郭文博，張 嵐，李元峰，鄭小華，劉彬彬，付 亮

(1.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院a.財(cái)務(wù)部，b.皮膚病性病研究所，四川 成都 610072;2.成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 610075)

中共中央、國(guó)務(wù)院發(fā)布的醫(yī)改方案中要求加快推進(jìn)基本醫(yī)療保障制度建設(shè)，目前，基本醫(yī)療保障制度建設(shè)取得積極進(jìn)展，基本醫(yī)療保障覆蓋面進(jìn)一步擴(kuò)大，制度上實(shí)現(xiàn)對(duì)城鄉(xiāng)居民的全覆蓋［1］。醫(yī)療保障制度改變了傳統(tǒng)的一種簡(jiǎn)單的雙向經(jīng)濟(jì)關(guān)系，而轉(zhuǎn)向主要由保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)代替被保險(xiǎn)人向服務(wù)提供方支付費(fèi)用的三角經(jīng)濟(jì)關(guān)系，在目前的三方醫(yī)療保障制度下，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以通過(guò)第三方支付費(fèi)用這一重要環(huán)節(jié)，影響、制約、引導(dǎo)和激勵(lì)醫(yī)療提供方規(guī)范醫(yī)療行為，對(duì)于節(jié)約費(fèi)用，改善服務(wù)質(zhì)量，方便就醫(yī)等都有一定作用。作為醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用管理和控制的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，如何選擇適當(dāng)?shù)尼t(yī)療費(fèi)用支付方式就顯得尤為重要［2］。

目前，國(guó)內(nèi)外常見的支付方式主要有按服務(wù)項(xiàng)目支付、按服務(wù)單元支付、按總額預(yù)付、按人頭支付以及按病種支付等，原有的按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)方式越來(lái)越暴露出弊端，扭曲的激勵(lì)機(jī)制不利于保費(fèi)的合理使用和醫(yī)療服務(wù)效率的改善，因此，各地都在嘗試著各種形式的支付方式改革，其中，按病種的支付方式就是一些城市擬采用的方式［3］。病種支付已經(jīng)成為世界衛(wèi)生組織推薦的一種方式，其起源于美國(guó)，目前已經(jīng)被澳大利亞、德國(guó)、英國(guó)、俄羅斯等國(guó)家廣泛采用，對(duì)世界范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用控制產(chǎn)生了深遠(yuǎn)影響。國(guó)內(nèi)也積極探索但病種支付方式的應(yīng)用，在北京、天津、遼寧、黑龍江、山東、河南、陜西、四川、青海等地已開展試點(diǎn)工作，在社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益方面都已經(jīng)取得初步成效。

1 單病種支付方式的類型

國(guó)內(nèi)在進(jìn)行單病種付費(fèi)時(shí)，付費(fèi)金額的計(jì)算方法有一定的差異。根據(jù)這一標(biāo)準(zhǔn)，國(guó)內(nèi)的單病種付費(fèi)可以分為單病種定額付費(fèi)和單病種限額付費(fèi)兩種模式。單病種定額付費(fèi)是按照定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的評(píng)審級(jí)別和不同病種制定不同定額標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)行病種費(fèi)用定額包干，低于定額包干基數(shù)的，留歸定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，超過(guò)定額包干基數(shù)的，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)，目前，國(guó)內(nèi)實(shí)施單病種定額付費(fèi)的地區(qū)有北京市、上海市、貴州省貴陽(yáng)市、黑龍江哈爾濱市、湖南省長(zhǎng)沙市、山東省青島市及德州市、江蘇昆山市、重慶市綦江縣等，根據(jù)付費(fèi)時(shí)間的不同，又可以劃分為費(fèi)用預(yù)付制和費(fèi)用后付制。單病種限額付費(fèi)制度下，超過(guò)病種定額標(biāo)準(zhǔn)的，按定額標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算，超過(guò)部分由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)，低于定額標(biāo)準(zhǔn)的，經(jīng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核合格后按照實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算。目前，國(guó)內(nèi)實(shí)施單病種限額付費(fèi)制度的地區(qū)有重慶市黔江區(qū)、湖北省天門市、湖北省竹山縣、江西省南昌市、湖北省宜昌市夷陵區(qū)、安徽省天長(zhǎng)市等。本文以某二級(jí)綜合醫(yī)院(以下稱為A醫(yī)院)為研究對(duì)象，分析單病種限額付費(fèi)的實(shí)施效果。

2 A醫(yī)院?jiǎn)尾》N限額實(shí)施效果分析

2.1 覆蓋范圍 表1報(bào)告了實(shí)施單病種限額付費(fèi)的內(nèi)、外痔及混合痔住院患者占住院總?cè)舜蔚谋壤?，圖中T-2、T-1分別表示實(shí)施單病種限額付費(fèi)前的第二年及第一年、T0表示實(shí)施單病種限額付費(fèi)的當(dāng)年，T1和T2分別表示實(shí)施單病種限額付費(fèi)后的第一年及第二年。從表1可以發(fā)現(xiàn)，實(shí)施單病種限額付費(fèi)前，兩種疾病住院人次占總?cè)舜蔚谋嚷时３衷?%左右，從實(shí)施單病種限額付費(fèi)當(dāng)年開始，覆蓋比率逐年穩(wěn)步提升，這說(shuō)明實(shí)施單病種限額付費(fèi)后，A醫(yī)院并沒有推諉該類患者到其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

表1 A醫(yī)院?jiǎn)尾》N限額付費(fèi)住院患者人次占住院患者總?cè)舜蔚谋壤?(%)

2.2 均次住院費(fèi)用

2.2.1 均次費(fèi)用增長(zhǎng)率 實(shí)施單病種限額付費(fèi)前一年，內(nèi)、外痔和混合痔患者均次費(fèi)用增長(zhǎng)率處在較高水平，分別達(dá)到了11%和31%，實(shí)施單病種限額付費(fèi)后，兩種疾病的費(fèi)用增長(zhǎng)率均有較大幅度的下降，從 T0年到 T2年，年度平均費(fèi)用增長(zhǎng)率為5.58%和5.51%，說(shuō)明這種方式對(duì)于抑制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)具有一定的作用(見表2)。

表2 A醫(yī)院?jiǎn)尾》N限額付費(fèi)住院患者均次費(fèi)用增長(zhǎng)率 (%)

2.2.2 實(shí)際均次費(fèi)用與限額均次費(fèi)用對(duì)比 T2年內(nèi)、外痔患者實(shí)際費(fèi)用增長(zhǎng)了200元，增長(zhǎng)率為7.63%，限額增長(zhǎng)了200元，增長(zhǎng)率為8.3%;混合痔患者實(shí)際費(fèi)用增長(zhǎng)263元，增長(zhǎng)率為8.20%，限額增長(zhǎng)300元，增長(zhǎng)率為10.34%，見表3?；颊叩木巫≡嘿M(fèi)用隨著限額的增加“水漲船高”了。從內(nèi)、外痔和混合痔患者實(shí)際均次費(fèi)用和限額均次費(fèi)用的對(duì)比情況看，無(wú)論是限額標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整前還是調(diào)整后，兩種疾病實(shí)際的均次費(fèi)用均高于限額的均次費(fèi)用，限額調(diào)整前，超出的幅度分別為9.17%和10.59%，限額調(diào)整后，超出的幅度分別為8.46%和8.44%，出現(xiàn)了“逼超”限價(jià)的現(xiàn)象。見表3。

表3 A醫(yī)院?jiǎn)尾》N限額付費(fèi)前后內(nèi)、外痔及混合痔患者均次費(fèi)用與限額對(duì)比

2.3 平均住院天數(shù) 在單病種限額付費(fèi)方式下，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)預(yù)先制定付款的限額標(biāo)準(zhǔn)，以此來(lái)激勵(lì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)管理，降低醫(yī)療費(fèi)用，但這也可能會(huì)出現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)故意減少平均住院天數(shù)達(dá)到降低成本的目的，在這種情況下，醫(yī)療服務(wù)的級(jí)別和醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量就受到了一定的影響。因此，在一定程度上，平均住院天數(shù)的變化可以衡量單病種限額付費(fèi)前后定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量的變化情況。從表4中反映的情況看，單病種限額付費(fèi)前后，兩種疾病的平均住院天數(shù)都略有增長(zhǎng)，這說(shuō)明A醫(yī)院沒有通過(guò)縮減住院天數(shù)來(lái)降低成本，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量沒有因?yàn)橄揞~付費(fèi)而受到影響。

表4 A醫(yī)院?jiǎn)尾》N限額付費(fèi)前后內(nèi)、外痔及混合痔患者平均住院天數(shù)

3 對(duì)當(dāng)前單病種實(shí)施效果的評(píng)價(jià)

3.1 納入單病種結(jié)算的病種有限，覆蓋比例仍較低適合采用單病種結(jié)算的病種應(yīng)該具有臨床診斷、治療方法、治療結(jié)果的監(jiān)督和考核均要明確的特點(diǎn)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)制定單病種支付方式結(jié)算范圍時(shí)，A醫(yī)院目前僅有2個(gè)病種與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)采用單病種限額結(jié)算，且均為手術(shù)疾病，一些常見病、非手術(shù)疾病、慢性病均未采取單病種支付，實(shí)施單病種試點(diǎn)以來(lái)，也未能增加疾病種類，目前單病種結(jié)算的病種范圍極其有限，覆蓋的比例仍然較低。

3.2 單病種限額支付方式的費(fèi)用控制效果優(yōu)于按服務(wù)項(xiàng)目支付方式，但仍有優(yōu)化空間 實(shí)施單病種限額付費(fèi)后，住院患者均次費(fèi)用增長(zhǎng)率有較大幅度的下降，這說(shuō)明實(shí)施單病種支付方式后，費(fèi)用控制效果優(yōu)于之前的按服務(wù)項(xiàng)目支付方式;但同時(shí)出現(xiàn)了住院患者均次費(fèi)用“逼超”限價(jià)的現(xiàn)象，這可能是由于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“操縱”住院患者費(fèi)用，使其盡可能接近限價(jià)以獲得盡可能多的補(bǔ)償，此外，其在控制平均床日費(fèi)用增長(zhǎng)方面效果不明顯。

住院患者均次費(fèi)用“逼超”限價(jià)現(xiàn)象可能的原因是，在單病種限額付費(fèi)支付方式下，低于限額的費(fèi)用按實(shí)際發(fā)生費(fèi)用補(bǔ)償，高于限額的費(fèi)用由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了獲得更多的補(bǔ)償，會(huì)操縱原本低于限額患者的費(fèi)用，爭(zhēng)取到兩者之間差額部分的補(bǔ)償，同時(shí)，會(huì)盡量控制原本高于限額患者的費(fèi)用，避免超過(guò)限額而帶來(lái)?yè)p失，因此，無(wú)論是高于還是低于限額的患者人次都會(huì)有所減少，但由于受治療效果和治療質(zhì)量的影響，高于限額部分的患者人次減少的會(huì)少一些，這些因素導(dǎo)致接近限額部分的患者人次會(huì)明顯增多，如果說(shuō)，患者費(fèi)用接近正態(tài)分布，則在限額付費(fèi)方式下，受限額的影響，左右兩側(cè)都被“瘦身”，但左側(cè)的更加明顯一些，這會(huì)導(dǎo)致曲線“重心”右偏，因此，就出現(xiàn)了平均費(fèi)用“逼超”限價(jià)的現(xiàn)象。因此，單病種限額付費(fèi)方式下，對(duì)超過(guò)限額部分的患者費(fèi)用會(huì)有一定的控制作用，但對(duì)于原本低于限額部分的患者不僅不能起到控制費(fèi)用的目的，反而會(huì)助長(zhǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抬高醫(yī)藥費(fèi)用，增加患者負(fù)擔(dān)。

3.3 平均住院天數(shù)略有增加，醫(yī)療質(zhì)量未受影響在單病種限額付費(fèi)方式下，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)預(yù)先制定付款的限額標(biāo)準(zhǔn)，以此來(lái)激勵(lì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)管理，降低醫(yī)療費(fèi)用，但這也可能會(huì)出現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)故意減少平均住院天數(shù)達(dá)到降低成本的目的，在這種情況下，醫(yī)療服務(wù)的級(jí)別和醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量就受到了一定的影響。因此，在一定程度上，平均住院天數(shù)的變化可以衡量單病種限額付費(fèi)前后定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量的變化情況。A醫(yī)院實(shí)施單病種限額付費(fèi)后，兩種疾病的平均住院天數(shù)都略有增長(zhǎng)，說(shuō)明醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量沒有因?yàn)橄揞~付費(fèi)而受到影響。

［1］季曉莉.新醫(yī)改一年:效果初步顯現(xiàn)［N］.中國(guó)經(jīng)濟(jì)導(dǎo)報(bào)，2010-05-27.

［2］胡穎.關(guān)于合理選擇醫(yī)療費(fèi)用支付方式的分析與思考［J］.南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)(社會(huì)科學(xué)版)，2008，2(6):128-131.

［3］馬進(jìn)，徐剛，曾武，等.韓國(guó)醫(yī)療服務(wù)支付方式改革對(duì)我國(guó)的啟示［J］.中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2004，4(4):77-80.