黃 斌

（廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院麻醉科 廣西 南寧 530021）

現(xiàn)代外科手術(shù)中麻醉安全是極其重要的問題。麻醉不當(dāng)，不僅無法消除疼痛，還會常來一些并發(fā)癥，麻醉過深，可能有損于患者的腦組織引發(fā)癡呆癥，甚至危及生命；麻醉過淺，患者本能體動導(dǎo)致手術(shù)困難，出現(xiàn)意外或術(shù)中知曉，要達(dá)到安全合理的精確麻醉，麻醉深度監(jiān)測與調(diào)控是關(guān)鍵。本文將綜述麻醉深度監(jiān)測的進(jìn)展。

1 麻醉深度的臨床體征和癥狀

盡管臨床上應(yīng)用的麻醉深度監(jiān)測儀較多，但根據(jù)病人臨床癥狀和體征的變化，仍是粗略判斷麻醉深度的常用方法。①呼吸系統(tǒng)。根據(jù)病人呼吸頻率、節(jié)律、潮氣量的變化，能判斷保留自主呼吸病人的麻醉深度。若術(shù)中病人呼吸頻率突然增快、潮氣量驟然增大，提示麻醉深度不足。②循環(huán)系統(tǒng)。血壓和心率是術(shù)中病人生命體征的常規(guī)監(jiān)測項目，是保證手術(shù)病人安全的重要體征，同時也是判斷麻醉深度的常用指標(biāo)。雖然術(shù)中血壓和心率受多種因素的影響，但因其監(jiān)測技術(shù)簡單、方便，目前臨床上多數(shù)麻醉醫(yī)師都根據(jù)血壓的高低和心率的快慢來調(diào)控麻醉深度。③眼部體征變化。瞳孔：麻醉深度影響瞳孔大小，麻醉深度適當(dāng)時瞳孔中等，麻醉過深或過淺都使瞳孔擴(kuò)大；眼球運(yùn)動：淺麻醉時往往出現(xiàn)眼球活動，深麻醉下眼球固定；眼瞼反射：淺麻醉時眼瞼反射消失，術(shù)中病人若存在眼瞼反射往往提示接近蘇醒狀態(tài)；流淚反射：麻醉過淺時出現(xiàn)流淚現(xiàn)象。④骨骼肌體征。不用肌松劑病人，觀察病人體動反應(yīng)是判斷麻醉深度的重要指標(biāo)。切皮反應(yīng)、MAC均是根據(jù)骨骼肌運(yùn)動來判斷的。

2 麻醉深度的監(jiān)測方法

2．1 雙頻指數(shù)（BIS）的解釋：BIS值0表現(xiàn)為等電位腦電圖（EEG），而100表示中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）清醒。給予催眠性藥物后，BIS值從患者意識清醒時的清醒值100開始經(jīng)歷一系列轉(zhuǎn)變。BIS指數(shù)為60時，清醒可能性低下。BIS指數(shù)小于40表現(xiàn)為深度催眠和EEG接近于等電位；BIS值40－60反映全身麻醉時的足夠催眠作用，并且能迅速恢復(fù)到清醒狀態(tài)；BIS值在70－80時，意識傾向于消失。Gu ignar等對此進(jìn)行了更深入的研究。他們觀察了手術(shù)患者丙泊酚輸注期間有／無聯(lián)合應(yīng)用瑞芬太尼情況下BIS值對傷害性刺激（喉鏡檢查、氣管內(nèi)插管）的反應(yīng)。應(yīng)用計算機(jī)控制輸注丙泊酚，以達(dá)到穩(wěn)定于4 Lg／m l的靶效應(yīng)部位濃度。測定氣管插管時的血流動力學(xué)、體動反應(yīng)和BIS指數(shù)。只有在丙泊酚靶效應(yīng)部位濃度為4 Lg／m l的情況下，BIS指數(shù)下降到平均約45。氣管插管可引起B(yǎng) IS值明顯增加到平均70。當(dāng)加用計算機(jī)控制輸注瑞芬太尼，并達(dá)到穩(wěn)定的2－16 ng／m l靶效應(yīng)部位濃度時，瑞芬太尼對B IS的影響明顯。氣管插管前，上述瑞芬太尼濃度并不改變丙泊酚催眠期間的BIS值。逐漸增加瑞芬太尼濃度可削弱氣管插管后BIS值的增加。瑞芬太尼靶效應(yīng)部位濃度為8 ng／m l和16 ng／m l時，可使B IS值改變最小，并且血流動力學(xué)穩(wěn)定，無有目的體動反應(yīng)。該研究證實，只有催眠藥（如丙泊酚、吸入麻醉藥）的情況下，強(qiáng)烈的傷害性刺激可導(dǎo)致血流動力學(xué)明顯改變和BIS值增加。加用足夠的阿片類鎮(zhèn)痛藥可控制血流動力學(xué)平穩(wěn)，并使BIS值改變較小或不變。

2．2 熵指數(shù)：是通過患者前額的3個電極的傳感器來采集原始腦電圖和肌電圖的信號，通過熵運(yùn)算公式和頻譜熵運(yùn)算程序計算得出，可分為反映熵（RE）和狀態(tài)熵（SE）。RE從0．8～47 Hz的（包括腦電和面肌電部分）頻率譜計算而來，反映面部肌肉的活動敏感度，面部肌肉可以對蘇醒作出

早期的提示，則反應(yīng)在RE的快速升高。SE從0．8～32Hz（主要是腦電部分）頻率譜計算而來，主要反應(yīng)皮層的功能，SE與麻醉藥物在皮層所引起的睡眠效果相關(guān)。腦電圖活動與肌肉活動相分離的特性提供了所探測到的活動的即時信息，并減少了誤解釋的危險。在全麻期間，如果麻醉是適宜的，RE和SE是相等的。如果監(jiān)測結(jié)果分離，可能由于面部肌肉的活動，例如由于疼痛刺激，人們就能夠通過RE非?？焖俚奶綔y到此種變化。熵指數(shù)可量化麻醉深度，較其他監(jiān)測方法反應(yīng)更加及時準(zhǔn)確，可用于指導(dǎo)麻醉藥用量，使麻醉用藥能根據(jù)患者需要達(dá)到個體化；還可預(yù)測患者的麻醉恢復(fù)；預(yù)防術(shù)中患者知曉；抗電刀等干擾能力也更強(qiáng)。

2．3 AAI監(jiān)測儀：誘發(fā)電位用于麻醉深度，較多地采用聽覺誘發(fā)電位中的中潛伏期聽覺誘發(fā)電位（MLAEP）。AAI監(jiān)測儀通過快波中潛伏期聽覺誘發(fā)電位波形，分析計算AAI指數(shù)，范圍從100（清醒）～0（深度催眠效果）。對患者實施靶控注射異丙酚麻醉，在對比使用了AAI指數(shù)和BIS指數(shù)技術(shù)后，發(fā)現(xiàn)兩種方法都能準(zhǔn)確地指示鎮(zhèn)靜水平和失去知覺的狀態(tài)。在最近的研究中發(fā)現(xiàn)：從清醒到無知覺變化時，在區(qū)別清醒與無意識狀態(tài)的應(yīng)用中，BIS指數(shù)和AAI指數(shù)優(yōu)于血液動力學(xué)變量和經(jīng)典單參數(shù)腦電圖變量（如MLAEP）。相關(guān)研究還指出，AAI指數(shù)同樣能夠降低異丙酚使用量，縮短恢復(fù)時間。與BIS指數(shù)相比，AAI指數(shù)的主要優(yōu)點(diǎn)在于噪聲范圍較小，且對刺激的響應(yīng)性較好，但同樣不能預(yù)測患者對傷害性刺激的運(yùn)動反應(yīng)。

3 小結(jié)

在臨床麻醉中，不能完全避免術(shù)中知曉的出現(xiàn)，目前也只能通過儀器監(jiān)測和臨床體征兩者相結(jié)合的方法來判斷麻醉深度。所以這就要求每一位麻醉工作者善于總結(jié)經(jīng)驗，在以后的手術(shù)麻醉中一定要做到術(shù)前預(yù)防、術(shù)中監(jiān)測、術(shù)后干預(yù)等有效措施，盡可能地避免或減少術(shù)中知曉的發(fā)生，讓每一位全麻患者安全度過手術(shù)麻醉期。

［1］ 陳勇，麻醉深度管理，海南醫(yī)學(xué)，2010年第21卷第14期

［2］ 洪文學(xué)，麻醉深度監(jiān)測方法及儀器研究的現(xiàn)狀與展望，中國生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)報，2011年05期