jié)締組織和不必向肝外膽管方向過(guò)多解剖；（2）切（剪）斷膽囊管時(shí)電刀不能接觸鈦夾；（3）對(duì)膽囊管的夾閉或結(jié)扎應(yīng)確實(shí)可靠；（4）在LC術(shù)中放置引流管的指征應(yīng)從寬掌握，對(duì)疑有膽管損傷或膽瘺的病人均應(yīng)常規(guī)放置引流管；（5）術(shù)中一旦發(fā)現(xiàn)肝下間隙有膽汁積蓄，采用B超導(dǎo)向下穿刺抽吸大多可望自愈；（6）膽囊管殘端瘺一般需行再次手術(shù)封閉膽囊管。

3.5 腸管損傷的防治

3.5.1 腸管損傷的常見原因：多發(fā)生在造氣腹和分離炎性粘連時(shí)。

3.5.2 腸管損傷的預(yù)防和處理：（1）造氣腹通常采用閉合式，操作時(shí)先將腹壁提起再穿刺。對(duì)曾經(jīng)施行過(guò)腹部手術(shù)的患者應(yīng)采用開放式；（2）分離炎性較厚，緊密粘連時(shí)，應(yīng)多設(shè)想有腸管，分離時(shí)必須在直視下進(jìn)行，一旦發(fā)生腸管損傷，立即開腹手術(shù)；（3）對(duì)于有腹部手術(shù)史的病人，造成氣腹時(shí)遠(yuǎn)離手術(shù)切口，必要時(shí)可選用劍突下造氣腹。

總之，隨著LC技術(shù)的發(fā)展，越來(lái)越多的醫(yī)院都逐漸開展了LC術(shù)，使LC術(shù)帶來(lái)的并發(fā)癥亦有增多。這就要求進(jìn)行LC術(shù)的醫(yī)生必須經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的培訓(xùn)，并對(duì)術(shù)中碰到的各種疑難情況作出充分估計(jì)和正確處理，切忌片面追求在鏡下切除膽囊，特殊情況下的中轉(zhuǎn)開腹是避免LC術(shù)中各種并發(fā)癥發(fā)生的明智之舉和重要手段。

［1］石景森，王炳煌主編.膽道外科基礎(chǔ)與臨床.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003，393-397

［2］鄒聲泉主編.實(shí)用腔鏡外科學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2003，323-331

［3］朱江帆主編.普通外科內(nèi)鏡手術(shù)學(xué).山東：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2001，270-279

［4］郭克建.腹腔鏡膽囊切除術(shù)4106例綜合報(bào)告.中國(guó)實(shí)用外科雜志，1994，14：6692627

［5］趙登秋，李芳明，蔣厚文.34例腹腔鏡膽囊切除術(shù)后并發(fā)癥分析.中華普通外科雜志，2002，17：502