蘇攀宏

（甘肅省莊浪縣人民醫(yī)院 甘肅 莊浪 744699）

很多病毒都可以引起人心肌炎，其中腸道病毒是最常見(jiàn)的病毒，尤其是柯薩奇病毒B1～6型（CVB1～6型）多見(jiàn)，最近研究資料表明，腺病毒是病毒性心肌炎的主要病因之一。病毒性心肌炎細(xì)胞免疫起主導(dǎo)作用，病毒的局部作用次之，受親心臟性柯薩奇B病毒感染后，脾臟受刺激可產(chǎn)生自家反應(yīng)性，溶細(xì)胞性T淋巴細(xì)胞，此種細(xì)胞對(duì)作為抗原的心肌細(xì)胞有自體免疫作用，對(duì)已受感染和未受感染的心肌細(xì)胞都有溶解作用，引起廣泛病變，細(xì)胞壞死嚴(yán)重，還可產(chǎn)生病毒特異性溶細(xì)胞性T淋巴細(xì)胞，病毒感染后，心肌細(xì)胞表面有被病毒改變的心肌抗原，由于T淋巴細(xì)胞能識(shí)別這種抗原，使受染心肌細(xì)胞溶解，引起炎癥，以上二種T細(xì)胞都是胸腺依賴性T細(xì)胞，切除胸腺后，病毒再感染不會(huì)發(fā)生以上反應(yīng)，研究還表明同樣親心臟病毒感染，不同個(gè)體產(chǎn)生病變程度不同，有的甚至不發(fā)生病變，可能與受染者遺傳和體質(zhì)有關(guān)，此外還有的學(xué)者證明除T細(xì)胞外，還有自然殺傷細(xì)胞也參與了心肌細(xì)胞的溶解，心肌損傷主要是T細(xì)胞介導(dǎo)的自體免疫機(jī)制，病毒感染是作為免疫反應(yīng)的啟動(dòng)者。

1 資料與方法

1．1 一般資料：觀察96例小兒病毒性心肌炎患者均為作者2000年2月～2013年2月跟蹤治療的病人，其中男50例，女46例；年齡1－14歲，平均7．5歲；病程2～5（4．8±2．4）。服藥6月以上者10例，4～5月10例，3～4月30例，1～2月46例。跟蹤治療觀察2～4月，平均3月，93例患者服藥有效，3例患者因有合并癥治療失敗。

1．2 方法

1．2．1 臥床休息在急性期至少臥床休息至熱退后3～4周，減少心臟負(fù)擔(dān)及耗氧量。心臟擴(kuò)大及并發(fā)心力衰竭者，更應(yīng)絕對(duì)臥床休息，病情好轉(zhuǎn)，心影縮小再開(kāi)始逐漸活動(dòng)。

1．2．2 鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛處理病人煩躁不安、心前區(qū)痛、膚痛及肌痛，應(yīng)及時(shí)處理，可用解痛鎮(zhèn)靜藥，如苯巴比妥、阿司匹林，必要時(shí)可注射嗎啡。

1．2．3 控制心力衰竭并發(fā)心力衰竭必須及時(shí)控制，由于心肌炎對(duì)洋地黃制劑極為敏感，易出現(xiàn)中毒現(xiàn)象，故多選用速效及速排的制劑，如毛花苷C（西地蘭）或地高辛，劑量應(yīng)使用有效量的1／2～1／3即可，在急性心力衰竭控制后即可停藥，對(duì)慢性心功能不全者多主張長(zhǎng)期使用偏小的維持量，直至癥狀及體征明顯改善為止。利尿藥的使用要注意補(bǔ)鉀，防止誘發(fā)嚴(yán)重心律失常。

1．2．4 腎上腺皮質(zhì)激素經(jīng)一般治療后心力衰竭或末梢循環(huán)衰竭未能控制及有嚴(yán)重心律失常者，可試用腎上腺皮質(zhì)激素，靜脈滴注氫化可的松每天5～10mg／kg或地塞米松0．3～0．6mg／kg，好轉(zhuǎn)后改口服潑尼松（強(qiáng)的松）劑量開(kāi)始每天1～2mg／kg，1～2周后減量。

1．2．5 輸液：為了恢復(fù)有效循環(huán)量，應(yīng)靜脈輸液，但不可過(guò)多過(guò)快，防止加重心臟負(fù)擔(dān)，全天總?cè)肓?000～1200ml／m2（每天30～50ml／kg），其中先給低分子右旋糖酐10ml／kg可在1～2h輸完，改善微循環(huán)，預(yù)防血栓，而后將余液勻速在22～23h內(nèi)輸入，有酸中毒者可加5%碳酸氫鈉。

1．2．6 維生素C：每天100～200mg／kg，開(kāi)始即刻靜推、如注射后血壓上升不穩(wěn)定，半小時(shí)后再重復(fù)1次，血壓可漸正常，全天可用3～5次。

1．2．7 升壓藥：①間羥胺（阿拉明）：為β受體興奮劑，可增強(qiáng)心肌的應(yīng)激性，收縮力及周圍循環(huán)阻力，由于本藥有效作用時(shí)間短（20～60min），故需將藥10～20mg加入10%葡萄糖100ml緩慢靜點(diǎn)，以維持血液有效濃度。②多巴胺：為β受體興奮劑，可增加心肌收縮力，對(duì)腎及內(nèi)臟血管擴(kuò)張作用。對(duì)心率無(wú)影響。用法：10mg加入10%葡萄糖100ml，以每分鐘1～10μg／kg速度緩緩靜滴。根據(jù)病兒血壓調(diào)整速度及濃度。

1．2．8 銀翹散加減。（金銀花、連翹、黃芩、蒲公英、知母、大青葉、麥冬、元參、甘草。）方義分析：方以金銀花、連翹、黃芩、蒲公英、大青葉清熱瀉火解毒，兼以透邪外出；石膏清熱解肌透邪；竹葉清下焦之邪熱。知母、麥冬、元參、甘草滋養(yǎng)心陰。諸藥共奏清熱解毒，滋陰之效。

2 結(jié)果

96例患者均給予內(nèi)服中藥及靜脈補(bǔ)液相結(jié)合的方法綜合治療，顯性66例，有效27例，有效率90%。

3 討論

病毒感染是心肌炎的重要原因，其中以柯薩奇B1～B5型最常見(jiàn)；其次有柯薩奇A4，A16型；埃可病毒9，11，22病毒感染，據(jù)報(bào)道40%～80%病毒性心肌炎患者有上呼吸道感染或腹瀉等先驅(qū)病毒感染史，病毒性心肌炎的臨床表現(xiàn)常取決于病變的范圍和嚴(yán)重程度，癥狀輕重相差懸殊，輕型可無(wú)自覺(jué)癥狀，或表現(xiàn)為乏力，多汗，心悸，氣短，胸悶，頭暈，面色蒼白，體征：心動(dòng)過(guò)速（或過(guò)緩），第1心音低鈍，時(shí)有舒張期奔馬律和第3，4心音，心尖區(qū)輕度收縮期雜音及各種心律失常（以期前收縮多見(jiàn)），重型起病較急，可表現(xiàn)為心力衰竭和（或）心源性休克，嚴(yán)重心律失常，也可發(fā)生猝死，重型可有以下類型（可重疊出現(xiàn)）：（1）急性泵衰竭引起的心力衰竭型；（2）阿－斯綜合征發(fā)作型；（3）心動(dòng)過(guò)速型。

多數(shù)病人預(yù)后良好，經(jīng)數(shù)周、數(shù)月甚至遷延數(shù)年漸痊愈。少數(shù)呈暴發(fā)起病，因心源性休克、急性心力衰竭或嚴(yán)重心律失常于數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)死亡。個(gè)別病例因嚴(yán)重心律失常猝死。有的呈遷延過(guò)程，遺留不同程度左室功能障礙，其中有的僅有超聲心動(dòng)圖或心電圖改變，并無(wú)臨床癥狀，然而少數(shù)病例則因心力衰竭遷延不愈，導(dǎo)致死亡。曾報(bào)道經(jīng)組織學(xué)確診的急性重癥心肌炎，均有急性心力衰竭及（或）嚴(yán)重心律失常，于發(fā)病1～47天（中位數(shù)7天）入院。治療上除抗心力衰竭，抗休克和抗心律失常外，均加用甲基強(qiáng)地松龍和靜脈輸入免疫球蛋白。