張連陽(yáng)

頸部創(chuàng)傷包括頸部血管、神經(jīng)、喉與氣管、咽與食管、胸導(dǎo)管和軟組織等損傷。由于血管、神經(jīng)和臟器結(jié)構(gòu)密度高，頸部創(chuàng)傷應(yīng)充分考慮到各種嚴(yán)重?fù)p傷的可能，進(jìn)行全面的檢查，及時(shí)救治。

1 頸部創(chuàng)傷分類(lèi)

1.1 根據(jù)解剖部位分類(lèi) 將頸部分為3個(gè)區(qū)域［1］:(1)Ⅰ區(qū)從鎖骨、胸部出口到環(huán)狀軟骨，有氣管、大血管、食管、胸導(dǎo)管、上縱隔和肺尖;(2)Ⅱ區(qū)從環(huán)狀軟骨到下頜角，包括頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈、頸靜脈、食管、咽喉、氣管等;(3)Ⅲ區(qū)從下頜角到顱底，包括頸動(dòng)脈、頸靜脈和椎動(dòng)脈的顱外部分。此分區(qū)方法被廣泛接受。損傷部位決定了高度懷疑損傷的結(jié)構(gòu)，有助于決定診斷和治療的策略。Ⅱ區(qū)穿透?jìng)绻霈F(xiàn)進(jìn)行性血腫、巨大或擴(kuò)展性血腫、喘鳴、現(xiàn)場(chǎng)大量失血、偏癱或廣泛皮下氣腫，應(yīng)立即手術(shù)探查。Ⅰ區(qū)和Ⅲ區(qū)的損傷手術(shù)處理難度大，故對(duì)生命體征穩(wěn)定的患者，應(yīng)爭(zhēng)取采用輔助檢查明確診斷，制定周全的治療方案。

1.2 根據(jù)致傷機(jī)制分類(lèi) 根據(jù)致傷機(jī)制分為鈍性傷和穿透?jìng)麅深?lèi):(1)鈍性傷，多見(jiàn)于強(qiáng)大鈍性暴力直接撞擊頸部，除引起肌肉及血管損傷外，還可發(fā)生喉、氣管、咽、食管損傷?？梢?jiàn)于肩部被安全帶固定時(shí)的交通事故，或摩托車(chē)等駕乘人員直接被線(xiàn)狀物撞擊頸部時(shí);或繼發(fā)于過(guò)度伸展、俯曲或旋轉(zhuǎn)時(shí)的損傷，此時(shí)常常缺乏明顯的體表?yè)p傷;也見(jiàn)于上吊或絞刑時(shí)的壓迫致傷，常導(dǎo)致繼發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)缺氧。與頭、胸、腹等身體其他部位相比較，除頸椎損傷外，明顯的頸部鈍性傷較為少見(jiàn)。一旦發(fā)生常為毀損傷，導(dǎo)致高的死亡率和并發(fā)癥率。(2)穿透?jìng)?，常為火器或銳器致傷，發(fā)生率占總數(shù)1%左右。不恰當(dāng)?shù)脑u(píng)估和處理所致的漏診可導(dǎo)致包括嚴(yán)重后果，甚至死亡，有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)的穩(wěn)定患者應(yīng)該行進(jìn)一步的檢查和處理。

2 頸部創(chuàng)傷臨床特點(diǎn)及診斷

所有創(chuàng)傷患者都應(yīng)首先進(jìn)行氣道、呼吸和循環(huán)功能等全身評(píng)估。頸部創(chuàng)傷患者在轉(zhuǎn)運(yùn)離開(kāi)現(xiàn)場(chǎng)，去除頸部前方衣物、給予足夠固定的同時(shí)進(jìn)行全面檢查。存在擴(kuò)展性血腫或活動(dòng)性出血的患者應(yīng)到手術(shù)室緊急手術(shù)。對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者，需要進(jìn)行進(jìn)一步的評(píng)估。對(duì)于所有鈍性損傷患者，頸椎應(yīng)固定至放射學(xué)及臨床除外頸椎骨折。頸部穿透?jìng)颊咭坏┩瓿煽焖俚某跗谠u(píng)估和確定氣道安全，就應(yīng)探查頸部。

2.1 氣道及呼吸循環(huán)功能評(píng)估 頸部損傷應(yīng)全面評(píng)估這些危及生命的狀況。氣道喪失是威脅生命的緊急情況，喉部、氣管的直接損傷，周?chē)鷶U(kuò)展性血腫壓迫，腔內(nèi)分泌物或血液積聚等均可危及氣道。清醒患者可以根據(jù)出現(xiàn)喘鳴、聲音情況評(píng)估，當(dāng)存在氧代謝、通氣和神志異常時(shí)應(yīng)建立控制氣道。Ⅰ區(qū)損傷的喉氣管、食管或胸膜損傷可導(dǎo)致氣胸，甚至張力性氣胸。頸部也可見(jiàn)隱匿性出血，尤其是在Ⅰ區(qū)，除因擴(kuò)展性血腫而影響氣道外，還可導(dǎo)致腦部血流下降、神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙。

2.2 體格檢查 視診應(yīng)檢查是否存在裂傷、磨損、挫傷、捻發(fā)音、頸靜脈擴(kuò)張或其他肉眼可見(jiàn)的畸形。喘鳴、聲音嘶啞、吞咽痛、吞咽困難等提示喉部或氣道消化道損傷。聽(tīng)診若聞及頸部血管雜音應(yīng)進(jìn)一步檢查。動(dòng)脈搏動(dòng)消失或震顫提示血管損傷。頸前部、甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨失去正常解剖形態(tài)提示喉部骨折，氣管塌陷提示氣管破裂，皮下氣腫提示氣胸或氣道損傷。若出現(xiàn)發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速等全身膿毒癥表現(xiàn)，可能與遺漏食管、氣管損傷有關(guān)。由于神經(jīng)系統(tǒng)狀態(tài)可能影響進(jìn)一步的手術(shù)處理，在給予鎮(zhèn)靜或肌松劑前應(yīng)記錄GCS評(píng)分和神經(jīng)系統(tǒng)檢查結(jié)果。

2.3 放射線(xiàn)評(píng)估 包括頸椎、胸部的X線(xiàn)片、CT、動(dòng)脈造影和食管造影等檢查。平片見(jiàn)氣管前軟組織影厚度＞5mm提示頸椎骨折，皮下氣腫或咽后積氣提示咽喉或食管損傷;對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定患者，增強(qiáng)CT掃描是首選，CT可診斷氣胸、皮下氣腫、縱隔積氣、心包積氣等;動(dòng)脈造影仍然是確診鈍性頸動(dòng)脈或椎動(dòng)脈損傷的金標(biāo)準(zhǔn)方法，但屬有創(chuàng)檢查。如果時(shí)間允許，I區(qū)和III區(qū)損傷應(yīng)行血管造影以明確損傷診斷和計(jì)劃手術(shù)入路，清晰的動(dòng)脈影像能顯示無(wú)名動(dòng)脈、頸動(dòng)脈、鎖骨下和椎動(dòng)脈等4條血管，在顱腦CT正?；颊叽嬖谏窠?jīng)功能障礙時(shí)可發(fā)現(xiàn)血管閉塞等損傷表現(xiàn)。MRA和CTA在頭頸部血管損傷診斷中的作用還未確定。病情穩(wěn)定，懷疑食管損傷時(shí)可行食管造影［2］。

對(duì)于穩(wěn)定患者，其他檢查還包括咽喉食管鏡、氣管鏡檢查，有經(jīng)驗(yàn)者可應(yīng)用超聲檢查評(píng)估頸動(dòng)脈損傷，血腫或氣腫可能影響檢查，頸椎固定的患者不能應(yīng)用。必要時(shí)可綜合考慮檢查評(píng)估方法和策略［3］。

3 頸部創(chuàng)傷治療

任何頸部穿透?jìng)颊咴缙谧钪饕年P(guān)注點(diǎn)均是氣道控制，對(duì)于多數(shù)患者經(jīng)口插管是常規(guī)選擇，懷疑環(huán)狀軟骨或氣管損傷時(shí)則應(yīng)行氣管切開(kāi)。

通常根據(jù)生命體征是否穩(wěn)定、是否存在威脅氣道的損傷，有無(wú)持續(xù)出血和損傷部位決定緊急手術(shù)或進(jìn)一步檢查評(píng)估。生命體征穩(wěn)定者，包括沒(méi)有明顯血管、呼吸消化道損傷、頸闊肌穿透的穿透?jìng)颊?，以及出現(xiàn)聲音嘶啞、發(fā)音困難、咯血、吞咽困難、吞咽痛或嘔血的鈍性傷患者，可采用非手術(shù)治療，進(jìn)行恰當(dāng)?shù)脑\斷學(xué)檢查評(píng)估。而有明顯的嚴(yán)重傷口、氣道損傷的患者應(yīng)行手術(shù)探查;沒(méi)有累及頸闊肌的患者常常不存在明顯的損傷，可行簡(jiǎn)單的局部傷口處理;出血、擴(kuò)展性血腫、喘鳴等通常需要外科干預(yù)，合并氣胸應(yīng)行胸腔穿刺減壓，然后閉式引流［4］。

應(yīng)建立2條大的周?chē)o脈通道，由于下頸部損傷可能伴隨鎖骨下靜脈損傷，此時(shí)應(yīng)建立下肢靜脈通道。必須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)遠(yuǎn)端動(dòng)脈脈搏，包括顳動(dòng)脈和頸動(dòng)脈脈搏，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題。對(duì)于頸部活動(dòng)性出血應(yīng)直接壓迫，而不是探查或盲目鉗夾，然后到手術(shù)室確定性處理。

3.1 頸部血管損傷 常因嚴(yán)重出血而致命，頸靜脈傷尚有發(fā)生空氣栓塞的可能。按照頸部損傷的解剖分區(qū)，以及致傷機(jī)制是穿透?jìng)蜮g性傷，采取不同的治療策略和技術(shù)。對(duì)于頸部血管穿透?jìng)麘?yīng)用手指壓迫控制活動(dòng)性出血直至皮膚準(zhǔn)備完成和實(shí)現(xiàn)直接的血管控制。禁忌直接探查傷口或試圖取除異物，以免導(dǎo)致血栓脫落，避免引起不可控制的出血或栓塞。禁用環(huán)形繃帶圍繞頸部包扎。應(yīng)立即將傷員后送。如果有頸部巨大血腫時(shí)，應(yīng)早期氣管插管，并迅速輸血補(bǔ)液、吸氧和進(jìn)行手術(shù)準(zhǔn)備。

頸部血管損傷處理難度大，應(yīng)根據(jù)仔細(xì)評(píng)估傷情設(shè)計(jì)周全的治療計(jì)劃［5］。鈍性傷導(dǎo)致的血管內(nèi)血栓形成時(shí)常需要持續(xù)給予肝素抗凝，預(yù)防血凝塊擴(kuò)展或栓塞，但存在伴隨損傷的患者應(yīng)慎重，伴顱腦出血或挫傷者禁忌，并應(yīng)密切監(jiān)測(cè)APTT，將其控制在40～45s。一般7d后再次動(dòng)脈造影、CTA或MRA評(píng)估。以后續(xù)用華法林6個(gè)月，對(duì)于動(dòng)脈狹窄者可行支架植入等治療。

手術(shù)時(shí)患者應(yīng)取仰臥位，傷側(cè)上肢外展，如果頸椎無(wú)損傷，頸部旋轉(zhuǎn)15°～20°，如果頸椎情況不明確，則應(yīng)固定于中立位。皮膚消毒應(yīng)從耳到上腹部，為便于切取大隱靜脈，應(yīng)至少準(zhǔn)備一側(cè)腹股溝區(qū)。預(yù)防傷口感染和血栓形成是成功救治的關(guān)鍵。如果沒(méi)有發(fā)現(xiàn)其他部位(如顱腦)損傷，頸動(dòng)脈損傷常需要全身肝素化。

3.1.1 手術(shù)入路:頸部穿透?jìng)中g(shù)時(shí)應(yīng)探查頸動(dòng)脈和頸靜脈。為確定血管受傷部位，顯露是手術(shù)成功的關(guān)鍵，切口要足夠大，充分顯露損傷動(dòng)脈的近端和遠(yuǎn)端。疑有大血管損傷時(shí)，對(duì)附在血管壁上的血凝塊，在未充分顯露并控制血管遠(yuǎn)近端時(shí)不能去除，以免引起難以控制的大出血。頸部血管損傷應(yīng)熟悉解剖，細(xì)致操作避免損傷膈神經(jīng)、迷走神經(jīng)、喉返神經(jīng)、舌下神經(jīng)和胸導(dǎo)管。

Ⅰ區(qū)血管損傷:常常威脅生命。如果時(shí)間不允許全面的術(shù)前檢查，常采用向鎖骨上方延伸的胸骨中線(xiàn)切口。通過(guò)第3肋間的前側(cè)方胸壁切口可控制左鎖骨下動(dòng)脈近1/3段的出血，然后切開(kāi)鎖骨上緣控制遠(yuǎn)側(cè)動(dòng)脈。為確定性修補(bǔ)血管損傷，可能需要向鎖骨上延伸切口形成U形。通過(guò)胸骨中線(xiàn)切口可顯露無(wú)名動(dòng)脈和I區(qū)的頸總動(dòng)脈損傷。右鎖骨下和左遠(yuǎn)側(cè)2/3段損傷通常通過(guò)鎖骨上切口、切除鎖骨頭顯露。

Ⅱ區(qū)血管損傷:常采用從下頜角到胸骨上凹的胸鎖乳突肌前緣的標(biāo)準(zhǔn)頸部切口，在頸部低處首先分離出頸總動(dòng)脈，控制血管近端;再控制損傷處遠(yuǎn)端血管;最后通過(guò)傷道直接處理?yè)p傷處。雙側(cè)損傷或橫形傷口可通過(guò)雙側(cè)頸部切口或領(lǐng)式切口顯露。

Ⅲ區(qū)血管損傷:為控制血管的顯露類(lèi)似Ⅱ區(qū)，為獲得最好的顯露可能需要使下頜骨前脫位。累及顱內(nèi)的損傷需要神經(jīng)外科醫(yī)師會(huì)診處理。

3.1.2 血管損傷處理:頸部血管修補(bǔ)類(lèi)似其他部位損傷，高能量槍彈致傷時(shí)，血管中層及內(nèi)膜均有改變，修復(fù)時(shí)應(yīng)徹底清創(chuàng)。血管挫傷有外膜下出血、內(nèi)膜分離的傷段應(yīng)切除至肉眼觀察正常處。頸總動(dòng)脈或頸內(nèi)動(dòng)脈損傷時(shí)，應(yīng)盡力施行血管修補(bǔ)，對(duì)端吻合或血管移植術(shù)，如果可能應(yīng)避免使用人工材料。是否結(jié)扎某一血管應(yīng)綜合多種因素考慮，除頸總、頸內(nèi)動(dòng)脈和鎖骨下動(dòng)脈外，其他頸部動(dòng)脈損傷均可結(jié)扎。如果患者術(shù)前神經(jīng)功能完整，應(yīng)修補(bǔ)所有的頸動(dòng)脈損傷。但若發(fā)現(xiàn)血流已經(jīng)完全性梗阻，血凝塊不能完全從血管中取出，修補(bǔ)可能導(dǎo)致栓塞，則應(yīng)結(jié)扎而不是修補(bǔ)損傷血管。存在神經(jīng)功能障礙的患者處理存在爭(zhēng)議，輕－中度神經(jīng)功能障礙者3h內(nèi)的血管損傷應(yīng)爭(zhēng)取修補(bǔ)。而對(duì)于陳舊性損傷，應(yīng)避免修補(bǔ)，以免將缺血梗死病變轉(zhuǎn)變?yōu)槌鲅圆≡?。?duì)于難以修補(bǔ)的高位III區(qū)的頸動(dòng)脈損傷，可用膨大的Fogarty導(dǎo)管控制出血，直至血管內(nèi)完全血栓形成。椎動(dòng)脈損傷手術(shù)顯露困難，如果對(duì)側(cè)是通暢的，可以行介入栓塞。頸靜脈損傷應(yīng)盡量一期修補(bǔ)，但一般不行血管移植修補(bǔ)，此時(shí)可行靜脈結(jié)扎［6］。

3.2 頸部食管損傷 食管損傷24h內(nèi)可考慮直接行破口清創(chuàng)后雙層修補(bǔ)，胸骨舌骨肌等周?chē)∪饨M織加強(qiáng)修補(bǔ)處有助于降低瘺的發(fā)生率，修補(bǔ)處外放置引流。皮膚等頸部軟組織初期或延期縫合。因組織缺損不能完全縫合時(shí)，可在大部分縫合后，利用周?chē)浗M織移位修補(bǔ)缺損，再放置引流，用負(fù)壓封閉引流、碘仿紗布等覆蓋創(chuàng)面，延期或Ⅱ期縫合皮膚，或植皮封閉創(chuàng)面。超過(guò)24h，或食管損傷因組織缺損多不能縫合者，需行頸部食管造口，留待Ⅱ期重建。傷口已感染或并發(fā)頸深部、縱隔感染者應(yīng)充分引流，控制感染后傷口后期處理［7］。

頸部創(chuàng)傷并食管損傷時(shí)，應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持途徑，如鼻飼、胃造瘺或頸部食管造口等。傷口未感染、易修補(bǔ)者可采用鼻飼。傷口污染嚴(yán)重，甚至并發(fā)頸深部或縱隔感染者可考慮胃造瘺。已作頸部食管造口者可經(jīng)食管造口維持營(yíng)養(yǎng)。

3.3 頸部氣管損傷 創(chuàng)傷救治第一優(yōu)先是確保氣管安全。對(duì)于頸部軟組織挫傷、輕微的黏膜損傷或雖有軟骨骨折而無(wú)移位者可非手術(shù)治療，包括限制發(fā)音、濕化空氣、給予軟食，應(yīng)用抗菌藥物防治感染。出現(xiàn)喘鳴、廣泛皮下氣腫、聲音嘶啞、發(fā)音困難、咯血等應(yīng)懷疑Ⅱ區(qū)氣管穿透?jìng)瑧?yīng)及早手術(shù)清創(chuàng)探查。清創(chuàng)中盡量保留黏膜及軟骨支架，并準(zhǔn)確復(fù)位，放置喉及氣管整復(fù)固定器及鼻飼管。單純氣管裂傷應(yīng)用可吸收線(xiàn)單層縫合修補(bǔ)。復(fù)雜的損傷需要?dú)夤芮虚_(kāi)。廣泛的損傷需要應(yīng)用軟骨移植和筋膜瓣行延期重建。注意檢查有無(wú)食管損傷。感染傷口應(yīng)清除壞死組織后，可疏松對(duì)位縫合，保持充分引流，待感染控制作后期整復(fù)。氣管損傷患者在術(shù)后需要保留氣管插管，直至確定不發(fā)生明顯的氣道水腫［8］。

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