李愛國綜述，黃光富審校

(1.四川省德陽市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，四川德陽618000;2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院神經(jīng)外科，四川成都610072)

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是一組較為常見的腦血管疾病，一旦破裂后導(dǎo)致的蛛網(wǎng)膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage，SAH)具有較高的致殘、死亡率，其診治都需要大型儀器設(shè)備的參與才能完成。但在圍手術(shù)期，由于條件限制，大型儀器設(shè)備往往發(fā)揮不了作用，而且大型儀器設(shè)備僅能一次性提供影像方面的資料，對(duì)于動(dòng)態(tài)的血流動(dòng)力學(xué)改變卻無能為力，這無疑為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的診治增加了困難，同時(shí)也增加了顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的治療風(fēng)險(xiǎn)。近年來隨著超聲醫(yī)學(xué)的發(fā)展，超聲檢查作為血流動(dòng)力學(xué)的快捷、無創(chuàng)、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)手段，不僅已用于頸動(dòng)脈狹窄［1］、缺血性腦血管?。?］的診治，在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的診治過程中亦發(fā)揮了愈來愈大的作用。本文復(fù)習(xí)文獻(xiàn)，對(duì)超聲檢查在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤診治中的應(yīng)用綜述如下。

1 經(jīng)顱多普勒(transcranial dopp ler，TCD)

TCD 是 Aaslid［3］于 1982 年發(fā)明的，它利用Doppler效應(yīng)，根據(jù)血液在血管中呈層流形式流動(dòng)的特點(diǎn)，通過反射回來的聲波信號(hào)變化來測(cè)定紅細(xì)胞的流速。在血容量恒定的情況下，血流速度與血管半徑成反比關(guān)系，因此，可以通過測(cè)定血流速度來診斷血管痙攣。臨床上可以通過顱腔的幾個(gè)天然骨孔(眶上孔、枕骨大孔及菲薄的顳骨)測(cè)定顱內(nèi)各主要大血管的血液流速，來評(píng)價(jià)腦血管痙攣(cerebral vasospasm，CVS)情況。

1.1 TCD的優(yōu)點(diǎn) CVS作為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂后SAH最常見的倂發(fā)癥，是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂后死、殘的最主要原因之一。目前診斷CVS的金標(biāo)準(zhǔn)仍然是數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)，但TCD具有便捷、無創(chuàng)、可重復(fù)和連續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)等優(yōu)點(diǎn)，已被廣泛應(yīng)用于臨床，作為SAH后評(píng)價(jià)CVS的主要手段。Suarez等［4］報(bào)道，TCD診斷CVS是可靠的，其評(píng)價(jià)CVS的敏感性及特異性并不低于DSA。

1.2 TCD診斷CVS的標(biāo)準(zhǔn) 由于大腦中動(dòng)脈(middle cerebral artery，MCA)的供血占了大腦半球血流總量的80%，并且MCA的側(cè)支循環(huán)不豐富，故臨床上TCD監(jiān)測(cè)CVS的標(biāo)準(zhǔn)主要是MCA的血液流速VMCA及MCA與頸內(nèi)動(dòng)脈(Internal carotid artery，ICA)的血液流速比值VMCA/VICA，即Lindegard指數(shù)(LI值)。其中 VMCA在120～140 cm/s時(shí)為輕度CVS，～200 cm/s為中度 CVS，＞200 cm/s為重度CVS;LI值＜3 為輕度 CVS，LI值＞6 為重度 CVS，LI值在3～6則為中度CVS。另外，李正偉等［5］報(bào)道，CVS發(fā)生在SAH后的3天至2周，多次TCD發(fā)現(xiàn)CVS患者血液流速出現(xiàn)至少連續(xù)3天以上的持續(xù)增加;故認(rèn)為:血液流速持續(xù)增加應(yīng)為CVS的診斷依據(jù)之一。

1.3 TCD的監(jiān)測(cè)時(shí)間 Mizuno等報(bào)道SAH后血管內(nèi)血液流速立即開始增快，8～10天可達(dá)到高峰［6］;Seiler的研究表明:58%的患者在SAH后2、3天血流速度即可增加到80～120 cm/s，而DSA卻未見CVS，但這些患者后來均出現(xiàn)了遲發(fā)性缺血性神經(jīng)功能障礙［7］。Muttaqin等研究發(fā)現(xiàn):CVS后收縮動(dòng)脈的舒張和松解是從Willis環(huán)開始，逐漸向遠(yuǎn)端緩慢移行發(fā)展的［8］?；菥ЬУ龋?］發(fā)現(xiàn) SAH 后9～11天，遠(yuǎn)端動(dòng)脈的LI值仍高于6，而最終出現(xiàn)遲發(fā)性缺血性神經(jīng)功能障礙。Romner等［10］指出:延遲性CVS的程度取決于腦血管與SAH積血接觸的時(shí)間。故目前認(rèn)為:SAH患者應(yīng)在發(fā)病后立即開始TCD的檢測(cè)，甚至每天一到多次，持續(xù)2～3周，借以評(píng)價(jià)CVS的發(fā)展過程，以便能夠及時(shí)治療干預(yù)，從而減少遲發(fā)性缺血性神經(jīng)功能障礙的發(fā)生率。

1.4 TCD監(jiān)測(cè)的影響因素 TCD監(jiān)測(cè)顱內(nèi)血流速度，受顱內(nèi)血管解剖變異的影響較大，當(dāng)側(cè)支循環(huán)較豐富時(shí)，監(jiān)測(cè)的成功率就會(huì)下降。例如在監(jiān)測(cè)大腦前動(dòng)脈(anterior cerebral artery，ACA)A1段血流速度時(shí)，由于前交通動(dòng)脈(anterior communicating artery，ACoA)的存在，使得狹窄的A1會(huì)接受到對(duì)側(cè)A1的血流，這樣在測(cè)定時(shí)血流速度可能就不會(huì)發(fā)生改變而不能檢測(cè)到CVS［11］，但是在測(cè)定側(cè)支循環(huán)較少的基底動(dòng)脈和MCA時(shí)，卻有較高的的敏感性和特異性［12］。另外CVS發(fā)生在TCD監(jiān)測(cè)的遠(yuǎn)側(cè)段時(shí)，以及當(dāng)顱內(nèi)壓升高，造成血流速度減慢，致使CBF降至一定程度使血流速度不再由于血管半徑的減少而增加時(shí)，均不能監(jiān)測(cè)到血流速度增加，從而影響TCD監(jiān)測(cè)CVS的敏感性和特異性。

2 術(shù)中微血管多普勒(intraoperative m icrovascular dopp ler，IMD)

2.1 IMD的產(chǎn)生 目前動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)仍是治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的最好方法，但由于顯微外科手術(shù)視野狹小，特別是巨大、復(fù)雜的動(dòng)脈瘤，由于其周圍解剖關(guān)系復(fù)雜，毗鄰血管及穿支動(dòng)脈較多，當(dāng)動(dòng)脈瘤夾放置不當(dāng)時(shí)可造成的腦缺血、梗死，并引起術(shù)后遲發(fā)性缺血性神經(jīng)功能障礙;由于術(shù)野不開闊、術(shù)者粗心或者經(jīng)驗(yàn)不足，可出現(xiàn)動(dòng)脈瘤夾閉不完全，而造成術(shù)后殘瘤再破裂出血，這些都是影響手術(shù)效果的重要原因。所以，術(shù)中實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)重要血管血流動(dòng)力學(xué)情況，及時(shí)調(diào)整動(dòng)脈瘤夾位置成為完全安全夾閉動(dòng)脈瘤，保持載瘤動(dòng)脈通暢，避免誤傷鄰近穿支血管重要手段。術(shù)中電生理監(jiān)測(cè)僅能通過皮質(zhì)缺血改變間接提示載瘤動(dòng)脈狹窄或鄰近穿支血管損傷，既不能提示動(dòng)脈瘤夾閉是否完全，也難以明確臨近血管有無狹窄［13］;術(shù)中熒光素造影顯示分支血管及載瘤動(dòng)脈有無狹窄，但不容易獲得有說服力的高質(zhì)量圖像，而且染色劑對(duì)人體有潛在的嚴(yán)重?fù)p害［14］。而術(shù)中DSA價(jià)格昂貴，而且技術(shù)復(fù)雜、耗時(shí)、難以重復(fù)使用，容易誘發(fā)CVS等并發(fā)癥，故臨床應(yīng)用受到限制。Nones、Gilsbach等通過TCD探頭微型化、提高探測(cè)頻率等改進(jìn)，研制出術(shù)中微血管超聲(IMD)，能將IMD探頭直接放置于術(shù)中顱內(nèi)血管上進(jìn)行探測(cè)［15，16］。IMD已成為目前動(dòng)脈瘤術(shù)中實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)的主要手段。

2.2 IMD的方法 IMD采用直徑1～1.5 mm、頻率16～20 MHz的高頻探頭，以30°～60°角直接置于術(shù)野中動(dòng)脈瘤夾閉前后的動(dòng)脈瘤囊、載瘤動(dòng)脈以及臨近血管上，定性地觀察其血流速度、血管內(nèi)聲音及頻譜的變化，定量地分析血液流速、搏動(dòng)指數(shù)及血管阻力指數(shù)的變化，以及綜合波譜的變化，來分析有無動(dòng)脈瘤夾閉不全或由于動(dòng)脈瘤夾位置不當(dāng)而造成的血管阻塞或狹窄［17］。

2.3 IMD的臨床應(yīng)用 Bailes等［13］在他的動(dòng)脈瘤手術(shù)中應(yīng)用IMD監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)有31%的患者出現(xiàn)載瘤動(dòng)脈或分支血管的狹窄，而在及時(shí)調(diào)整動(dòng)脈瘤夾位置后恢復(fù)正常，并且使用IMD的患者未出現(xiàn)由探測(cè)引起的任何并發(fā)癥。而Marchese等［18］在136的動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)中，55個(gè)(42%)術(shù)中需應(yīng)用IMD辨清動(dòng)脈瘤周圍解剖關(guān)系后才能正確夾閉，18個(gè)(18.3%)在術(shù)中發(fā)現(xiàn)血流速度改變而在調(diào)整動(dòng)脈瘤夾位置后恢復(fù)正常，并且同時(shí)發(fā)現(xiàn)20例(15%)在術(shù)中出現(xiàn)CVS，使用硝普鈉后得以緩解。魏坤等［17］統(tǒng)計(jì)在術(shù)中使用IMD及時(shí)發(fā)現(xiàn)30%的病例術(shù)中誤夾載瘤動(dòng)脈造成遠(yuǎn)端的完全或不完全的阻塞，并發(fā)現(xiàn)IMD對(duì)于解剖關(guān)系復(fù)雜的巨大動(dòng)脈瘤手術(shù)幫助更大。而Stendel等［14］的研究證明，由于血流速度受麻醉、解剖變異以及SAH的影響，臨床無所謂的正常值范圍，夾閉前后的血流速度等的變化更具有實(shí)用意義，并且他的實(shí)驗(yàn)證明，夾閉前后變化幅度超過10%既考慮有意義。

2.4 IMD的優(yōu)點(diǎn) 大量的臨床實(shí)踐證明，夾閉前后使用IMD監(jiān)測(cè)有以下優(yōu)點(diǎn):①能分別探測(cè)動(dòng)脈瘤囊、載瘤動(dòng)脈、穿支血管的血流速度，便于探查清楚動(dòng)脈瘤周圍的顯微解剖關(guān)系，為避免誤夾、不充分夾閉動(dòng)脈瘤提供了客觀依據(jù);②能夠通過血流動(dòng)力學(xué)的改變，對(duì)已夾閉的動(dòng)脈瘤及其周圍血管進(jìn)行檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)誤夾和不充分夾閉，及時(shí)調(diào)整動(dòng)脈瘤夾位置，以避免術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn);③對(duì)于大型、復(fù)雜的動(dòng)脈瘤，可反復(fù)探查、調(diào)整動(dòng)脈瘤夾的位置，直至夾閉滿意。特別對(duì)于需要行血管重建的復(fù)雜動(dòng)脈瘤手術(shù)，IMD是判定重建血管是否通暢、動(dòng)脈瘤是否完全夾閉、血管是否狹窄或痙攣等的簡單而有效的方法［19］;④與其他檢查手段相比，省時(shí)、經(jīng)濟(jì)、更為有效而且不受麻醉等條件的影響。

3 IMD與術(shù)中電生理檢查聯(lián)合檢測(cè)

近年來，陸續(xù)有學(xué)者在動(dòng)脈瘤術(shù)中聯(lián)合應(yīng)用電生理監(jiān)測(cè)及IMD，發(fā)現(xiàn)部分病例的運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位(motor evoked potentials，MEP)或軀體感覺誘發(fā)電位(somatosensory evoked potentials，SSEP)出現(xiàn)變化而IMD卻沒有提示;或術(shù)中IMD監(jiān)測(cè)正常而術(shù)后仍出現(xiàn)了遲發(fā)性缺血性神經(jīng)功能障礙;以及部分患者IMD明顯異常而MEP/SSEP無明顯變化。這些都說明了兩種監(jiān)測(cè)有一定的互補(bǔ)性，將二者結(jié)合起來監(jiān)測(cè)，更能減少動(dòng)脈瘤術(shù)后遲發(fā)性缺血性神經(jīng)功能障礙和動(dòng)脈瘤夾閉不完全術(shù)后再破裂出血的發(fā)生率。Neuloh等［20］在136例動(dòng)脈瘤術(shù)中，運(yùn)用 IMD調(diào)整手術(shù)策略13例，運(yùn)用電生理監(jiān)測(cè)調(diào)整手術(shù)策略20例，并且證明:MEP對(duì)于皮質(zhì)下的缺血反應(yīng)最為敏感，在缺血后2～5分鐘即可出現(xiàn)改變;而SSEP對(duì)于持續(xù)觀察皮質(zhì)血液灌注是否穩(wěn)定以及腦代謝是否完整具有重要意義。IMD雖然在術(shù)中及時(shí)監(jiān)測(cè)局部血流情況不可替代，但對(duì)于有側(cè)支循環(huán)代償?shù)难荛]塞或狹窄、動(dòng)脈末端的缺血情況無法準(zhǔn)確探測(cè)，故有必要也應(yīng)該結(jié)合其他監(jiān)測(cè)結(jié)果結(jié)合起來進(jìn)行綜合判斷［21］。

4 經(jīng)顱超聲造影(transcranial contrast-enhanced ultrasonography，TCEU)

臨床應(yīng)用超聲造影技術(shù)始于微泡造影劑出現(xiàn)之后(1984)，通過超聲造影劑來放大超聲能量散射，提高信噪比，從而提高了TCD在腦血管病中的診斷價(jià)值［22］。傳統(tǒng)TCD難以探測(cè)直徑＜5 mm的動(dòng)脈瘤，尤其是眼動(dòng)脈起始段、椎動(dòng)脈顱內(nèi)段、基底動(dòng)脈近段及分支處的微小動(dòng)脈瘤，主要是因?yàn)榇祟悇?dòng)脈瘤形態(tài)學(xué)改變不明顯，血流動(dòng)力學(xué)變化不大。TCEU通過增強(qiáng)顱內(nèi)血流信號(hào)強(qiáng)度，對(duì)小動(dòng)脈瘤診斷更加敏感，能清晰、準(zhǔn)確地反映瘤體大小、載瘤動(dòng)脈及瘤體內(nèi)的血流動(dòng)力學(xué)，提高了TCD對(duì)于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤診斷的準(zhǔn)確率。通過微泡增強(qiáng)背向散射信號(hào)，利用數(shù)字粒子圖像測(cè)速技術(shù)(digital particle velocimetry，DPIV)還可以測(cè)量動(dòng)脈瘤內(nèi)血流時(shí)間、空間分布情況，對(duì)比觀察治療前后的變化，超聲微泡造影劑Optiso，TCEU成像可以像其他血管造影術(shù)一樣清晰地顯示動(dòng)脈瘤周圍血管，包括動(dòng)脈瘤囊發(fā)出的小穿支動(dòng)脈［23］。Tumer等對(duì)208例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入術(shù)后患者進(jìn)行 TCEU檢查，觀察再通發(fā)生的狀況，以Levovist增強(qiáng)后準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)了10例動(dòng)脈瘤輕微再通，同時(shí)用Sonovue行低機(jī)械指數(shù)實(shí)時(shí)超聲造影和Levovist行高機(jī)械指數(shù)間歇性超聲造影則顯示3例廣泛再通，1例中等程度再通。準(zhǔn)確率高于CTA、MRA，與DSA檢查一致［24］?？傊?，在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤疾病的診治過程中，合理應(yīng)用各種先進(jìn)、方便、快速、可重復(fù)持續(xù)應(yīng)用的超聲檢查技術(shù)，監(jiān)測(cè)疾病的發(fā)展過程，為手術(shù)保駕護(hù)航，從而可以減少遲發(fā)性缺血性神經(jīng)功能障礙和術(shù)后再破裂出血等并發(fā)癥的發(fā)生率，提高顱內(nèi)動(dòng)脈瘤治療效果，降低死亡率和致殘率。

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