黃樹平 黃郁波

手足口病是由多種腸道病毒引起，以發(fā)熱和手、足、口腔等部位的皮疹、皰疹或皰疹性咽峽炎為主要特征的一種小兒急性傳染病。腸道病毒包括柯薩奇病毒，?？刹《炯澳c道EV71病毒。EV71病毒感染可導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)嚴重損傷。表現(xiàn)為急性無菌性腦膜炎、腦干腦炎、小腦炎、脊髓灰質(zhì)樣麻痹(急性弛緩性麻痹)、吉蘭一巴雷綜合征等，致死原因主要為腦干腦炎及神經(jīng)源性肺水腫。死亡病例解剖檢查，其主要死因也都是中樞神經(jīng)的炎性損害及壞死[1]。筆者對2012年1月-12月收治的手足口病合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害患者使用鼠神經(jīng)生長因子治療的臨床資料進行回顧性分析，探討鼠神經(jīng)生長因子改善手足口病合并中樞神經(jīng)損傷癥狀的作用。

1 資料與方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 手足口病診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《手足口病診療指南》（2010版），同時伴有中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)，如肌陣攣、腦炎、急性弛緩性麻痹及神經(jīng)源性肺水腫等。

1.2 病例選擇 收集贛州市人民醫(yī)院2012 年1-12月收治的手足口病合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的患者96 例，其中男54例，女42例，年齡最小4個月，最大10歲。均應(yīng)用鼠神經(jīng)生長因子（武漢海特生物制藥股份有限公司，批號S20060051，20ug/支）治療，20ug，肌注，1 次/d。

1.3 研究方法 對患者的流行病學(xué)、臨床特點、病情動態(tài)變化、實驗室檢測及物理檢查結(jié)果、治療及轉(zhuǎn)歸情況進行回顧性分析。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 96例患者中0～1歲19例（19.8%），1～3歲60例（62.5%），＞3歲17例（17.7%）。3歲以下患者所占的比例為82.3%，入院時患病的天數(shù)為（4.1±1.7）d，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)在發(fā)病5d以內(nèi)者78例（81.25%）。

2.2 入院時情況 96例患者中，出現(xiàn)嘔吐79例（82.3%）、易驚 77例（80.21%）、肢體抖動 57例（59.3%）、嗜睡 45例（46.8%）、精神萎靡18例（18.75%）、肌無力8例（8.34%）、頭痛7例（7.3%）、驚厥4例占（4.17%），呼吸促，雙吸氣的病例占5例（5.21%），

入院時實驗室檢查結(jié)果顯示，血WBC在(4～18)×109/L,大于10×109/L占67%,CK增高占71%，血糖增高占61%，血紅蛋白、血小板、肝功能大致正常。血送檢病毒檢測60例樣本中，E V71RNA陽性者37例（61.67%），柯薩奇A16RNA陽性者13例（13.5%）。

顱腦磁共振檢查：70例行顱腦磁共振檢查，其中12例正常，橋腦異常信號16例，腦干異常信號15例，延髓異常信號2例，腦葉異常信號15例。腦電圖檢查：80例行腦電圖檢查，異常為50例，占52.1%。

2.3 治療及轉(zhuǎn)歸 96例患者均密切監(jiān)測生命體征，給予心電監(jiān)測，并給予支持對癥治療，高熱給予退熱及補液治療，部分應(yīng)用抗病毒藥物，部分患兒應(yīng)用甘露醇、丙種球蛋白、激素，呼吸衰竭者及早予以呼吸機輔助呼吸。全部病例應(yīng)用鼠神經(jīng)生長因子營養(yǎng)腦神經(jīng)，改善神經(jīng)系統(tǒng)損害癥狀。96例患兒94例好轉(zhuǎn)或痊愈出院，1例出現(xiàn)呼吸衰竭，患兒家屬放棄治療自動出院。1例死于神經(jīng)源性肺水腫。好轉(zhuǎn)及痊愈病例主要癥狀的緩解天數(shù)分別為易驚（5.0±1.1）d，肢體抖動（4.2±1.0）d，嘔吐（2.3±0.3）d，嗜睡（6.5d±0.9），精神萎靡，尿潴留（3.4±0.3）d，神經(jīng)性急性肌無力（7.1±1.5）d。

3 討論

本組96例手足口病合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害患者中，3歲以下患者所占的比例較高（82.3%），發(fā)病大多在5d以內(nèi)，為81.25%，與以往的手足口病流行病學(xué)報道一致。因此，對于年齡在3歲以內(nèi)，發(fā)病在5d以內(nèi)的手足口病患兒，應(yīng)當(dāng)警惕中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的可能。除了發(fā)熱及皮疹以外，出現(xiàn)最多的癥狀依次為嘔吐79例（82.3%）、易驚77例（80.2%）、肢體抖動57例（59.3%）、嗜睡45例（46.8%）、精神萎靡18例（18.7%）、頭痛7例（7.3%）、肌無力 8例（8.34%）、驚厥 4例（4.17%）、呼吸急促、雙吸氣5例（5.21%）。

入院時實驗室檢查可見，本組伴有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀患兒白細胞、CK和血糖升高比例較高，而平均血紅蛋白、肝功能正常。文獻報道顯示[2]，中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害后，特別是腦干炎癥導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮，大量兒茶酚胺釋放以及機體處于應(yīng)急狀態(tài)，使血糖及白細胞計數(shù)升高，故外周血WBC增高和血糖升高提示中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害存在。在2010年手足口病診療指南中，白細胞和血糖升高也是重癥病例早期識別的指標(biāo)。手足口病的病原體主要為腸道病毒EV71、柯薩奇病毒A16型，本組資料血送檢病毒檢測60例樣本中，EV71RNA陽性者37例（61.67%），柯薩奇A16R NA陽性者13例（13.5%），支持手足口病主要病原體為腸道病毒EV71和柯薩奇病毒A16型。

重癥手足口病病原多為EV71，有明顯的嗜神經(jīng)性，常累及神經(jīng)系統(tǒng)[3]?？蓪?dǎo)致無菌性腦膜炎、腦炎、腦干腦炎、腦脊髓炎、脊髓灰質(zhì)炎樣綜合征等神經(jīng)系統(tǒng)病變。本組資料其中70例行顱腦磁共振檢查，12例正常，橋腦異常信號21例，腦干異常信號20例，延髓異常信號2例，腦葉異常信號15例，80例行腦電圖異常50例占52.1%。有研究認為EV71病毒引起腦炎的病變有部位特征性，局限于脊髓頸段至中腦，最嚴重部位在延髓到腦橋，這與常見病毒性腦炎部位不同[4]。

手足口病神經(jīng)損害目前沒有特效治療，甘露醇防止腦水腫，激素、丙種球蛋白等綜合對癥治療仍為目前主要治療方法。并發(fā)呼吸衰竭及時應(yīng)用呼吸機輔助呼吸。注射用鼠神經(jīng)生長因子為小鼠頜下腺中提取的神經(jīng)生長因子，是一種相對分子質(zhì)量為26500的生物活性蛋白，由2條118個氨基酸肽鏈組成，神經(jīng)生長因子是神經(jīng)系統(tǒng)中重要的生物活性物質(zhì)之一，具有增強神經(jīng)遞質(zhì)活性，促進合成代謝，維持神經(jīng)細胞存活、分化和成熟等生物學(xué)效應(yīng)[5]。它不僅可以作為靶原型逆向營養(yǎng)因子影響上一神經(jīng)元，也可以通過順軸突轉(zhuǎn)運影響其它遠端靶細胞，或者通過分泌，自分泌方式發(fā)揮局部作用，顱腦損傷能夠誘導(dǎo)神經(jīng)營養(yǎng)因子基因在神經(jīng)元及神經(jīng)膠質(zhì)細胞內(nèi)表達，受傷的神經(jīng)元可以通過神經(jīng)生長因子得到保護[6]。

本院對合并神經(jīng)系統(tǒng)損害的患者在綜合治療基礎(chǔ)上應(yīng)用鼠神經(jīng)生長因子治療，96例患兒，痊愈或好轉(zhuǎn)94例，1例出現(xiàn)呼吸衰竭，患兒家屬放棄治療自動出院。1例死于神經(jīng)源性肺水腫。在本組研究資料中，通過給予鼠神經(jīng)生長因子治療，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀得到很快恢復(fù)和改善。治療病例僅有注射部位疼痛，而無其他不良反應(yīng)。

綜上所述，手足口病合并神經(jīng)系統(tǒng)損害為重癥手足口病的主要表現(xiàn)，亦為重癥手足口病主要死因，早期發(fā)現(xiàn)手足口病的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，并給予及時處理，有利于病情的轉(zhuǎn)歸。出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)損害的手足口病，在綜合對癥治療基礎(chǔ)上，給予鼠神經(jīng)生長因子治療，可使神經(jīng)系統(tǒng)損害癥狀很快得以好轉(zhuǎn)，可明顯改善預(yù)后，提高生存率。

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[6]彭華,陳紅,李和,等.鼠神經(jīng)生長因子治療面神經(jīng)損傷的臨床研究[J].臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志,2008,7(6):3-4.