石景芬，龔 永，李 飛，蔡 力，李元峰

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院，四川成都 610072)

醫(yī)學(xué)終身教育體系和住院醫(yī)師、專科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)模式在歐美、澳大利亞、新加坡、香港等發(fā)達國家和地區(qū)經(jīng)過百余年的發(fā)展，已得到國際的公認和肯定［1］。我國的住院醫(yī)師培訓(xùn)制度經(jīng)歷了從住院醫(yī)師培訓(xùn)到?？漆t(yī)師培訓(xùn)，又回歸到住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的轉(zhuǎn)變過程［2］。2007年，經(jīng)衛(wèi)生部批準，四川省成為繼北京、廣東之后的第三個?？?住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試點省，正式啟動住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試點工作?！端拇ㄊ⌒l(wèi)生事業(yè)“十一五”規(guī)劃》、《四川省醫(yī)學(xué)教育發(fā)展規(guī)劃2010～2015》將?？?住院醫(yī)師培訓(xùn)體系建設(shè)納入了四川省衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的“十一五”目標任務(wù)。

1 我院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)概況

我院作為四川省最大的省屬公立三甲醫(yī)院，積極響應(yīng)衛(wèi)生廳的號召，著眼于學(xué)科發(fā)展和醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的長遠規(guī)劃，于2007年向衛(wèi)生部申報了全科及部分其它普通?？频淖≡横t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地，由于當時的政策規(guī)定衛(wèi)生部負責(zé)主管全科和亞專科培訓(xùn)基地的申報和審批，普通專科住院醫(yī)師培訓(xùn)實行屬地化管理。所以，我院申報的全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地經(jīng)衛(wèi)生部組織專家實地評審后獲得認證;而其它16個普通?？朴?008年經(jīng)衛(wèi)生廳審批認證為首批普通?？谱≡横t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地。2010年、2011年我院新申報的精神科和腫瘤科兩個基地相繼通過評審獲得認證，至此，我省已開展的19個普通?？谱≡横t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地我院已全部具備。2008年首屆招生以來，5年共注冊培訓(xùn)學(xué)員1057人，已結(jié)業(yè)284人，5年共招收社會化學(xué)員280余人。目前在培住院醫(yī)師700余人，其中社會化學(xué)員200余人，外單位委培200余人，本院在編醫(yī)師參培200余人。

2 管理創(chuàng)新舉措及成效

面對逐年擴大的培訓(xùn)規(guī)模和多元化的培訓(xùn)學(xué)員，我院在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理上進行了大膽地創(chuàng)新探索與實踐，接受了衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳的多次實地調(diào)研考察，接待了湖北、河南、新疆等衛(wèi)生廳局的參觀交流，接待了省內(nèi)多家基地醫(yī)院來院考察學(xué)習(xí)?，F(xiàn)將我院的探索實踐經(jīng)驗總結(jié)如下，以供同行參考。

2.1 一證四點，基地建設(shè)一體化 四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院由院本部和四個下屬單位即草堂病區(qū)、城東病區(qū)、皮膚病性病研究所、實驗動物研究所組成，實行一證四點的執(zhí)業(yè)格局。由于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是按照臨床二級學(xué)科劃分培訓(xùn)基地，在基地建設(shè)過程中，我們深感學(xué)科專業(yè)的一體化發(fā)展可以促進全院業(yè)務(wù)質(zhì)量和教學(xué)質(zhì)量的整體提升，于2010年報請衛(wèi)生廳同意，將三個下屬病區(qū)的相應(yīng)專業(yè)學(xué)科納入本部住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地一體化管理。由醫(yī)院教育培訓(xùn)部統(tǒng)籌部署，按照衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳的統(tǒng)一標準，統(tǒng)一實施各專業(yè)基地主任負責(zé)制的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。隨著基地建設(shè)的推進，對于四川省婦幼保健院、崇州市人民醫(yī)院等聯(lián)合基地，也按照衛(wèi)生廳相關(guān)政策要求統(tǒng)一實施基地建設(shè)和學(xué)員培訓(xùn)一體化的管理模式。

醫(yī)院逐年增加教學(xué)設(shè)備、加大教學(xué)設(shè)施的投入，2006年投入教育培訓(xùn)經(jīng)費354萬元，2007年投入使用的19000 m2培訓(xùn)中心大樓設(shè)有臨床技能示教室、多功能教室及學(xué)生公寓。2010年為解決規(guī)培住院醫(yī)師的住宿問題，經(jīng)院辦公會研究決定，關(guān)閉了盈利情況很好的賓館，改成了規(guī)培醫(yī)師宿舍。2011年規(guī)培專項支出360余萬，2012年規(guī)培工作的經(jīng)費預(yù)算達近千萬元。

經(jīng)過五年的試點探索，涌現(xiàn)了多個各具特色的優(yōu)秀規(guī)培基地和一大批優(yōu)秀帶教老師。2011年，我院通過多部門的通力協(xié)作申報，爭取到了中央財政資助的“全科醫(yī)生臨床培養(yǎng)基地建設(shè)項目”經(jīng)費3100萬元，下一步將整體規(guī)劃以全科培訓(xùn)為重點的住院醫(yī)師模擬技能培訓(xùn)中心的建設(shè)。

2.2 加強培訓(xùn)，師資建設(shè)常態(tài)化 我院作為無臨床醫(yī)學(xué)院的綜合醫(yī)院，需加強醫(yī)學(xué)教育這一“短板”的建設(shè)，所以對于強化師資建設(shè)必須常抓不懈，才能打造一支強有力的臨床帶教師資隊伍。我們通過“請進來”與“走出去”相結(jié)合，“聽別人講”與“講給別人聽”相結(jié)合，多渠道為師資提供自我培訓(xùn)和培訓(xùn)別人的平臺，形成了師資建設(shè)的常態(tài)化。

2006年8～9月，醫(yī)院與四川師范大學(xué)高校師資培訓(xùn)中心聯(lián)合辦班，培養(yǎng)了醫(yī)、藥、護、技臨床帶習(xí)老師骨干人員60人，獲高校師資培訓(xùn)合格證書。2007年5月送培50人參加省全科醫(yī)師培訓(xùn)中心的帶教師資培訓(xùn)，獲得全科醫(yī)師培訓(xùn)師資證書。2007年5月、10月美國家庭醫(yī)師協(xié)會的全科醫(yī)師培訓(xùn)專家來院教學(xué)交流，我院的50余名全科帶教師資跟隨美國全科專家查房、病例討論及參加專題講座，極大的轉(zhuǎn)變了教學(xué)觀念，提高了教學(xué)水平。2009年8月我院派出了2名全科帶教師資隨衛(wèi)生廳組團赴美國培訓(xùn)。2009年，我院內(nèi)科、急診、眼科、病理、全科5個基地成功獲得衛(wèi)生廳“專科醫(yī)師師資培訓(xùn)課件研發(fā)與應(yīng)用”課題研究，并于2009～2011年成功舉辦了連續(xù)3屆全省師資培訓(xùn)班。2011年新增我院檢驗科、口腔科主辦全省師資培訓(xùn)。2011年我院引進一名美國全科醫(yī)師主管我院全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)項目。其余基地師資也分別參加了相應(yīng)?？频膸熧Y培訓(xùn)，實現(xiàn)了院本部、下屬病區(qū)和聯(lián)合醫(yī)院、社區(qū)師資培訓(xùn)的全覆蓋。我們還在院內(nèi)定期舉辦各基地培訓(xùn)管理人員和帶教師資的工作例會及培訓(xùn)學(xué)習(xí)會。在培訓(xùn)過程中我們對帶教師資和受培學(xué)員開展了一系列的調(diào)研總結(jié)，形成了多篇論文［3～6］，并在實踐中持續(xù)改進。我院還通過國家級、省級繼續(xù)教育項目、集團醫(yī)院巡講項目及院內(nèi)繼教講座、科內(nèi)講課、讀書報告會、青年博士沙龍等多種形式搭建教學(xué)、演講平臺，促進師資建設(shè)的常態(tài)化。為了調(diào)動基地管理和師資帶教的積極性，我院還按照100元(月/生)的標準發(fā)放帶教津貼，每年帶教津貼專項支出達20～30萬元。

2.3 集團戰(zhàn)略，學(xué)員招錄多元化 2008年開始，我院按照省衛(wèi)生廳的部署招錄社會化培訓(xùn)學(xué)員，同時把本院在編的住院醫(yī)師也納入注冊培訓(xùn)范圍。對2006年進院的醫(yī)生實施1年補培訓(xùn)，2007年進院的醫(yī)生實施2年補培訓(xùn)，2008年以后新進醫(yī)生全部按培訓(xùn)細則要求進行規(guī)范化培訓(xùn)。2008年以后逐年擴大社會化學(xué)員的招收計劃。2010年，為響應(yīng)衛(wèi)生廳擴大招生規(guī)模的號召，結(jié)合我院開展松散型集團醫(yī)院工作的戰(zhàn)略，我們首次推出了新的招生政策。對集團醫(yī)院送培的住院醫(yī)師不僅免收培訓(xùn)費，還給予受培醫(yī)師每人每月1000元的培訓(xùn)補貼。2011年更加擴大了集團醫(yī)院委培的招錄規(guī)模，同時也擴展到接收非集團醫(yī)院委培的住院醫(yī)師，委培醫(yī)師中了碩士研究生逐年增加。我院管理的規(guī)培住院醫(yī)師人群結(jié)構(gòu)呈現(xiàn)多元化趨勢，包括社會化學(xué)員、本院住院醫(yī)師、集團醫(yī)院或社區(qū)委培住院醫(yī)師、非集團醫(yī)院委培住院醫(yī)師、聯(lián)合培訓(xùn)基地送培住院醫(yī)師等;本院住院醫(yī)師又分為院本部在編職工和臨聘職工、下屬病區(qū)在編職工和臨聘職工。所有學(xué)員，雖然來源多元化，但培訓(xùn)和考核始終以衛(wèi)生部的培訓(xùn)細則為標準一體化管理。

2.4 嚴格質(zhì)控，考核制度并軌化 我院歷來重視“三基三嚴”的培訓(xùn)和考核，啟動規(guī)范化培訓(xùn)工作后，我們結(jié)合實際把住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的年度考核環(huán)節(jié)和“三基三嚴”考核結(jié)合并軌，于2009年9月擬定了《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)年度考核實施辦法》，經(jīng)醫(yī)院簽發(fā)行文，制定了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)年度考核手冊和讀書筆記本，并于2009年開始實施。我院規(guī)培住院醫(yī)師的年度考核除醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和出勤考核外按100分制計分，考核內(nèi)容包括培訓(xùn)登記手冊和讀書報告、輪轉(zhuǎn)出科考核成績、三基考試成績、年度英語考試和考核專家提問口試5個方面，各占不同分值，分不同時間段在教育培訓(xùn)部統(tǒng)籌管理下與各基地共同實施，最后在年底進行考核評優(yōu)。

新的年度考核辦法實施以來，教學(xué)雙方都反映培訓(xùn)質(zhì)量得到明顯提高。因為每年的三基技能培訓(xùn)考核安排在執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格技能考試之前，大大提高了執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試的通過率;三基理論的考試也督促了住院醫(yī)師保持理論學(xué)習(xí)的反復(fù)和持續(xù);年度總結(jié)考試更是檢驗住院醫(yī)師臨床思維能力的好方法，也是給師資反饋培訓(xùn)質(zhì)量的好時機。各項考核環(huán)環(huán)相扣，適時并軌，提高了培訓(xùn)質(zhì)量和臨床帶教效率。

2.5 以人為本，學(xué)員管理人性化 我院管理的規(guī)培住院醫(yī)師人群結(jié)構(gòu)呈現(xiàn)多元化趨勢，學(xué)員學(xué)歷包括?？?、本科、碩士、博士4個層次。這樣的人群結(jié)構(gòu)因不同的人事關(guān)系和不同的薪酬待遇給培訓(xùn)管理帶來了比較嚴峻的挑戰(zhàn)。必須注重對不同人群采取相對差異的管理方法。

社會化學(xué)員在醫(yī)院培訓(xùn)期間的醫(yī)療、工傷等風(fēng)險，工齡計算的訴求，以及補貼待遇比較低的抱怨，成為學(xué)員反響強烈并長期困擾各級管理部門的矛盾，以致對學(xué)員滿意度、歸屬感等產(chǎn)生不良影響。為更好地保障住院醫(yī)師培訓(xùn)制度的落實，為全省規(guī)培工作樹立“標桿效應(yīng)”，我院社會化規(guī)培醫(yī)師的管理按照省衛(wèi)生廳的要求，統(tǒng)一安排院內(nèi)住宿;人事檔案統(tǒng)一交給四川省衛(wèi)生人才交流中心代管;社會保險由個人購買，醫(yī)院按聘用人員標準報銷;協(xié)助社會化規(guī)培醫(yī)師辦理戶口遷入成都市的相關(guān)手續(xù)，以切實解決他們的實際利益問題。每年國慶、春節(jié)，醫(yī)院都給社會化規(guī)培醫(yī)師發(fā)放節(jié)日慰問費。我院每一屆的規(guī)培醫(yī)師都建立QQ群，便于學(xué)員之間、學(xué)員和管理人員之間的溝通交流，管理人員也可通過QQ聊天收集學(xué)員的意見和想法，及時解決培訓(xùn)或管理過程中的問題。各基地、科室也通過支部組織生活以及科室的集體活動讓規(guī)培學(xué)員積極融入集體組織。五年來已經(jīng)三次提高了學(xué)員的培訓(xùn)基本補貼標準，2010年又為考取執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證后的學(xué)員提高補貼1000元/月。2012年2月，我院住院醫(yī)師培訓(xùn)管理辦公室經(jīng)過調(diào)研，深入研討后報請院辦公會同意再次調(diào)整了社會化規(guī)培醫(yī)師的相關(guān)待遇。一是提高了社會化學(xué)員的培訓(xùn)基本補貼標準，使其1～3年級現(xiàn)金性基本收入達到1950～3350元/月，加上醫(yī)院承擔(dān)的綜合社保費達到了2500～4000元/月，據(jù)規(guī)培不同年級和有無醫(yī)師資格證劃分檔次。二是改變目前社會化學(xué)員自購社保、醫(yī)院報銷的管理方式，委托四川省人才交流中心人才代理機構(gòu)統(tǒng)一代辦社會化規(guī)培學(xué)員的社會保險，簽訂《委托辦理業(yè)務(wù)協(xié)議》，社保費醫(yī)院應(yīng)承擔(dān)部分由財務(wù)部在規(guī)培年度預(yù)算中執(zhí)行，并按照成都市相關(guān)政策參照我院編外聘用人員標準核準支付。全面解決學(xué)員的醫(yī)療、工傷風(fēng)險和工齡計算問題，這對全省的社會化學(xué)員規(guī)培管理工作都將產(chǎn)生積極的帶頭和促進作用。三是給予社會化規(guī)培學(xué)員就醫(yī)福利:門診檢查費視同本院職工享受半價，3年中享受職工體檢一次。

2.6 拓展思維，管理創(chuàng)新持續(xù)化 我院規(guī)培工作管理人員注重管理實踐與科學(xué)研究相結(jié)合，參與了省衛(wèi)生廳“四川省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度研究”、衛(wèi)生部“住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度研究”、等課題研究;在院長的指導(dǎo)下，2010年1月撰寫了省政協(xié)十屆三次會議提案《關(guān)于加強我省?？漆t(yī)師/住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)配套制度建設(shè)的建議》，2013年1月撰寫了省政協(xié)十一屆一次會議提案《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)與臨床專業(yè)學(xué)位培養(yǎng)接軌制度的建議》，通過政協(xié)委員李元峰院長提交;發(fā)表了教學(xué)管理、住院醫(yī)師培訓(xùn)管理等相關(guān)學(xué)術(shù)論文10余篇。2010年還申報了兩項省衛(wèi)生廳科研課題呼吸科、心內(nèi)科《常用診療護理操作流程再造在臨床教學(xué)中的應(yīng)用研究》，獲準立項研究，現(xiàn)已結(jié)題，編印了相應(yīng)專業(yè)的臨床教學(xué)手冊;2011年舉辦了省級繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項目“內(nèi)科常用診療護理操作教學(xué)流程再造及臨床應(yīng)用”，開創(chuàng)了管理與臨床教學(xué)跨界合作，推進臨床教學(xué)與科研的新路徑。2012年又承擔(dān)了兩項衛(wèi)生廳科研課題《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量控制研究》和《全科醫(yī)生培養(yǎng)制度實踐研究》。2011年，我院首屆社會化規(guī)培學(xué)員結(jié)業(yè)，20余名學(xué)員的二次擇業(yè)都比較滿意，有編外聘用留院工作的，有通過自主招聘進編到縣、市級醫(yī)院的，有到外省醫(yī)院就業(yè)的，也有通過考研在我院導(dǎo)師的指導(dǎo)下又回院參加臨床研究生培養(yǎng)的。2012年我院還提前為今年結(jié)業(yè)的規(guī)培生、在我院培養(yǎng)即將畢業(yè)的研究生以及在我院實習(xí)的本科生舉辦了“集團醫(yī)院專場人才招聘雙選會”，各醫(yī)院為規(guī)培生和研究生提供了300余個需求崗位，而結(jié)業(yè)學(xué)員和畢業(yè)研究生總共僅60余名，出現(xiàn)了供不應(yīng)求的高額懸殊。

3 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作展望

2009年3月中共中央國務(wù)院公布《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，醫(yī)改意見第十三條:建立可持續(xù)發(fā)展的醫(yī)藥衛(wèi)生科技創(chuàng)新機制和人才保障機制。明確指出“建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，強化繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育”。國家中長期人才發(fā)展規(guī)劃全民衛(wèi)生人才保障工程中提出“開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，支持培養(yǎng)5萬名住院醫(yī)師”。2010年我國公立醫(yī)院改革試點方案共9大任務(wù)，第8項是建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度［7］。目前住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作在全國正處于廣泛試點階段，盡管還存在配套政策和制度保障上的一些困難，但各省市衛(wèi)生廳(局)及基地醫(yī)院都在努力推進該項工作。北京市衛(wèi)生局已于2012年8月宣布正式啟動住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，實行“統(tǒng)一、雙軌、三突破”，在財政投入、人事管理、依法執(zhí)業(yè)政策上取得了突破［8］。上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)于2010年率先實行“先培訓(xùn)再就業(yè)”一刀切的政策，并在管理體制、經(jīng)費保障、學(xué)位銜接等方面取得突破［9］。四川省也從人事制度、職稱晉升制度以及財政補貼制度等方面出臺了一些配套政策。我院將繼續(xù)探索實踐，力爭在培訓(xùn)質(zhì)量保障、管理體制建設(shè)等方面取得更好成效。

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