陳繼川

創(chuàng)傷是影響人類健康和生活質(zhì)量的突出社會問題。據(jù)統(tǒng)計，全球每年因交通事故致死致殘約5 000萬人，其中致死120萬人。而我國是車禍致死人數(shù)最多的國家。世界衛(wèi)生組織(WTO)預計，至2020年，道路交通傷致死和致殘人數(shù)將增加60%，其在全世界疾病和傷害中的排名將由1990年的第9位躍升至第3位［1］。在我國居民主要死亡原因排名中，創(chuàng)傷由1957年的第9位(19.0人/10萬)上升為1991年的第4位(57.2人/10萬)，而且多發(fā)于青壯年;在人類前5種死亡原因的潛在壽命損失年(YPLL，即平均壽命與死亡時年齡之差)比較中，創(chuàng)傷居首位，其值高達10.20年［2］。因此，創(chuàng)傷的防護與救治一直是醫(yī)學研究的重點內(nèi)容，耳鼻咽喉頭頸部暴露于體表，不論在平時或戰(zhàn)時，極易受到損傷。由于解剖位置毗鄰顱腦、口腔等重要結(jié)構(gòu)，又是呼吸道重要組成部分，所以遭受損傷時，不僅對咀嚼、吞咽、語言、呼吸、視覺等功能產(chǎn)生破壞，嚴重者甚至威脅生命，并且人體頭面部形貌的損毀及之后伴隨的社會心理障礙，遠遠重于身體其它部位的損傷。因此無論軍事醫(yī)學還是創(chuàng)傷醫(yī)學都高度關(guān)注頭面部損傷，應用數(shù)字化高新技術(shù)來加強對耳鼻咽喉頭頸部創(chuàng)傷救治方法和策略的研究正是這一領(lǐng)域的迫切需要。

1 耳鼻咽喉頭頸戰(zhàn)創(chuàng)傷的特點和研究現(xiàn)狀

1.1 耳鼻咽喉頭頸戰(zhàn)創(chuàng)傷的流行病學特點 機械性、物理性和化學性等因素直接作用于耳鼻咽喉頭頸部，引起相應的解剖結(jié)構(gòu)破壞及生理功能損害的外傷稱為耳鼻咽喉創(chuàng)傷。耳、鼻、咽、喉均位于人體表淺處，解剖位置特殊，防護較薄弱，除易受機械性暴力創(chuàng)傷外，也易受其它非暴力創(chuàng)傷，如沖擊波、毒氣損傷等，因而在外科戰(zhàn)創(chuàng)傷中耳鼻咽喉戰(zhàn)創(chuàng)傷較常見。據(jù)統(tǒng)計，現(xiàn)代戰(zhàn)爭耳鼻咽喉外傷發(fā)病率和病死率顯著高于和平時期，戰(zhàn)傷中喉氣管傷發(fā)生率為4.8% ～6.2%，以穿透傷為主，顯著高于和平時期的0.9%，喉氣管傷死亡率為9.0%，亦遠高于和平時期的3.8%［3］。1998年7月 ～1999年3月美軍在索馬里Mogadishu軍事行動中美軍傷員頭面部傷占36%［4］，而阿富汗及伊拉克戰(zhàn)爭中美軍傷員中耳鼻咽喉及頭頸外傷發(fā)病率均較高［5］。Sastry等［6］對北美眾多醫(yī)院87 174例創(chuàng)傷病人進行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)頜面(包括耳鼻咽喉)部損傷的發(fā)生率達34%。俄聯(lián)邦衛(wèi)生部總結(jié)其近年來戰(zhàn)創(chuàng)傷與第二次世界大戰(zhàn)相比，頭部傷增加了近30%，而頭頸面部傷占到了44%［7］。在我國相關(guān)研究顯示，中越邊境作戰(zhàn)中，據(jù)不完全統(tǒng)計耳鼻咽喉傷員占入院總傷員的5.7%。根據(jù)國內(nèi)8家創(chuàng)傷首診醫(yī)院1992～1994年對1 915例傷員損傷部位的調(diào)查，頭面頸部傷占60%以上，僅次于四肢傷和多發(fā)傷，遠遠高于胸、腹及脊柱傷［8］。對導致耳鼻咽喉頭頸戰(zhàn)創(chuàng)傷的原因進行分類可發(fā)現(xiàn)，耳鼻咽喉頭頸創(chuàng)傷多由于撞擊、跌碰、擠壓、切割等引起，戰(zhàn)時多由于彈片槍彈傷所致，尤以高速小口徑武器為甚，其他有爆震傷、燒傷、凍傷、化學傷及原子傷等，且多為合并傷，平時合并傷為35%，戰(zhàn)時合并傷高達62.5%，以頜面部及眼部合并傷為多見。在現(xiàn)代高科技戰(zhàn)爭及恐怖襲擊事件中，非軍事人員火器傷發(fā)生率也明顯上升。

1.2 耳鼻咽喉頭頸部戰(zhàn)創(chuàng)傷的特點及救治 耳鼻咽喉頭頸部戰(zhàn)傷根據(jù)不同部位、程度、范圍、是否合并其他損傷等因素不同，其臨床表現(xiàn)各異，但具有以下幾個共同點:疼痛、出血、功能障礙等;并有以下特點:血供豐富，較易形成血腫。解剖上與頭顱毗鄰，易合并顱腦創(chuàng)傷，易導致吞咽及呼吸困難，聽功能、前庭功能及語言功能障礙;竇腔較多，易發(fā)生感染，戰(zhàn)爭情況下極易導致戰(zhàn)斗力下降甚至喪失。由于耳鼻咽喉在頭頸創(chuàng)傷中發(fā)生率高，且發(fā)生后相關(guān)生理功能急劇損傷，傷員驚恐不安，有呼吸困難或合并顱腦損傷時迅速導致死亡，因此耳鼻咽喉頭頸戰(zhàn)創(chuàng)傷需及時處置。急救原則:評估全身情況搶救生命，清理氣道防止窒息，及時?？茖ΠY處置，減少并發(fā)癥及后遺癥;對傷情嚴重，短時期內(nèi)不易恢復或需要進一步擇期手術(shù)治療者及時后送。治療原則上一般為防止窒息、止血、抗休克、清創(chuàng)、抗感染。具體而言應注意以下幾點:(1)咽喉傷處置的首要問題是保證呼吸通暢，防止急性喉梗阻的出現(xiàn)，必要時行氣管插管或氣管切開術(shù)，其次再考慮傷口愈合、吞咽及發(fā)音功能等問題。(2)鼻外傷處置的首要問題是止血和鎮(zhèn)痛，鼻腔出血可行鼻腔填塞，防止失血性休克的發(fā)生，這在戰(zhàn)時血源緊張的情況下尤為重要。(3)耳外傷以耳郭外傷為多見，其中最重要的問題是防止耳郭軟骨繼發(fā)感染，避免耳郭畸形形成。(4)未行氣管切開前，頸部傷口不能環(huán)頸包扎，因可能加重局部水腫引起呼吸困難或直接壓迫氣管導致不良后果。如損傷在一側(cè)可于健側(cè)用夾板或把健側(cè)上肢上舉貼于頭部作為支架行單側(cè)加壓包扎，疑有頸部大血管損傷者應立即結(jié)扎或行血管縫合修補以防發(fā)生意外，出血較多者應予輸血輸液防治休克。(5)彈片等異物嵌頓原則上需予以摘除，但應注意以下幾個原則:異物容易摘除，則在清創(chuàng)時予以摘除;異物靠近或損傷大血管或重要神經(jīng)出血不止者，應認真做好異物定位，結(jié)扎損傷血管取出異物;異物造成功能障礙或處于骨折線上影響骨折愈合或發(fā)生感染者應取出;小金屬異物嵌頓于深處不影響功能無明顯癥狀又無感染者可不取出。(6)對爆炸沖擊波產(chǎn)生的聽器損傷，及時將患者轉(zhuǎn)移場，避免重復受到爆炸噪聲，應用營養(yǎng)神經(jīng)、擴血管、鎮(zhèn)靜劑、抗眩暈等藥物改善聽力及對癥治療。耳鼻咽喉頭頸部戰(zhàn)創(chuàng)傷的救治，還需要盡可能恢復外形和功能，因為傷后由于面部瘢痕等引起的面部畸形和功能障礙，將嚴重影響患者的生活質(zhì)量和導致傷員嚴重的心理障礙。

1.3 耳鼻咽喉頭頸戰(zhàn)創(chuàng)傷救治的研究方向 目前，我國耳鼻咽喉頭頸戰(zhàn)創(chuàng)傷的研究雖然取得了一定的成果，但仍未取得突破性的進展，要提高我國耳鼻咽喉頭頸創(chuàng)傷整體救治水平，關(guān)鍵是需要不斷提高首診時的?？铺幹盟?，并且在后期修復與功能恢復治療過程中，為患者選擇最優(yōu)化的方案，盡最大可能恢復患者的傷前面貌和功能，這就要求在創(chuàng)傷救治中對具體操作和新技術(shù)的快速和準確應用。這些技術(shù)包括耳鼻咽喉頭頸外科技術(shù)、顯微外科技術(shù)、復合組織瓣技術(shù)、發(fā)聲重建技術(shù)、言語康復訓練技術(shù)等。目前對相關(guān)技術(shù)的研究已有一定的成效，但仍有巨大的改進空間。由于耳鼻咽喉頭頸外傷發(fā)生率高，創(chuàng)建耳鼻咽喉頭頸戰(zhàn)創(chuàng)傷嚴重度評分系統(tǒng)和信息管理系統(tǒng)，建立全國性耳鼻咽喉頭頸創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫網(wǎng)絡和統(tǒng)計分析系統(tǒng)，提高臨床資料的共享和科學性;對提高早期院內(nèi)急救和后期修復及功能重建也是十分必要的。

2 現(xiàn)代戰(zhàn)創(chuàng)傷的特點及未來耳鼻咽喉頭頸戰(zhàn)創(chuàng)傷數(shù)字化救治方法

2.1 現(xiàn)代戰(zhàn)傷救治工作的特點和研究方向 現(xiàn)代戰(zhàn)爭中戰(zhàn)傷有著不同于以往戰(zhàn)爭的鮮明特點［9］:(1)傷員多，時空分布復雜;(2)新概念武器的應用和生化、核武器導致致傷因素增多，傷類、傷型增多，傷情復雜;(3)野戰(zhàn)條件下環(huán)境復雜，機動性強;(4)傷員醫(yī)療后送是戰(zhàn)時衛(wèi)勤保障的重要環(huán)節(jié)。信息化戰(zhàn)爭中的戰(zhàn)創(chuàng)傷救治較傳統(tǒng)火器傷救治更加強調(diào)創(chuàng)傷后的即刻救護治療、復蘇穩(wěn)定和連續(xù)無縫的醫(yī)療救治。面對新軍事變革的需要，戰(zhàn)傷救治仍存在一些問題［10］，主要有搜尋傷員不夠現(xiàn)代化、信息化管理落后，此外由于缺乏實戰(zhàn)經(jīng)驗，平時對戰(zhàn)傷救治的培訓不足，易犯錯誤。王正國院士［10］認為，戰(zhàn)傷研究不僅要探討各種損傷的發(fā)生機制，更重要的是要提高戰(zhàn)傷救治水平，這既是戰(zhàn)傷研究工作的出發(fā)點，也是戰(zhàn)傷研究工作的歸宿。

2.2 數(shù)字化信息技術(shù)與戰(zhàn)創(chuàng)傷救治 現(xiàn)代數(shù)字化信息技術(shù)是以電子、微電子技術(shù)等為基礎，集計算機技術(shù)、通信技術(shù)和控制等技術(shù)為一體的綜合技術(shù)。其在軍隊衛(wèi)勤中主要應用于指揮自動化系統(tǒng)、野戰(zhàn)遠程醫(yī)療系統(tǒng)、創(chuàng)傷救治信息管理系統(tǒng)、傷病員后送系統(tǒng)與醫(yī)療調(diào)度系統(tǒng)，以及自動化衛(wèi)生信息管理等系統(tǒng)。由于現(xiàn)代信息化戰(zhàn)爭對傷病員救治的要求，需要圍繞傷病員信息的數(shù)字化，加強建設以傷病員信息數(shù)字化為基礎的衛(wèi)勤信息化保障工作。目前外軍已開展相關(guān)研究與具體實踐，美軍在伊拉克戰(zhàn)爭以及海灣戰(zhàn)爭后勤保障中得出用信息技術(shù)手段提高裝備科技含量，是衛(wèi)生裝備發(fā)展的重要途徑［11－13］，并提出了建立數(shù)字化的野戰(zhàn)醫(yī)療機構(gòu)。該機構(gòu)通過與衛(wèi)星通訊系統(tǒng)相連，應用數(shù)字化技術(shù)對傷病員進行診斷和并提供個體化治療方案［14－15］。這樣依托于信息技術(shù)而建立的遠程醫(yī)學技術(shù)使傷病員和醫(yī)務人員無論在任何時間和任何地點，都可以獲得先進的醫(yī)療技術(shù)支持［16］，從而大大降低致死致殘率。結(jié)合現(xiàn)代戰(zhàn)傷特點及外軍經(jīng)驗，近年來我國重點研制和發(fā)展了戰(zhàn)場傷員搜尋裝備系統(tǒng)、火線急救裝備系統(tǒng)、后送監(jiān)護裝備系統(tǒng)、早期治療裝備系統(tǒng)、戰(zhàn)場救治信息裝備系統(tǒng)、技術(shù)保障支持系統(tǒng)、野戰(zhàn)機動醫(yī)療系統(tǒng)、野戰(zhàn)醫(yī)療箱組系統(tǒng)、單兵戰(zhàn)位衛(wèi)生裝備系統(tǒng)、野戰(zhàn)外科手術(shù)系統(tǒng)等十大系統(tǒng)，且目前主要研究重點是衛(wèi)生裝備系統(tǒng)信息研究、診療智能技術(shù)研究、野戰(zhàn)遠程醫(yī)療網(wǎng)絡技術(shù)和遠距離偵檢報警技術(shù)研究等［17］。同樣，耳鼻咽喉頭頸戰(zhàn)創(chuàng)傷需應用信息化技術(shù)研制具有耳鼻咽喉頭頸戰(zhàn)創(chuàng)傷專科特色的綜合信息化管理系統(tǒng)，以實現(xiàn)自動化的收集，管理和統(tǒng)計分析相關(guān)的數(shù)據(jù)資料。應用人工智能技術(shù)，開發(fā)耳鼻咽喉頭頸外科戰(zhàn)創(chuàng)傷救治的智能決策支持系統(tǒng)，輔助在戰(zhàn)場救治中進行快速、準確的傷情分類和急救，保證后送中接受高水平專業(yè)化的監(jiān)護和治療，提供科學化的整復及重建方案，這無論是從軍事醫(yī)學戰(zhàn)略或平時創(chuàng)傷救治和研究，都是十分必要的。

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