謝 青，曾昭宇

(成都市第三人民醫(yī)院，a.運(yùn)營管理部，b.質(zhì)量管理部，四川 成都 610031)

近幾年來，我國醫(yī)療費(fèi)用增長過快的問題日益突出。國家衛(wèi)生部公布的資料表明，1980～2008年，衛(wèi)生總費(fèi)用從143.2億元增長到了14 535.4億元［1］，28年增長了100倍;醫(yī)院人均門診和住院費(fèi)用平均每年增長13%和11%［2］，遠(yuǎn)高于國民人均收入的增長幅度。國外的經(jīng)驗(yàn)表明，不合理的醫(yī)療支付制度是導(dǎo)致衛(wèi)生費(fèi)用快速增長的重要原因之一。為了規(guī)范醫(yī)院行為，減輕患者負(fù)擔(dān)，我國政府正在積極對醫(yī)療支付制度進(jìn)行改革。2004年8月，衛(wèi)生部下發(fā)《關(guān)于開展按病種收費(fèi)管理試點(diǎn)工作的通知》，確定在天津市、遼寧省等七個(gè)省市開展按病種收費(fèi)管理試點(diǎn)工作［3］。繼而全國各地陸續(xù)開始按病種付費(fèi)的探索。2011年5月1日，成都市醫(yī)保局開始在成都市管范圍內(nèi)開展單病種限價(jià)管理工作［4］。在實(shí)施的1年多過程中，我院將疾病的臨床路徑與單病種付費(fèi)預(yù)算機(jī)制結(jié)合起來，探索新形勢下醫(yī)療付費(fèi)改變后醫(yī)院如何提高醫(yī)療質(zhì)量管理效益的過程。

1 單病種付費(fèi)與臨床路徑

1.1 單病種付費(fèi) 單病種收費(fèi)是指按照疾病分類方法，將住院患者的疾病按照診斷分成若干組，每組又根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度及有無合并癥、并發(fā)癥等分為若干個(gè)級別，對每一組不同級別的病種分別制定不同的價(jià)格，按照該價(jià)格向醫(yī)院支付費(fèi)用。它也稱為按疾病診斷分類定額預(yù)付制［5］。1981年，美國在全球最早對實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)的住院患者實(shí)施以疾病診斷相關(guān)組為付款基礎(chǔ)的預(yù)付款制度(DRGs-PPS)，即同一病種的住院患者在接受醫(yī)療服務(wù)時(shí)，均由保險(xiǎn)公司按同一標(biāo)準(zhǔn)向醫(yī)院結(jié)付醫(yī)療費(fèi)用，保險(xiǎn)公司不再按實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生額支付。DRGs是一種支付方式，其作用是控制每個(gè)病例的醫(yī)療費(fèi)用總額，達(dá)到醫(yī)療資源利用標(biāo)準(zhǔn)化。

單病種付費(fèi)模式［3］:一種是按單病種標(biāo)準(zhǔn)定額收費(fèi)制度。衛(wèi)生部門選擇常見病和多發(fā)病，進(jìn)行科學(xué)的測算，確定標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用額度，對單病種疾病患者一律收取相同的費(fèi)用。一種是單病種最高限價(jià)收費(fèi)制度。對單一病種從確診入院經(jīng)檢查、治療到治愈出院限定最高醫(yī)療費(fèi)用。如果費(fèi)用沒達(dá)到最高限價(jià)者按實(shí)際費(fèi)用收取，超出者按最高限價(jià)收費(fèi)。目前各醫(yī)院實(shí)際執(zhí)行的也大多為這一模式。

1.2 臨床路徑 臨床路徑是醫(yī)療管理者用來改善服務(wù)質(zhì)量及控制醫(yī)療成本的方法之一。它是指對服務(wù)對象健康負(fù)責(zé)的所有人員，包括臨床醫(yī)學(xué)專家、護(hù)理專家、藥學(xué)專家、心理學(xué)專家、營養(yǎng)師、檢驗(yàn)人員以及行政管理人員等，聯(lián)合為某一特定的診斷、治療而制訂的一套最佳的、標(biāo)準(zhǔn)的服務(wù)與管理模式，其內(nèi)容是根據(jù)不同疾病、不同手術(shù)、不同醫(yī)院、病房、醫(yī)生和不同專業(yè)人員而有不同的服務(wù)項(xiàng)目內(nèi)容，一般應(yīng)包括預(yù)期效果、評估、多學(xué)科服務(wù)措施、患者及其家屬的相關(guān)教育、會診、營養(yǎng)、用藥、活動、檢驗(yàn)與檢查、治療和出院計(jì)劃等內(nèi)容，臨床路徑是一個(gè)用系統(tǒng)管理的科學(xué)手段進(jìn)行管理的照顧模式［6］。

2009年7 月，衛(wèi)生部正式印發(fā)急性單純性闌尾炎、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫瘤、乳腺癌、股骨干骨折、急性ST段抬高心肌梗死、子宮平滑肌瘤、計(jì)劃性剖宮產(chǎn)和老年性白內(nèi)障8個(gè)病種臨床路徑［7］，并要求各地衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療質(zhì)量管理工作中參照執(zhí)行，我院從2010年2月起開始實(shí)施臨床路徑試點(diǎn)工作，截止2012年8月已經(jīng)達(dá)到32個(gè)病種，涉及19個(gè)專業(yè)。

1.3 臨床路徑與單病種付費(fèi)之關(guān)系及在實(shí)施單病種付費(fèi)中的作用 臨床路徑和單病種付費(fèi)兩者之間是相輔相成、缺一不可的。實(shí)施單病種付費(fèi)的前提是在確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的前提下，針對特定病種按照循證醫(yī)學(xué)的原理制定符合診療規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)化的臨床路徑［8］。對于醫(yī)療機(jī)構(gòu):有利于建立科學(xué)規(guī)范的單病種診療、護(hù)理流程，提高疾病的治療效率;有助于樹立成本意識，建立完善的成本核算機(jī)制;有利于轉(zhuǎn)變目前粗放式的管理，提高內(nèi)部管理水平。對于醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu):為制定合理的單病種定額支付標(biāo)準(zhǔn)提供了科學(xué)的依據(jù)，便于控制費(fèi)用;有利于加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，確保單病種付費(fèi)的有效實(shí)施。對于參保人:降低了醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，而且獲得了治療的知情權(quán)和參與權(quán)，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生［9］。

2 我院單病種付費(fèi)實(shí)施情況

我院于2011年3月初，經(jīng)過對全院常見病、多發(fā)病的病種費(fèi)用進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，確定對涉及19個(gè)科室(專業(yè))共32個(gè)單病種及手術(shù)治療費(fèi)用進(jìn)行控制，由質(zhì)量管理部牽頭，每月進(jìn)行分析，并及時(shí)反饋，信息管理部負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集，運(yùn)營管理部負(fù)責(zé)將部分單病種及手術(shù)治療費(fèi)用控制實(shí)施情況與科室績效掛鉤。

2011年單病種費(fèi)用控制中，急性闌尾炎例均費(fèi)用同比下降2248元，同比下降24.5%;慢性硬膜下血腫例均費(fèi)用同比下降18428元，同比下降52.5%;細(xì)菌性肺炎例均費(fèi)用同比下降13722元，同比下降59.8%;原發(fā)性血小板減少性紫癜例均費(fèi)用同比下降4158.3元，同比下降29.8%;急性胃潰瘍伴出血例均費(fèi)用同比下降2146.6元，同比下降23.9%;急性十二指腸潰瘍伴出血例均費(fèi)用同比下降2925元，同比下降33.3%;癲癇例均費(fèi)用同比下降1118元，同比下降17.1%。2011年5月我院在接到成都市醫(yī)保局相關(guān)規(guī)定后，立即對所涉及的10個(gè)病種進(jìn)行了費(fèi)用結(jié)構(gòu)的全面梳理，采取了以下措施:嚴(yán)格按照衛(wèi)生部的臨床路徑圖逐條進(jìn)行費(fèi)用核對，結(jié)合抗菌藥物專項(xiàng)整治活動的開展嚴(yán)格控制抗菌藥物的使用，由信息管理部進(jìn)行病種費(fèi)用查詢軟件開發(fā)進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，并按科室進(jìn)行費(fèi)用分割及指標(biāo)控制，嚴(yán)控進(jìn)口材料及貴重藥物的使用審核權(quán)，加強(qiáng)與患者的溝通，嚴(yán)格控制并發(fā)癥的發(fā)生，每月進(jìn)行考核及專項(xiàng)分析等。對于指標(biāo)連續(xù)2月超標(biāo)的病種分析后認(rèn)為符合臨床路徑的要求，就及時(shí)向醫(yī)保局進(jìn)行匯報(bào)說明情況。表1為自發(fā)性氣胸行肺大泡切除術(shù)付費(fèi)實(shí)施情況。

表1 自發(fā)性氣胸行肺大泡切除術(shù)付費(fèi)情況

3 實(shí)施中存在的問題與思路

3.1 我院單病種付費(fèi)實(shí)施實(shí)施中存在的問題 疾病具有復(fù)雜性和變異性，會對臨床路徑的實(shí)施造成一定的不利影響。因此，制定單病種定額標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，不僅應(yīng)該考慮正常的臨床路徑下發(fā)生的費(fèi)用情況，而且還要考慮到疾病診療過程中發(fā)生變異時(shí)的費(fèi)用，如果全部由科室來承擔(dān)這部分費(fèi)用顯然不公平。會影響醫(yī)務(wù)人員在實(shí)施過程中的積極性。另外，臨床路徑作為一種新型的醫(yī)院管理模式，醫(yī)務(wù)人員對其重要性的認(rèn)識還比較欠缺，再加上與傳統(tǒng)的管理模式相比，手續(xù)繁雜，而且影響個(gè)人的經(jīng)濟(jì)利益，醫(yī)務(wù)人員在實(shí)施的過程中會有抵觸情緒。其次，臨床路徑是一個(gè)系統(tǒng)工程，需要各科室各部門各專業(yè)醫(yī)務(wù)人員的緊密配合，彼此之間會有利益的沖突，缺乏合作意識和團(tuán)隊(duì)意識，不利于臨床路徑的貫徹實(shí)施。最后，臨床路徑的法律地位還未得到確認(rèn)，增加了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 臨床路徑在單病種付費(fèi)中的應(yīng)用思路 作為診療規(guī)范的臨床路徑對單病種付費(fèi)方式的實(shí)施具有重大的意義，單病種定額標(biāo)準(zhǔn)的確立需要以完善的臨床路徑為基礎(chǔ)和前提條件，否則醫(yī)療服務(wù)數(shù)量就不穩(wěn)定，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量就難以保證，病種成本核算就不科學(xué)，合理的病種結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)也就無法確定，單病種付費(fèi)方式就缺少堅(jiān)實(shí)科學(xué)的基礎(chǔ)，很難長遠(yuǎn)可持續(xù)發(fā)展下去。單病種付費(fèi)相對于我國現(xiàn)行的按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)是一種比較先進(jìn)的支付方式，變按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)為單病種付費(fèi)，變“管吃管添式”的事后買單為按定額預(yù)付、超額分擔(dān)的事前買單，對醫(yī)院來說也是一種壓力，會迫使醫(yī)院改變以前的管理模式，探索合理的臨床路徑，加強(qiáng)成本核算，從而促進(jìn)臨床路徑的規(guī)范和完善［10］。臨床路徑與單病種付費(fèi)之間具有良性的聯(lián)動效應(yīng)，規(guī)范的臨床路徑是實(shí)行單病種付費(fèi)方式的前提和基礎(chǔ)，臨床路徑的建立和完善，可以提高醫(yī)療服務(wù)效率，降低和規(guī)范服務(wù)成本。

總之，在單病種付費(fèi)方式中實(shí)施臨床路徑管理是一種新型的醫(yī)院管理模式，在保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提高治療效率，控制醫(yī)療費(fèi)用等方面都具有積極的作用，一定程度上遏制了醫(yī)療費(fèi)用的過快增長，促進(jìn)了醫(yī)療資源的合理利用和醫(yī)院管理模式的轉(zhuǎn)變。但同時(shí)也應(yīng)該看到由于我院開展時(shí)間短，應(yīng)用還很不成熟，信息化水平還未完全跟進(jìn)，內(nèi)部的管理水平還未完全適應(yīng)這種比較先進(jìn)支付方式的要求，各部門及科室間還對此種管理方式有顧慮。因此，還要在實(shí)施的過程中逐步完善和探索適應(yīng)單病種付費(fèi)方式的臨床路徑管理模式，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量管理效益的正向發(fā)展。

［1］許擎鑫.我國單病種收費(fèi)制與DRGs相關(guān)情況述評［J］.中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2011，30(8):36-38.

［2］馮凱，宋莉.試析“看病難、看病貴”成因及緩解對策［J］.中國醫(yī)院管理，2006，26(10):10-12.

［3］楊迎春，巢健茜.單病種付費(fèi)與DRGs預(yù)付模式研究綜述［J］.中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2008，27(6):66-70.

［4］成都市勞動和社會保障局.關(guān)于部分疾病實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)按病種定額付費(fèi)的通知［S］.成人社辦發(fā)［2011］117號.

［5］武廣華，鄭紅，劉國祥，等.論臨床路徑在醫(yī)院實(shí)施“單病種限價(jià)”中的作用［J］.中國醫(yī)院管理，2007，27(9):21-22.

［6］于娜，蔣華林.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院經(jīng)營管理問題探討［J］.醫(yī)學(xué)與社會，2007，20(9)27-29.

［7］中華人民共和國衛(wèi)生部.關(guān)于印發(fā)8個(gè)病種臨床路徑的通知［Z］.衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2009］111號.

［8］王順利.臨床路徑推廣中的單病種付費(fèi)制度研究［J］.中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2010，10(268):680-707.

［9］程義玲，陳迎春.臨床路徑在單病種付費(fèi)方式中的應(yīng)用研究［J］.醫(yī)學(xué)與社會，2012，25(3):50-64.

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