張慶喜，王福川，郭棟

(河北醫(yī)科大學附屬醫(yī)院，邢臺人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，河北邢臺 054031)

隨著經濟交通的不斷發(fā)展，高能量創(chuàng)傷導致粉碎開放股骨干骨折逐漸增加。常合并有嚴重的軟組織損傷，目前治療效果不十分滿意，有研究顯示畸形愈合、不愈合及感染發(fā)生率相對較高，還沒有一種方法能夠完全治療解決這類骨折治療中存在的所有問題［1］。帶鎖髓內釘的成功應用使其成為治療股骨干骨折的金標準。目前通用的最細股骨髓內釘直徑9 mm，無法通過髓腔最狹窄處直徑小于8 mm的股骨骨折，改用接骨板固定或為應用髓內釘而過度擴髓，造成患者臥床時間延長，并發(fā)癥增加。自2008年7月到2012年7月應用直徑8 mm的脛骨髓內釘固定治療12例髓腔狹窄股骨干骨折，效果良好，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組股骨干骨折患者12例，男性5例，女性7例;年齡18～60歲，平均39歲。左腿8例，右腿4例。致傷原因:車禍傷4例，壓傷2例，墜落傷6例。閉合性骨折7例，開放骨折5例;按Gustilo分型，Ⅰ型2例，Ⅱ型2例，ⅢA型1例。骨折類型按AO［2］分型，A型4例，B型2例，C型6例。髓腔寬度分類:7～8 mm 10例，6～7 mm 2例。創(chuàng)傷到手術時間1～19 d，平均7 d。對復合傷、不能耐受手術的患者，先進行創(chuàng)傷控制，病情穩(wěn)定后手術治療。

1.2 手術方法 髓內釘長度選擇:術前攝股骨全長正側X線片，測量股骨髓腔長度及寬度，粉碎骨折可測量健側股骨髓腔。麻醉可選擇全麻或腰麻，體位為仰臥位。手術切口為大粗隆頂點下2 cm與頂點上2 cm之間，切開皮膚、皮下，暴露大粗隆尖部;股骨粗隆尖遠端1 cm開口，選擇合適擴髓鉆擴髓，順行穿入直徑為8 mm脛骨髓內釘，到達骨折近端時透視下牽引復位，當復位困難時可行小切口手指引導下復位，如骨折粉碎可取股骨前外側切口，借助捆綁帶維持復位。借助瞄準器壓桿，分別于股骨前側鎖定，近端1枚螺釘鎖定，對于大塊骨缺損，可給予取髂骨植骨。

對于GustiloⅠ、Ⅱ型開放粉碎骨折，急診行不擴髓內固定;對于GustiloⅢA型骨折分兩期固定，一期清創(chuàng)縫合，外固定架固定，二期去除外固定架，2周傷口愈合后改為髓內釘固定。

1.3 術后處理 對于開放性骨折，術后48 h內應用抗生素;閉合性骨折，術后24 h應用1次抗生素。術后48 h應用低分子肝素鈣預防下肢靜脈血栓形成。術后第2天鎮(zhèn)痛泵輔助CPM活動下肢功能，CPM從0°開始，每日增加10°，到達120°，坐床邊主動練習膝關節(jié)功能，防止肌肉萎縮。每月復查X線片，觀察骨折愈合情況。

2 結 果

本組12例患者均獲得隨訪，隨訪時間7～32個月，平均13.5個月。12例患者均獲得骨性愈合，平均愈合時間3.9個月。術后1例出現(xiàn)釘孔感染，給予高滲鹽水+酒精反復換藥后緩解;2例骨折延遲愈合，改為動力固定后骨折愈合。無髓內釘松動斷裂、畸形愈合、膝關節(jié)黏連等并發(fā)癥發(fā)生。療效按照Kolmert等［3］評定標準評價，優(yōu)10例，良1例，可1例，優(yōu)良率為91.66%。

3 討 論

3.1 脛骨髓內釘應用于股骨骨折生物力學的可行性 多功能脛骨髓內釘的近端8 cm處，向前彎曲8°［4］。股骨髓腔狹窄區(qū)位于中上部，即股骨小轉子下5.0～22.5 cm處，是弧度最大的非松質骨區(qū)，正位時股骨髓腔非松質骨區(qū)中軸是一條直線，側位時有一向前的弧度，明顯大于其外觀弧度，尤其非松質區(qū)，髓腔非松質骨區(qū)中軸半徑(88.89±16.05)cm。根據患者正位X線片，以股骨近端8 cm處為交點，畫一條與髓腔呈8°交角直線，確定進針點為粗隆尖外1 cm。脛骨髓內釘本身彈性變可適應股骨髓腔非松質骨弧度。

3.2 脛骨髓內釘應用于股骨與股骨髓內釘手術的不同 首先開口點選擇較股骨髓內釘靠外，股骨髓內釘開口為梨狀窩與粗隆尖的內側壁，而脛骨髓內釘開口為粗隆尖向外1 cm處。這是由于脛骨髓內釘向前彎曲8°，為適應股骨髓腔弧度，改向前為向內彎曲，使得釘尾較股骨髓內釘向外移動1 cm。其次，遠端壓桿方式不同，通常股骨髓內釘為前后壓桿，為順利插入脛骨髓內釘壓桿方向變?yōu)閭确綁簵U。再次，遠端鎖定方式不同，股骨髓內釘為側方鎖定，而本研究采取前后鎖定。由于股骨側位髓腔非松質骨弧度較大，脛骨髓內釘水平面只向內彎曲8°，垂直面是直線，為適應近端髓腔發(fā)生一定彈性變，不能完全適應遠端弧度，形成向髕骨側移位，導致側方鎖定困難。同時由于脛骨髓內釘水平位向內彎曲8°，正位上置于髓腔中央，保證了前后鎖定的準確性。

3.3 脛骨髓內釘固定的優(yōu)勢 a)髓內釘最接近于股骨的解剖軸與功能軸，能以最小的力學強度克服最大的應力，帶鎖髓內釘同時能控制骨折的成角移位、側方移位和旋轉移位。b)手術簡便易行，與股骨髓內釘相比，開口比傳統(tǒng)的梨狀窩更靠外側，不必過度內收患肢，尤其適用于肥胖伴髓腔狹窄患者。c)固定牢靠，可早期功能練習，最大程度地保留膝關節(jié)功能。d)適用于髓腔小于8 mm的髓腔狹窄股骨干骨折，減少了為置入股骨髓內釘而過度擴髓造成的血運損傷及骨折不愈合。

3.4 近端插入困難及處理辦法 開口器開口點選擇偏向外側，粗隆尖外1 cm范圍內;同時開口器的軸向與股骨近端長軸呈8°夾角，如果已經穿釘頂住內側皮質，可再次擴大釘尾的開口，直到能順利置釘。

3.5 遠端鎖定困難及處理辦法 由于皮膚及肌肉對套筒的干擾，使鉆頭偏離原方向，瞄準器固定不牢，應先透視明確鎖釘遠端的偏離方向，在原孔放入克氏針，由于錯孔的位置已被占據，鉆頭不會走原路徑，牽拉外固定架，再次鎖釘。

對于靠近股骨髓腔松質骨區(qū)的骨折，也可采用脛骨髓內釘結合鎖定鋼板，以減少髓內釘在髓腔中的旋轉移位，提高穩(wěn)定性，增加骨愈合率。但因臨床病例較少，手術方式選擇有待于進一步研究探討。

［1］榮國威，王承武.骨折［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:994-995;1007.

［2］陳亮清，白龍，菜祖祥，等.閉合復位逆行交鎖髓內釘治療股骨遠端骨折［J］.中國骨與關節(jié)損傷雜志，2007，22(5):377.

［3］Kolmert L，Wulff K.Epidemiology and treatment of diatal femora fractures in adults［J］.Acta Orthop Scand，1982，53(6):957-962.

［4］羅先正，邱貴興，梁國惠.髓內釘固定［M］.第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:116-125;256.