施振華 黃煒 褚榮濤

數(shù)字減影血管造影（DSA）是診斷腦血管病最直接和最可靠的檢查方法[1]。它是一種創(chuàng)傷性檢查。隨著醫(yī)生操作技術(shù)的提高和導(dǎo)管質(zhì)量的改善，血管造影導(dǎo)致的并發(fā)癥越來(lái)越少（0.1%～0.3%）[2]。但對(duì)于高齡患者（60歲以上）由于大多患者有高血壓、心臟病、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，故風(fēng)險(xiǎn)及操作難度相對(duì)較高。2008年2月-2012年12月神經(jīng)外科對(duì)32例自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的高齡患者行DSA檢查?，F(xiàn)將手術(shù)情況及體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 32例自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者年齡均≥60歲，其中男14例，女18例，最大年齡79歲,最小年齡60歲。其中26例有高血壓史，16例有明確的心臟病史（以高心病為主），14例有糖尿病史。入院時(shí)臨床Hunt-Hess分級(jí)均為1～2級(jí)，患者均經(jīng)頭顱CT表現(xiàn)為鞍上池，側(cè)裂池，縱裂，環(huán)池等處高密度影。Fisher分級(jí)：Ⅰ～Ⅱ級(jí)24例，Ⅲ級(jí)8例。

1.2 方法 做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，包括詳細(xì)詢(xún)問(wèn)既往史，完善相關(guān)檢查，術(shù)前碘過(guò)敏試驗(yàn)，術(shù)前禁食水，術(shù)前苯巴比妥鈉針肌內(nèi)注射。常規(guī)取仰臥位，利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉后以Seldinger法穿刺右側(cè)股動(dòng)脈，在透視下置入中長(zhǎng)鞘（25cm），在導(dǎo)絲協(xié)助下先應(yīng)用灌洗導(dǎo)管行主動(dòng)脈弓造影，再更換單彎導(dǎo)管或復(fù)雜彎曲導(dǎo)管（Simon）在大動(dòng)脈分叉處行分級(jí)造影，以排除有無(wú)血管開(kāi)口處狹窄，最后行相應(yīng)頸內(nèi)外動(dòng)脈，椎動(dòng)脈造影。對(duì)于進(jìn)入動(dòng)脈開(kāi)口困難者，可在路徑圖引導(dǎo)下進(jìn)行。

2 結(jié)果

32例均完成造影，24例有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，8例陰性。6例發(fā)現(xiàn)椎動(dòng)脈開(kāi)口或頸內(nèi)動(dòng)脈有狹窄，3例術(shù)中出現(xiàn)不同程度血管痙攣，1例造影術(shù)后病情加重考慮有再出血。患者均接受治療（手術(shù)夾閉或介入栓塞），愈后均良好。

3 討論

DSA是診斷腦血管病的重要檢查方法之一，是目前評(píng)價(jià)腦血管病的惟一“金標(biāo)準(zhǔn)”。然而，全腦血管造影作為一種有創(chuàng)性檢查，特別是對(duì)高齡患者，也存在許多操作風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥。筆者體會(huì)，術(shù)前溝通、穿刺方法、導(dǎo)管操作、術(shù)后壓迫止血和并發(fā)癥防治等均是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

3.1 術(shù)前準(zhǔn)備及醫(yī)患溝通 急診患者入院后，予常規(guī)止血預(yù)防腦血管痙攣等對(duì)癥處理，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，保持鎮(zhèn)靜及大便通暢。行全方面檢查，包括血常規(guī)，凝血功能全套，肝腎功能電解質(zhì)，心電圖，全胸X線(xiàn)片及腹部B超等。同時(shí)須反復(fù)與患者及家屬溝通，告知高齡患者相關(guān)高風(fēng)險(xiǎn)因素：如血管粥樣硬化，容易造成斑塊脫落致腦梗死。血管狹窄迂曲多見(jiàn)，操作難度大，耗時(shí)長(zhǎng)，甚至無(wú)法完成操作。

3.2 造影操作 （1）動(dòng)脈鞘的置入：考慮高齡患者常有髂動(dòng)脈迂曲，故大于60歲患者常規(guī)使用中長(zhǎng)鞘。在局部麻醉并穿刺成功后，在透視下置入導(dǎo)絲，并觀察導(dǎo)絲走向，前端進(jìn)入腹主動(dòng)脈后再置入中長(zhǎng)鞘，將鞘的末端盡量置入腹主動(dòng)脈。接好滴注，滴注不可過(guò)快，保持通暢即可。（2）主動(dòng)脈弓造影：高齡患者常規(guī)行主動(dòng)脈弓造影，其可以及時(shí)了解弓上血管變異情況，為下一步導(dǎo)管進(jìn)入提供幫助；同時(shí)又可以初步觀察到弓上血管開(kāi)口情況，如開(kāi)口處有狹窄或斑塊，以便做到提前預(yù)防；左前斜位是顯示主動(dòng)脈弓的常用體位，它能較好地顯示主動(dòng)脈弓及其大血管的起始處；另外主動(dòng)脈弓造影必須使用豬尾導(dǎo)管，且導(dǎo)管在進(jìn)入或退出時(shí)均應(yīng)充分使用超滑導(dǎo)絲，以避免出現(xiàn)血管損傷及血管壁小栓子的脫落。(3)分級(jí)造影：高齡患者常有動(dòng)脈粥樣硬化及血管狹窄，特別是在血管分叉處，分級(jí)造影可以明確有無(wú)血管狹窄，以使導(dǎo)絲或?qū)Ч馨踩ㄟ^(guò)。（4）目標(biāo)血管造影：高齡患者主動(dòng)脈弓常較寬，頭臂干開(kāi)口位置較深且角度銳，常規(guī)單彎椎動(dòng)脈導(dǎo)管往往不能完成造影，本組有4例患者經(jīng)單彎導(dǎo)管失敗后采用Simon復(fù)合彎曲導(dǎo)管完成右側(cè)頸動(dòng)脈及椎動(dòng)脈造影。2例完成左頸動(dòng)脈造影。在行右椎動(dòng)脈造影時(shí)，復(fù)合彎曲導(dǎo)管往往不能超選入椎動(dòng)脈（難度及風(fēng)險(xiǎn)都較大），可在鎖骨下動(dòng)脈（即椎動(dòng)脈開(kāi)口近心端）結(jié)合扎臂或加大造影劑量等，均能達(dá)到滿(mǎn)意效果。有學(xué)者建議行上肢動(dòng)脈穿刺行右椎動(dòng)脈造影。但石建成等[3]研究表明，上肢入路腦血管造影的手術(shù)時(shí)間、曝光時(shí)間均長(zhǎng)于經(jīng)股動(dòng)脈入路，穿刺難度操作難度亦大于經(jīng)股動(dòng)脈入路。在頸動(dòng)脈造影時(shí)，復(fù)合彎曲導(dǎo)管不能直接超選入頸內(nèi)動(dòng)脈，可嘗試側(cè)位并路徑圖下將導(dǎo)絲先超選入頸內(nèi)動(dòng)脈，再進(jìn)導(dǎo)管。如實(shí)在困難，亦可在頸總動(dòng)脈直接行目標(biāo)血管造影。本組有4例經(jīng)頸總動(dòng)脈造影，均取得滿(mǎn)意結(jié)果。同時(shí)應(yīng)注意高壓槍注射壓力，常以當(dāng)時(shí)收縮壓值加10%～20%的壓力即可，不宜過(guò)高，以防動(dòng)脈瘤破裂。

3.3 術(shù)中并發(fā)癥的處理 （1）血管痙攣及處理：腦血管造影過(guò)程中腦血管痙攣是最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，是造成死亡或殘疾的主要原因。一般認(rèn)為，急性腦血管痙攣是由于某種因素使血管平滑肌收縮所致[4]。本研究體會(huì)到要避免或減少血管應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：導(dǎo)管在血管內(nèi)滯留時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，操作不能過(guò)分重復(fù)；椎動(dòng)脈造影時(shí)發(fā)生痙攣的概率最高，應(yīng)引起高度重視；導(dǎo)管插入不宜過(guò)深，特別是椎動(dòng)脈，導(dǎo)管進(jìn)入開(kāi)口即可，若遇單椎動(dòng)脈或非優(yōu)勢(shì)側(cè)椎動(dòng)脈，切忌進(jìn)入，而應(yīng)改在鎖骨下動(dòng)脈造影；一旦出現(xiàn)血管痙攣，應(yīng)立即將導(dǎo)管撤回母血管，用肝素鹽水沖洗導(dǎo)管后，再造影觀察，必要時(shí)應(yīng)用適量罌粟堿及尼莫地平等緩解痙攣。本組有3例出現(xiàn)不同程度的血管痙攣。經(jīng)相應(yīng)處理后均未有重大后遺癥。（2）氣栓的處理：少量氣體進(jìn)入腦動(dòng)脈可使患者抽搐意識(shí)不清，大量可致立即死亡。本組未發(fā)現(xiàn)氣栓。操作中認(rèn)真檢查每一個(gè)注射環(huán)節(jié)是否已排空氣泡是預(yù)防的關(guān)鍵。

3.4 術(shù)后拔鞘及壓鞘 造影結(jié)束后拔鞘及壓鞘相當(dāng)重要。我們采取三指壓迫止血法，三指法是指以中指為著力點(diǎn)，食指及無(wú)名指輔助，食指壓迫股動(dòng)脈近端，中指壓迫動(dòng)脈穿刺點(diǎn)，無(wú)名指壓迫皮膚穿刺點(diǎn)。需要注意的是：壓迫止血的著力點(diǎn)應(yīng)準(zhǔn)確，高齡者可適當(dāng)延長(zhǎng)壓迫時(shí)間，然后無(wú)菌紗布覆蓋并繃帶加壓包扎，囑平臥，患肢制動(dòng)24h，術(shù)前術(shù)中應(yīng)用較大量肝素鈉的患者，應(yīng)先停用肝素鈉，并延緩4h拔鞘。本組未出現(xiàn)穿刺部位血腫及下肢血栓等并發(fā)癥。

目前腦血管造影仍是診斷腦血管病的金標(biāo)準(zhǔn)[5]。但是顱腦CTA是發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的無(wú)創(chuàng)檢查，由于其無(wú)創(chuàng)和靈敏度高，現(xiàn)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床。考慮高齡患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及操作難度等因素，我們建議對(duì)于自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的高齡患者（Hunt-Hess分級(jí)3～4級(jí)）可先行顱腦CTA篩查，但對(duì)于無(wú)明顯造影禁忌證的（Hunt-Hess分級(jí)1～2級(jí)）患者還是首選腦血管造影。趙燕民等[6]研究認(rèn)為在規(guī)范操作的基礎(chǔ)上，單純?nèi)X血管造影是安全的，并發(fā)癥較低?？傊?，對(duì)于高齡患者行全腦血管造影檢查必需做到術(shù)前熟悉既往病史，術(shù)中操作仔細(xì)輕柔，并予心電監(jiān)護(hù)。全腦血管造影對(duì)于多數(shù)高齡蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者是直接、安全、可靠的[7]。

[1]蔡濤，朱純生.三維數(shù)字減影血管造影在出血性腦血管疾病診斷中的應(yīng)用[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2008，14(16)：90-91.

[2]冷冰.神經(jīng)系統(tǒng)血管性疾病DSA診斷學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2010:4-19.

[3]石建成，趙林.經(jīng)上肢動(dòng)脈入路全腦血管造影及介入治療的臨床分析[J].實(shí)用放射學(xué)雜志，2009，25（5）:720-722,739.

[4]康孝理.全腦血管造影并發(fā)腦血管痙攣的病因及治療[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2010，13（20）:14-16.

[5]馬廉亭，潘力.腦血管造影仍是診斷腦血管病的金標(biāo)準(zhǔn)[J].中國(guó)現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志，2007，7（5）:413-415.

[6]趙燕民，朱鳳水，李慎茂，等.全腦血管造影術(shù)并發(fā)癥的分析[J].中國(guó)腦血管病雜志，2010，7（1）:17-20.

[7]于春泳，梁國(guó)標(biāo)，薛洪利.高齡蛛網(wǎng)膜下腔出血患者全腦血管造影臨床體會(huì)[J].腦與神經(jīng)疾病雜志，2008，16（2）:145.