朱禹東

北京市海淀區(qū)武警總醫(yī)院口腔科 100039

病因

牙隱裂的致裂因素復(fù)雜，經(jīng)多方研究可歸納為以下幾點:①牙齒結(jié)構(gòu)的薄弱環(huán)節(jié)和牙齒自身發(fā)育缺陷是引起牙隱裂的內(nèi)在條件:隱裂牙好發(fā)于咬頜面的窩溝區(qū)，在牙體結(jié)構(gòu)中窩溝釉板是牙齒發(fā)育階段的鈣化結(jié)合區(qū)，也是牙齒發(fā)育遺留的缺陷區(qū)，其抗裂強(qiáng)度差，是承受正常頜力的集中部位。所以在窩溝底部，牙頜力的水平向分力可以對牙齒產(chǎn)生劈裂作用，從而導(dǎo)致牙隱裂的產(chǎn)生。此外不良的咬頜運動也可引發(fā)牙齒隱裂，Ratcliff 等研究發(fā)現(xiàn)具有前伸和側(cè)方運動牙頜干擾的后牙，隱裂的可能性比無牙頜干擾者大2 ～3 倍。②牙齒隱裂的發(fā)生與牙位具有相關(guān)性:普遍學(xué)者認(rèn)為隱裂牙發(fā)生于上頜第一磨牙最多，在整個牙列中，上頜第一磨牙萌出時間早，位于咀嚼的中心位置，要比其它牙齒承擔(dān)更大的牙頜力，因而發(fā)生的隱裂較多。而在Eakle 等的報道中，下頜磨牙的隱裂發(fā)生率最高:下頜磨牙隱裂牙發(fā)生率為48%，上頜磨牙為28%，上頜前磨牙為16%，下頜前磨牙為6%，其他牙齒為2%。③牙齒形態(tài)異常(牙尖斜面)是隱裂發(fā)生的內(nèi)在條件:當(dāng)窩溝區(qū)兩側(cè)的牙尖斜面受到來自對頜牙尖的水平向頜力作用時，原本薄弱的近遠(yuǎn)中窩溝區(qū)易于出現(xiàn)應(yīng)力集中現(xiàn)象，而產(chǎn)生裂紋。所以牙尖斜面越陡，其產(chǎn)生頜力的水平向分力越大，形成過大的側(cè)向力，牙齒發(fā)生隱裂的機(jī)會也會增大，磨牙兩牙尖之間的近遠(yuǎn)中窩溝內(nèi)是隱裂好發(fā)部位。④創(chuàng)傷性牙頜力是隱裂發(fā)生的重要致裂因素:隨著年齡的增大，牙齒經(jīng)受長期磨耗，會改變牙冠原有的解剖結(jié)構(gòu)，多數(shù)患牙可見磨耗不均勻的高陡牙尖，這樣即便在正常咬牙合時，所產(chǎn)生的水平向分力也會增大，形成創(chuàng)傷性牙頜力，使窩溝底部的釉板向牙本質(zhì)方向進(jìn)一步加深、加寬，形成隱裂［4］。中老年患者，由于牙尖磨耗較多且不均勻，更能產(chǎn)生創(chuàng)傷牙頜力，因而隱裂牙發(fā)病率最高。⑤牙體充填治療因素:充填材料的大小與牙隱裂的發(fā)生具有相關(guān)性，充填治療時祛除過多的牙體組織，會降低牙齒對外力的承受能力，牙體易發(fā)生隱裂，有研究表明Ⅱ類洞型充填后的牙齒其隱裂發(fā)生率是Ⅰ類洞型的3 倍。Rattcliff 等也認(rèn)為大面積的牙體制備［6］，增加了牙隱裂的風(fēng)險。各種充填修復(fù)材料的理化性質(zhì)不同也可削弱牙本質(zhì)的強(qiáng)度而導(dǎo)致牙隱裂的發(fā)生，如有研究認(rèn)為，經(jīng)銀汞合金充填的牙齒發(fā)生牙隱裂的原因可能與齲洞的深度而不是銀汞合金的凝固膨脹性有關(guān);邊緣嵴存在有充填物的牙比無充填物的牙發(fā)生隱裂的概率要高得多。⑥其他因素:Brown 等研究表明，牙隱裂與溫度相關(guān)，50℃左右的冷熱循環(huán)即可引起隱裂紋;Bajaj 等發(fā)現(xiàn)男性患者牙隱裂的發(fā)生率略高于女性，可能與男性頜骨上的肌肉較女性發(fā)達(dá)有關(guān)。牙隱裂患者多為中老年人，根據(jù)Udoye 等報道隱裂牙的發(fā)病率在40 ～50 歲年齡段者居多。

診斷

對于牙隱裂的診斷，多依據(jù)臨床表現(xiàn)和輔助檢查，但是隱裂牙與牙髓炎和根尖周炎具有相似的臨床表現(xiàn)，在臨床實踐中，單從臨床表現(xiàn)并不能完全將其鑒別，且易誤診。當(dāng)不能明確病因，且咀嚼粗糙或纖維性食物時，伴有輕微、模糊的間歇性疼痛時，就應(yīng)懷疑牙齒隱裂的可能。咬頜痛是牙隱裂的典型特征，是一個可靠的診斷指標(biāo)，且疼痛與咬頜力呈正相關(guān)，即咬頜力越大，產(chǎn)生的疼痛越明顯。這是因為在隱裂牙承受壓力時，牙體沿裂紋方向分離，致使牙本質(zhì)小管內(nèi)液體的流動，刺激牙髓牙本質(zhì)復(fù)合體而引起的。但是牙隱裂的臨床癥狀主要與裂紋的深度和范圍有關(guān)，輕者可致咬頜不適，重者會出現(xiàn)尖銳和短暫的疼痛，從牙隱裂的深度判斷:隱裂牙可分為牙釉質(zhì)隱裂，僅表現(xiàn)為溫度刺激敏感;牙本質(zhì)淺、中層隱裂，臨床可表現(xiàn)為對冷熱酸甜刺激有過敏癥狀，并常伴有牙髓炎或根尖周炎的癥狀。王嘉德于1994 年詮釋了早期牙隱裂的診斷標(biāo)準(zhǔn):①輕度咬頜不適，遇冷熱一過性敏感，咀嚼時有突發(fā)性銳痛。②牙齒有不同程度的繼發(fā)齲，牙面有裂隙，但牙冠完整。③無牙髓炎或根尖周炎癥狀。而晚期牙隱裂的臨床表現(xiàn)，則多與牙髓炎和根尖周炎相似。

如前所述，單從臨床表現(xiàn)對隱裂牙進(jìn)行診斷和鑒別是不確切的，對于隱裂牙的高度懷疑者，輔助檢查是更加可靠的診斷手段。咬頜試驗和染色法是臨床中最常使用的輔助檢查方法。近年諸多輔助檢查方法被應(yīng)用于臨床，Ratcliff S 試用超聲技術(shù)對隱裂牙進(jìn)行診斷，此外還有染色加光導(dǎo)纖維口內(nèi)透照法及色度學(xué)技術(shù)等輔助檢查方法。值得一提的是Clark DJ等于2003 年研究認(rèn)為，牙科顯微鏡在放大16 倍時可以有效的看到隱裂紋，且顯微技術(shù)和染色技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用可大大提高隱裂牙的檢出率，且有助于確定隱裂紋的深度及走向。應(yīng)用X 線輔助檢查隱裂牙有時可見到牙周膜間隙增寬，或相應(yīng)的硬骨板增寬或骨質(zhì)出現(xiàn)透射區(qū)，但X 線檢查只對長期且涉及根尖周病變的隱裂牙有效，因此這一方法對于隱裂牙的早期診斷并不確切，沒有明顯的特異性。

治療及預(yù)后

臨床多采用綜合治療的觀念，并在在整個治療期間要反復(fù)多次調(diào)整咬牙合，避免咬頜創(chuàng)傷。對無明顯癥狀、隱裂表淺、且牙髓活力正常的患牙，首先進(jìn)行調(diào)牙合治療，以減少側(cè)向力。通過調(diào)頜祛除隱裂紋，制備洞型，便于進(jìn)行復(fù)合樹脂充填，其充填材料的黏接力和聚合應(yīng)力具有防止隱裂紋加深的作用，Signore A 認(rèn)為75%的患牙經(jīng)復(fù)合樹脂充填后，在6 年內(nèi)不需要進(jìn)行根管治療。但是充填治療并不是完整而可靠的治療手段，有研究表明，調(diào)和患牙，雖然降低或消除了咬頜接觸，但咀嚼較大食團(tuán)塊時仍然具有發(fā)生牙齒隱裂的可能性，且任何材料都不能恢復(fù)天然牙齒所具有的抗折狀態(tài)。對于隱裂較深的患牙，在對隱裂深度及牙髓活力作出判斷的基礎(chǔ)上，可采取根管治療，并在治療過程中進(jìn)一步調(diào)整咬和關(guān)系，以減少患牙的側(cè)向力，平衡整個牙齒的牙頜力分布。從長期效果觀察，應(yīng)以制作全冠修復(fù)為宜，根管治療雖可解除由牙齒隱裂導(dǎo)致的牙髓性疼痛，及根尖周并發(fā)癥，但防止隱裂的進(jìn)一步加深，則應(yīng)以全冠修復(fù)為主。臨床中，也有一些學(xué)者主張應(yīng)用正畸帶環(huán)作為隱裂牙的保護(hù)裝置，但是正畸帶環(huán)只可作為暫時性保護(hù)措施，如隱裂牙出現(xiàn)牙髓炎癥狀，可在正畸帶環(huán)保護(hù)下完成根管治療，然后再行全冠修復(fù)。因為根管治療是一個長期的治療過程，且在治療中會增加牙冠隱裂發(fā)展成全牙齒縱裂的危險性，用正畸帶環(huán)可作為治療中的過渡性保護(hù)措施，便會避免此類情況的發(fā)生。有報道，經(jīng)根管治療后應(yīng)用全冠修復(fù)的方法，于治療2 年后的保存率為85．5%。Tan L 給出了隱裂牙治療后的療效判定標(biāo)準(zhǔn):①成功:無自覺癥狀，完全恢復(fù)咀嚼功能，X 線片示牙周及根尖周組織正常。②失敗:牙體折裂，有各種不適癥狀，牙周組織紅腫，咀嚼疼痛、乏力。對于牙隱裂的治療，在臨床工作中并不能取得滿意的治療效果，牙齒隱裂的預(yù)后與隱裂深度、癥狀以及臨床治療方法有很大關(guān)系。一般認(rèn)為隱裂若達(dá)到牙槽嵴以下，即使根管治療后行使全冠修復(fù)，也多伴有牙周組織炎癥，預(yù)后很差;陳舊性隱裂牙要比新近隱裂牙預(yù)后差;伴有牙髓或根尖周癥狀的隱裂牙要比無癥狀的隱裂牙預(yù)后差［6］，但患者就診時多已伴隨牙髓炎或根尖周炎的癥狀，這就使得治療成功率大大降低;而且在臨床中，男性患者普遍比女性患者的預(yù)后更差，這或許是因為男性患者有著更為強(qiáng)大的咬頜力，以及在生活中并不太注意保護(hù)治療效果。筆者認(rèn)為，最好的治療不及最好的預(yù)防，預(yù)防才是根治牙齒隱裂的最佳辦法。

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