劉三梅，鐘 捷，樊映川

(四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院眼科，四川 成都 610072)

自20世紀70年代開創(chuàng)現(xiàn)代玻璃體切割手術(shù)以來，玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)領(lǐng)域取得極大的發(fā)展，微創(chuàng)玻璃體切割術(shù)也日益引起人們的關(guān)注。近年來先后有25-G、23-G以及27-G經(jīng)結(jié)膜無縫合玻璃體切割手術(shù)系統(tǒng)問世。我院于2010年開始實施23-G玻璃體切割手術(shù)并取得良好的療效。現(xiàn)回顧性分析2010年3月至2011年6月同一醫(yī)生所做的130例有晶狀體眼視網(wǎng)膜脫離患者的臨床資料，比較23-G微創(chuàng)玻璃體切割術(shù)與20-G玻璃體切割術(shù)的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 130例(130眼)因視網(wǎng)膜脫離行玻璃體切割手術(shù)患者，其中男78例，女52例，術(shù)前均無眼底激光治療、手術(shù)及眼用藥物史。根據(jù)實施手術(shù)的不同分為A組(23-G)和B組(20-G)。A組70例，年齡19～70歲，中位年齡43.2歲;B組60例，年齡20～73歲，中位年齡41.7歲。

1.2 手術(shù)方法 A組采用一步法23-G玻璃體切割系統(tǒng)(美國ALCON公司)治療:距角鞏膜緣3.5 mm處穿刺刀與鞏膜成20～30°，平行于角鞏膜緣穿過結(jié)膜鞏膜睫狀體，帶有套管的植入器進入鞏膜后改變方向，垂直于眼球表面進入玻璃體腔。套管用鑷子固定住，再移開套管針。B組采用20-G玻璃體切割系統(tǒng)治療:將20-G穿刺刀垂直插入鞏膜。術(shù)中采用的技術(shù)主要包括剝膜、眼內(nèi)電凝、光凝、鞏膜外冷凝、氣液交換、氣體或硅油填充、鞏膜扣帶術(shù)等。

1.3 觀察項目 記錄兩組患者手術(shù)時間和術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生情況。術(shù)后切口恢復(fù)情況，隨訪6～12個月，觀察和記錄術(shù)后視網(wǎng)膜復(fù)位、視力(logMAR視力)和并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差表示，采用配對t檢驗;兩組間視網(wǎng)膜復(fù)位率和并發(fā)癥發(fā)生率比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中情況 A組術(shù)中發(fā)生醫(yī)源性視網(wǎng)膜裂孔2眼(2.84%)，B組術(shù)中發(fā)生醫(yī)源性視網(wǎng)膜裂孔1眼(1.67%)，兩組術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.203，P=0.652)。A組與 B組手術(shù)時間分別為(60±12)min和(71±16)min，兩組間比較差異有統(tǒng)計學意義(t=7.03，P=0.002)。

2.2 術(shù)后和隨訪情況 ①一般情況:術(shù)后第一天，A組無球結(jié)膜水腫，56眼(80%)發(fā)生鞏膜切口處的結(jié)膜下出血，1～2周出血吸收。B組所有病例結(jié)膜出血、水腫明顯，并伴有異物感。②眼壓:術(shù)后第一天，B 組眼壓(21.4±8.2)mmHg，明顯高于 A 組的(12.3±4.2)mmHg，差異有統(tǒng)計學意義(t=12.47，P=0.002);術(shù)后1 周，A 組眼壓(16.3±5.6)mmHg，B組眼壓(16.7±6.1)mmHg，差異無統(tǒng)計學意義(P=0.129);術(shù)后 1月，A 組眼壓(16.8±6.2)mmHg，B組眼壓(17.3±6.8)mmHg，差異無統(tǒng)計學意義(P=0.201)。③視力情況:A組手術(shù)前和末次隨訪后logMAR視力分別為0.932±0.068和0.231±0.097;B組手術(shù)前和末次隨訪的logMAR視力分別為1.102±0.423和0.283±0.038;兩組手術(shù)后 logMAR視力均較手術(shù)前顯著提高(A組:t=3.478，P=0.000;B組:t=3.465，P=0.000)，兩組間術(shù)后log-MAR視力提高幅度比較差異無統(tǒng)計學意義(P=0.427)。④視網(wǎng)膜復(fù)位情況:末次隨訪時A組67例視網(wǎng)膜復(fù)位(95.71%)，B組58例視網(wǎng)膜復(fù)位(96.67%)，組間比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.079，P=0.778)。⑤晶狀體混濁情況:A組發(fā)生晶狀體損傷 7例 7眼(10%)，其中 5例 5眼(7.14%)為頂壓鞏膜時套管接觸所致，2例2眼(2.85%)于氣液交換時發(fā)生。B組發(fā)生晶狀體損傷18例18眼(30%)，其中16例16眼(26.67%)為切割對側(cè)基底部玻璃體時器械行程過長接觸晶狀體所致，2例2眼(3.33%)于氣液交換時發(fā)生，兩組均未見切割頭咬傷晶狀體。A組晶狀體損傷眼數(shù)明顯少于B組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=8.320，P=0.004)。

3 討論

20、23 、25-G 鞏膜穿刺口直徑分別為 0.89、0.6和0.5 mm，傳統(tǒng)的20-G手術(shù)器械頻繁進出鞏膜穿刺口容易導(dǎo)致相關(guān)并發(fā)癥，包括醫(yī)源性視網(wǎng)膜裂孔、PVR甚至眼球萎縮［1，2］，且穿刺口必須縫合才能達到密閉狀態(tài)。Fujii等［3］設(shè)計出25-G TVS，使用特制的套管針，手術(shù)切口僅0.5 mm，做到了微創(chuàng)免縫合，標志著玻璃體手術(shù)在微創(chuàng)上取得了突破性進展。Eckardt［4］應(yīng)用于臨床的 23-G TVS，同樣做到微創(chuàng)免縫合，與20-G相比具有以下優(yōu)點:不需要剪開球結(jié)膜及縫合鞏膜結(jié)膜切口，縮短了手術(shù)切口建立及關(guān)閉的時間;鞏膜切口直徑小，屬于微創(chuàng)切口，同時在手術(shù)時切口有套管保護，不容易被進出的器械損傷和牽拉，有利于術(shù)后切口的愈合;在自覺癥狀上，23-G術(shù)后患者眼痛、異物感等不適較輕，有較好的舒適度，術(shù)后結(jié)膜、眼前段反應(yīng)輕微，恢復(fù)快;玻璃體切割頭刀口接近其末端［5］，這樣在分割纖維血管膜組織時可以更好地控制而減少發(fā)生損傷視網(wǎng)膜的危險;其器械硬度高，與20-G系統(tǒng)相似，但形體纖細且切割頭周邊的開口更寬，對周邊玻璃體及增殖膜的處理更便利;固定套管的應(yīng)用避免了傳統(tǒng)20-G手術(shù)器械反復(fù)進出導(dǎo)致玻璃體基底部的牽拉可能引起的術(shù)后遠期并發(fā)癥的發(fā)生。其手術(shù)適應(yīng)證幾乎包含各種玻璃體視網(wǎng)膜疾病。

本研究發(fā)現(xiàn)，23-G玻璃體切割術(shù)可安全有效地用于治療各種視網(wǎng)膜脫離患者，其手術(shù)后視網(wǎng)膜復(fù)位，術(shù)后視力均較術(shù)前提高，手術(shù)效果與傳統(tǒng)的20-G玻璃體切割術(shù)接近，但發(fā)生晶狀體損傷明顯少于20-G玻璃體切割系統(tǒng)。20-G玻璃體切割手術(shù)系統(tǒng)為避免晶狀體損傷，對基底部玻璃體往往無法充分切除，對糖尿病性視網(wǎng)膜病變患者基底部玻璃體殘留的新生血管常常造成再次或反復(fù)的眼內(nèi)出血，或是前部增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變，引起視網(wǎng)膜脫離。傳統(tǒng)20-G玻璃體手術(shù)中，器械頻繁地通過鞏膜切口進入眼內(nèi)，導(dǎo)致鞏膜切口擴大，發(fā)生鞏膜切口相關(guān)的視網(wǎng)膜裂孔，容易使玻璃體視網(wǎng)膜在切口處嵌頓，造成前部玻璃體視網(wǎng)膜的增殖，甚至造成視網(wǎng)膜再次脫離。術(shù)后出現(xiàn)暫時性低眼壓，但所有病例術(shù)后1周眼壓均能恢復(fù)正常。Woo等［6］認為術(shù)后早期低眼壓與患者近視、玻璃體內(nèi)氣體填充有關(guān)。視網(wǎng)膜和視神經(jīng)更易受高眼壓和眼壓波動的損害，23-G較20-G玻璃體切割系統(tǒng)早期眼壓較低且穩(wěn)定，對患者更加有利［7］。隨著輔助玻璃體切割藥物的應(yīng)用以及器械的不斷完善，微創(chuàng)化和精細化成為玻璃體切割術(shù)的發(fā)展趨勢。以上研究表明，23-G與20-G相比療效相當，沒有增加手術(shù)風險，治療玻璃體視網(wǎng)膜疾病是安全可靠的。

［1］Hershberg VS，Aμgsburger JJ，Hutchins RK，et al.Fibrovascular in growth at sclerotomy sites in vitrectomized diabetic eyes with recurrent vitreous hemorrhage:untrasound biomicroscopy findings［J］.Ophthalmology，2004，111:1215-1221.

［2］Bhende M，Agraharam SG，Gopal I，et al.Untrasound biomicroscopy of sclerotomy sites after pars plana vitrectomy for diabetic vitreous hemorrhage［J］.Ophthalmology，2000，107:1729-1736.

［3］Fujii GY，De Juan E，Humayun MS，et al.A new 25-gaμge instrument system for transconjunctival sutureless vitrectomy surgery［J］.Ophthalmology，2002，109(10):1807-1812.

［4］ Eckardt C.Transconjunctival sutureless 23-gaμge vitrectomy［J］.Retina，2005，25(2):208-211.

［5］Spirn MJ.Comparison of 25，23 and 20-gaμge vitrectomy［J］.Curr Opin Ophthalmol，2009，20(3):195-199.

［6］Woo SJ，Park KH，Hwang JM，etal.Risk factors associated with sclerotomy leakage and postoperative hypotony after 23-gaμge transconjunctival sutureless vitrectomy［J］.Retina，2009，29(4):456-463.

［7］鐘捷，劉三梅，林偉，等.玻璃體切割聯(lián)合鞏膜外環(huán)扎術(shù)治療脈絡(luò)膜脫離型視網(wǎng)膜脫離的療效分析［J］.實用醫(yī)院臨床雜志，2010，7(4):82-83.