黃 石，呂 丹，鄭永波，李志勇，趙 宇

(四川大學(xué)華西醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，四川 成都 610041)

木村病(Kimura's disease，KD)又稱為嗜酸性粒細(xì)胞增多性淋巴肉芽腫，是一種罕見的、病因不明的、主要累及頭頸部軟組織、淋巴結(jié)和唾液腺的慢性炎性疾?。?］。KD在臨床上極易被誤診。為提高臨床醫(yī)師對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，現(xiàn)收集2008年9月至2011年12月四川大學(xué)華西醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科收治的4例KD患者的臨床資料，并結(jié)合文獻(xiàn)討論其臨床特點(diǎn)、病理特征及診斷和鑒別診斷。

病例1:患者，女，33歲。2011年10月26日因“雙側(cè)眼瞼水腫伴視物模糊20天”入院。患者10余天前于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，發(fā)現(xiàn)蛋白尿及腎功能異常，診斷為“腎病綜合征”。入院時(shí)查體:雙側(cè)眼瞼、顏面部浮腫;腹軟，全腹膨隆，肝脾肋下未及，移動(dòng)性濁音(+);雙側(cè)頸部、腋窩、腹股溝等處觸及多個(gè)腫大淋巴結(jié)，活動(dòng)度可，無觸痛。輔助檢查:白細(xì)胞計(jì)數(shù)5.99×109/L，嗜酸性粒細(xì)胞百分比0.3%。血生化示肌酐44.5μmol/L，白蛋白31.2 g/L，甘油三酯2.57 mmol/L，膽固醇7.34 mmol/L。24 h尿蛋白量0.84 g/24 h。腎臟彩超示:腎實(shí)質(zhì)厚度1.4 cm，實(shí)質(zhì)回聲未見明顯異常(圖1)。淋巴結(jié)穿刺結(jié)果:KD(圖2)。腎臟穿刺結(jié)果:腎小球輕微病變。給予每日強(qiáng)的松60 mg口服治療1月，患者病情好轉(zhuǎn)。隨訪1年，未見復(fù)發(fā)。

病例2:患者，男，42歲。2008年9月12日因“發(fā)現(xiàn)左耳前包塊3月”入院。15年前及7年前患者均因左耳前包塊行“左耳前包塊切除術(shù)”，術(shù)后病檢示“淋巴結(jié)炎”。3月前患者左耳前再次發(fā)現(xiàn)包塊，伴瘙癢，無疼痛感。查體:左耳前一約4 cm×3 cm質(zhì)硬包塊，活動(dòng)度差，無明顯壓痛，雙頜下可觸及多個(gè)大小不等、質(zhì)地中等不伴壓痛的淋巴結(jié)。輔助檢查:白細(xì)胞計(jì)數(shù)8.75×109/L，嗜酸性粒細(xì)胞百分比25.9%，嗜酸性粒細(xì)胞2.27×109/L。CT示左腮腺體積增大伴不均勻強(qiáng)化，頸深上淋巴結(jié)腫大。2008年9月20日行左耳前包塊切除術(shù)，術(shù)中見左腮腺包塊約4 cm×3 cm大小，與腮腺組織粘連，觸之易出血，侵及深面咬肌。術(shù)后病理報(bào)告:KD。術(shù)后給予局部放療(劑量30 Gy)。隨訪3年未見復(fù)發(fā)，現(xiàn)仍在繼續(xù)隨訪。

病例3:患者，男，43歲。2011年10月9日因“發(fā)現(xiàn)右側(cè)頜下包塊7年，增大1月”入院。查體:雙側(cè)頜下觸及多個(gè)腫塊，質(zhì)中硬，活動(dòng)可。輔助檢查:白細(xì)胞6.82×109/L，嗜酸性粒細(xì)胞2.04×109/L，嗜酸性粒細(xì)胞百分比29.9%。CT示右側(cè)頜下腺下方腫塊影，與右側(cè)頜下腺分界不清，且雙側(cè)頸部及右側(cè)腋窩淋巴結(jié)明顯增多、增大。頜下腺彩超示雙側(cè)頸部淋巴結(jié)長(zhǎng)大，右側(cè)頜下腺不均勻腫大。2011年10月25日行右側(cè)頜下腺及包塊切除術(shù)，術(shù)中見右側(cè)頜下新生物為大量增生性淋巴組織，直徑約5 cm，質(zhì)硬，與頜下腺融合，分界不清，右側(cè)中、上區(qū)頸淋巴結(jié)明顯增生。病理診斷:KD。隨訪9個(gè)月，未見復(fù)發(fā)。

病例4:患者，男，20歲。2009年2月26日因“發(fā)現(xiàn)雙耳后包塊10年，明顯增大2月”入院，初診為淋巴結(jié)炎。查體:雙側(cè)耳后各觸及一質(zhì)硬包塊，雙側(cè)約5 cm×4 cm大小，質(zhì)硬，活動(dòng)度差，無明顯壓痛。雙側(cè)腮腺及頸部可觸及多個(gè)大小不等質(zhì)地中等淋巴結(jié)，無壓痛。初步診斷為淋巴結(jié)炎。輔助檢查:白細(xì)胞5.64×109/L，嗜酸性粒細(xì)胞1.36×109/L，嗜酸性粒細(xì)胞百分比24.1%。CT示雙側(cè)耳后腫塊影，邊界不清，腮腺區(qū)及耳后乳突區(qū)明顯淋巴結(jié)長(zhǎng)大。2009年3月3日行雙側(cè)腮腺區(qū)包塊切除術(shù)，術(shù)中見雙側(cè)耳后半月形包塊，約5 cm×4 cm×3 cm大小。雙側(cè)腮腺淺葉數(shù)個(gè)腫大淋巴結(jié)，與腮腺淺葉及面神經(jīng)粘連緊密。病理診斷:KD。隨訪3年未見復(fù)發(fā)。

討論 KD首先由我國(guó)的金顯宅于1937年以“嗜酸性細(xì)胞增多性淋巴肉芽腫”之名報(bào)道。1948年日本的Kimura對(duì)其作了較為詳細(xì)的描述并以英文形式加以報(bào)道。本病以亞洲青中年男性多見，年齡多在20 ～40 歲，男女之比為 6 ～10︰1［2］。該病病因未明，可能與過敏、免疫、腫瘤、寄生蟲感染及昆蟲叮咬有關(guān)。KD 患者血清中 IgE、TNF-α、IL-4、IL-13水平增高，病變組織中大量嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，肥大細(xì)胞增生，提示該病可能是IgE介導(dǎo)的Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)性疾?。?］。

本病多以頭頸部及四肢多發(fā)性無痛性腫塊為首發(fā)癥狀，皮膚可伴有瘙癢及色素沉著。腫塊增長(zhǎng)緩慢，呈良性病程。本組病程3周至15年，發(fā)病緩慢。其中3例病程較長(zhǎng)，分別為7、10和15年?？赏瑫r(shí)侵犯腮腺、頜下腺、腹股溝及頭頸部淋巴結(jié)等。本組1例患者僅在頸部、腋窩及腹股溝觸及腫大淋巴結(jié)，未發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫塊，提示少數(shù)病例病變只侵犯淋巴結(jié)，而無皮下軟組織改變。12%～16%的患者可伴腎損而呈腎病綜合征表現(xiàn)［4］，被誤診為原發(fā)性腎病。甚至有少數(shù)患者因全身水腫首診，體檢才發(fā)現(xiàn)腫塊，經(jīng)病理檢查方確診。本組1例女性患者初診為腎病綜合征，體格檢查發(fā)現(xiàn)多個(gè)腫大淋巴結(jié)取活檢才確診為KD。臨床上遇有腎損表現(xiàn)且伴淋巴結(jié)腫大者，應(yīng)想到本病的可能。

本病的診斷需結(jié)合臨床表現(xiàn)、血液檢查、影像學(xué)及病理檢查。外周血嗜酸性粒細(xì)胞增多為本病較為特異的表現(xiàn)［5］，且其數(shù)量可能還與包塊大小及病情活動(dòng)成正相關(guān)［6］。兩者相關(guān)性未在本組4例患者中體現(xiàn)，可能是由于本組病例數(shù)較少。本組1例女性患者的檢查結(jié)果示外周血嗜酸性粒細(xì)胞減少，與報(bào)道不符，可能與前期藥物治療有關(guān)。術(shù)前CT和MRI不易將此病與惡性腫瘤、淋巴瘤及血管瘤相鑒別，但有助于了解病變部位及與周圍組織的關(guān)系，有利于制定進(jìn)一步治療方案。Gopinathan等［7］研究發(fā)現(xiàn)病程短者腫塊邊界清晰，增強(qiáng)后均勻強(qiáng)化。病程長(zhǎng)者腫塊邊界不清，增強(qiáng)后呈中度不均勻強(qiáng)化。本組3例病程較長(zhǎng)患者CT示:包塊與周圍組織分界不清，不均勻強(qiáng)化，與報(bào)道一致，1例未行CT檢查。確診依賴病理學(xué)檢查，KD特征性的病理改變包括:大量淋巴細(xì)胞增生和聚集，可見淋巴濾泡;豐富的嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)于淋巴濾泡間區(qū)，嗜酸性膿腫形成為其特征性表現(xiàn)。

由于其臨床特點(diǎn)與淋巴結(jié)炎相似，本組2例KD患者初診為淋巴結(jié)炎，因此應(yīng)特別注意兩者之間的鑒別。頭頸部淋巴結(jié)炎多以發(fā)熱、頸部短期內(nèi)淋巴結(jié)腫大伴疼痛為主要表現(xiàn)，抗感染治療有效。通常與頭頸部皮膚、腺體及部分口腔黏膜感染有關(guān);KD多以無痛性腫塊為首發(fā)癥狀，慢性病程，抗感染治療無效，多無感染灶。KD還需與血管淋巴組織增生伴嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)(ALHE)鑒別，鑒別要點(diǎn)為:ALHE好發(fā)于西方中青年女性，病史較短且一般不侵犯腮腺及淋巴結(jié)。KD東方人發(fā)病多見，腮腺及淋巴結(jié)受累常見;ALHE以血管增生為主，可伴有炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。KD以淋巴濾泡增生為主;ALHE主要以新生內(nèi)皮腫脹的毛細(xì)血管為主，無玻璃樣變。而KD多見薄壁血管，玻璃樣變較常見。

本病目前尚無標(biāo)準(zhǔn)治療方案，治療手段包括手術(shù)、放療、類固醇及環(huán)孢素治療。因手術(shù)治療具有術(shù)后可行病理檢查確診且治療周期短的優(yōu)點(diǎn)，因此對(duì)于腫塊較小，病變局限者應(yīng)作為首選。且由于腫塊無包膜，邊界不清，因此術(shù)中保證足夠切除范圍是降低復(fù)發(fā)率的關(guān)鍵。千建峰等［8］手術(shù)治療3例病變局限患者均未復(fù)發(fā)。本組3例患者完整切除包塊，1例復(fù)發(fā)。可能與術(shù)前診斷不明確，未充分切除病變組織有關(guān)。對(duì)于全身多發(fā)包塊且伴腎損患者初始給予較大劑量皮質(zhì)類固醇，穩(wěn)定后緩慢減量，可有效控制病情［9］。本組1例伴有腎損患者在經(jīng)強(qiáng)的松治療一月后，頸部及腋窩包塊明顯縮小，小便常規(guī)恢復(fù)正常。隨訪1年未見復(fù)發(fā)。也有報(bào)道指出單純應(yīng)用糖皮質(zhì)激素易復(fù)發(fā)，聯(lián)用環(huán)孢素可降低復(fù)發(fā)率［10］。當(dāng)病變累及腎臟且局限時(shí)，手術(shù)切除腎臟病變部位也是一種治療手段［11］。對(duì)于多發(fā)腫塊，界限不清及術(shù)后復(fù)發(fā)的病例主張放射治療［12］。本病對(duì)放療敏感，有報(bào)道指出局部放療(20～45 Gy)較手術(shù)切除和類固醇治療更有效［13］，且隨訪未見副作用。有文獻(xiàn)報(bào)道有效率達(dá)100%［4］。為了減少不必要的照射反應(yīng)，只要腫塊縮小70%以上便可停止照射。本組1例術(shù)后多次復(fù)發(fā)患者，行放射治療，隨訪至今未見復(fù)發(fā)，與報(bào)道相符。對(duì)于兒童患者不提倡放療［14］。Sun等［15］應(yīng)用小劑量的伊馬替尼也能收到較好的效果。也有報(bào)道術(shù)后復(fù)發(fā)患者應(yīng)用光能療法及分子靶向治療可以有效控制病情［15，16］，但目前此治療手段還較少用于臨床，仍以基礎(chǔ)研究為主。

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