陳力平 馮亞琴 包衛(wèi)英

（1麗水學(xué)院成人教育學(xué)院 浙江麗水 323000；2麗水學(xué)院醫(yī)學(xué)院 浙江麗水 323000；3浙江省麗水市萬(wàn)豐中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 麗水 323000）

腰椎間盤(pán)突出癥是一種臨床常見(jiàn)病，是腰腿痛最常見(jiàn)的原因之一。該病主要發(fā)生于退行性變的椎間盤(pán)，在體力勞動(dòng)和體育活動(dòng)中遭遇急性外傷或者長(zhǎng)期慢性勞損等因素的作用下，導(dǎo)致纖維環(huán)破裂而發(fā)生突出，是骨科常見(jiàn)病。其治療方法分為手術(shù)和非手術(shù)治療兩類，手術(shù)又可分為傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)摘除突出髓核、椎間盤(pán)鏡摘除髓核和微創(chuàng)介入治療。目前我們采用的微創(chuàng)治療有射頻靶點(diǎn)熱凝消融和經(jīng)皮鉗夾法腰椎間盤(pán)摘除術(shù)兩種，其中鉗夾法適合突出物較大、壓迫癥狀重的患者。2009年9月～2011年8月我們采用本法加中藥內(nèi)服共治療腰椎間盤(pán)突出癥22例，獲得較滿意效果?，F(xiàn)報(bào)告如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組共22例，其中男16例，女6例；年齡28～64歲，平均年齡41.5歲；其中L3～44例，L4～56 例，L5～S16 例，L4～5和 L5～S16 例；左外側(cè)型8例，右外側(cè)型7例，中央型7例；病程2～43個(gè)月，平均9個(gè)月。有典型壓迫癥狀與體征，腰腿疼痛，下肢放射痛或麻木，直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性，CT或MRI證實(shí)相應(yīng)腰椎間盤(pán)不同程度突出。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前常規(guī)檢查血常規(guī)、凝血功能及血型、肝腎功能和心電圖，穿刺進(jìn)針區(qū)域無(wú)皮疹和炎癥，女性避開(kāi)月經(jīng)期。手術(shù)在C形臂X線透視機(jī)引導(dǎo)下進(jìn)行。

1.2.2 手術(shù)步驟 患者平臥，從有癥狀側(cè)進(jìn)針，中央型選CT或MRI顯示突出較為嚴(yán)重一側(cè)進(jìn)針，在X線機(jī)透視下，確定穿刺點(diǎn)，用記號(hào)筆標(biāo)記，常規(guī)消毒、鋪無(wú)菌巾；穿刺徑路以1%利多卡因注射液局麻；用刀片于穿刺點(diǎn)作2 mm皮膚切口，將直徑為1.0 mm帶芯穿刺針刺入，經(jīng)側(cè)后方肌群緩慢插入病變椎間隙，經(jīng)X線透視確認(rèn)針尖準(zhǔn)確到達(dá)突出處，退出針芯，注入亞甲藍(lán)0.5～0.8 mL，沿穿刺針逐級(jí)插入擴(kuò)張管，至能插入直徑為3～4 mm的工作套管；經(jīng)工作套管插入椎間盤(pán)專用髓核鉗（分直頭和彎頭兩種）進(jìn)行鉗夾，分多次取出突出髓核和破損纖維環(huán)，取出之碎片放置于有生理鹽水彎盤(pán)中，操作完成向工作管中注入生理鹽水（鹽水中加入24萬(wàn)U慶大霉素）進(jìn)行沖洗，連接吸引器，吸出殘余小碎片，直至無(wú)髓核組織吸出為止，每個(gè)椎間盤(pán)沖洗液為1 L，抽吸過(guò)程中注意觀察抽吸液及有無(wú)出血等情況；沖洗完畢拔除套管，局部壓迫片刻，穿刺點(diǎn)敷以創(chuàng)可貼并拉緊；在突出相應(yīng)椎間隙棘突旁穿刺進(jìn)針到硬膜外腔，注入利多卡因1 mL+去炎舒松A 1 mL；對(duì)L5～S1突出患者髂嵴較高不能進(jìn)行正常穿刺的可以在椎間隙相當(dāng)?shù)乃谨墓巧舷扔秒娿@以4.2 mm鉆頭開(kāi)小窗，然后穿刺插管進(jìn)行操作。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后應(yīng)用脫水劑（甘油果糖或者甘露醇）、抗生素和地塞米松4～5 d，并口服消炎鎮(zhèn)痛藥，佩腰帶保護(hù)，第3天開(kāi)始腰背肌肉鍛煉，第5天開(kāi)始服用活血化瘀補(bǔ)腎強(qiáng)骨中藥，連續(xù)4周。藥物組成：雞血藤20 g、香附20 g、當(dāng)歸20 g、透骨草15 g、桑寄生 20 g、老鸛草 20 g、獨(dú)活 15 g、川斷 15 g、狗脊 15 g、淫羊藿 10 g、杜仲 30 g、威靈仙 10 g、伸筋草 10 g、黃芪 20 g、地龍 10 g、桃仁 10 g、紅花 10 g。水煎服，1劑/d，分2次服。

2 療效觀察

2.1 臨床療效評(píng)價(jià) 按照三級(jí)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)：癥狀和體征完全消失，恢復(fù)正常工作；良：癥狀和體征基本消失，偶爾有腰背痛；差：癥狀體征改善不明顯甚至加重。

2.2 結(jié)果 本組22例患者無(wú)神經(jīng)或血管損傷及并發(fā)感染。術(shù)中有2例患者在抽出沖洗液時(shí)沖洗液內(nèi)見(jiàn)有少量出血，但患者無(wú)不適反應(yīng)；手術(shù)時(shí)間為40～80 min，平均約60 min，平均住院時(shí)間8 d。臨床療效：本組22例隨訪15～26個(gè)月，其中優(yōu)17例（77.3%），良 4例（18.2%），差 1例（4.5%），其中 15例手術(shù)后立即產(chǎn)生療效，6例術(shù)后7 d左右產(chǎn)生療效，1例差者后行開(kāi)放手術(shù)證實(shí)為脫垂型。

3 討論

椎間盤(pán)突出癥是腰腿痛最常見(jiàn)的原因之一，造成坐骨神經(jīng)痛的原因是破裂椎間盤(pán)組織產(chǎn)生化學(xué)物質(zhì)的刺激及自身免疫反應(yīng)使神經(jīng)根發(fā)生無(wú)菌性炎癥，突出的髓核壓迫或者牽張已有炎癥的神經(jīng)根使其靜脈回流受阻，進(jìn)一步加重水腫，從而對(duì)疼痛的敏感性增高，另外受壓的神經(jīng)根缺血也是導(dǎo)致疼痛的因素，病變神經(jīng)支配區(qū)出現(xiàn)疼痛或者馬尾神經(jīng)受壓出現(xiàn)鞍區(qū)麻痹和排便障礙等癥狀。

經(jīng)皮腰椎間盤(pán)鉗夾術(shù)是介于非手術(shù)治療與外科手術(shù)之間的一種微創(chuàng)手術(shù)操作，具有創(chuàng)傷小、康復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，易被廣大患者所接受。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[1]，經(jīng)皮椎間盤(pán)摘除術(shù)臨床有效率達(dá)74%～94%，無(wú)1例出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。我們的方法是采用專用髓核鉗鉗夾椎間盤(pán)組織，治療機(jī)理是通過(guò)摘除椎間盤(pán)內(nèi)的部分髓核及突出組織，降低椎間盤(pán)內(nèi)的壓力，使得突出程度減輕或解除，從而減輕或解除突出物對(duì)硬膜囊、神經(jīng)根及其周圍痛覺(jué)感受器的機(jī)械和化學(xué)刺激[2]。其適應(yīng)證為：是臨床癥狀明顯，間歇性跛行、直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性，CT或MRI檢查為椎間盤(pán)突出，影像學(xué)表現(xiàn)與臨床癥狀體征一致；屬于非脫垂型突出，無(wú)明顯髓核鈣化和嚴(yán)重椎管狹窄；除外其他疾病致腰腿痛，并且無(wú)出血性疾病，穿刺部位皮膚無(wú)炎癥。操作注意事項(xiàng)有：在X線透視下，在正確的定位和準(zhǔn)確的穿刺角度下進(jìn)行穿刺，防止誤傷神經(jīng)根、脊髓和椎管內(nèi)血管。操作中用髓核鉗進(jìn)行鉗夾時(shí)要有良好的手感，防止粗暴操作，穿刺點(diǎn)距中線不要過(guò)遠(yuǎn)或過(guò)近，防止損傷后腹膜或腹腔臟器。同時(shí)嚴(yán)格按無(wú)菌操作規(guī)程進(jìn)行操作，防止發(fā)生椎間隙感染。

術(shù)后我們采用補(bǔ)腎強(qiáng)骨活血化瘀中藥內(nèi)服，以促進(jìn)早日恢復(fù)。腰椎間盤(pán)突出癥屬于中醫(yī)學(xué)的“腰痛、痹證”范疇，多由肝腎虧損，筋骨不健，加之長(zhǎng)期受寒涼潮濕，或長(zhǎng)期慢性勞損，外力損傷所致氣血瘀滯，經(jīng)脈阻滯而導(dǎo)致腰椎間盤(pán)突出，氣滯血瘀，經(jīng)絡(luò)不通，不通則痛。治療宜活血化瘀，祛風(fēng)散寒除痹，補(bǔ)腎強(qiáng)骨。方中當(dāng)歸、雞血藤補(bǔ)血活血；桃仁、紅花活血化瘀；香附、當(dāng)歸調(diào)經(jīng)絡(luò)止疼痛；透骨草引藥內(nèi)行；寄生、川斷、狗脊、淫羊藿、杜仲補(bǔ)腎強(qiáng)筋骨；老鸛草祛風(fēng)除濕；地龍息風(fēng)，通絡(luò)止痹痛。舒筋活血藥在臨床上治療腰椎間盤(pán)突出癥多年，現(xiàn)代藥理研究表明：活血化瘀類藥物有抑制血小板聚集及抗血栓、改善微循環(huán)、抗炎鎮(zhèn)痛、增強(qiáng)機(jī)體免疫功能等作用。因此能促進(jìn)局部血液循環(huán)，促進(jìn)神經(jīng)根及其周圍水腫吸收、消散，從而改善神經(jīng)根的缺血缺氧狀態(tài)，防止神經(jīng)根粘連，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)[3]。

本方法與傳統(tǒng)外科手術(shù)相比，其具有如下優(yōu)點(diǎn)：局麻下操作能顯著減少神經(jīng)損傷的機(jī)會(huì)；不影響脊髓，不引起硬膜外纖維化和慢性疼痛，不影響骨骼和韌帶；并且手術(shù)失敗患者可再行傳統(tǒng)開(kāi)放性手術(shù)；是治療腰椎間盤(pán)突出癥的一種有效方法。

[1]張學(xué)新,吉效東,曹金風(fēng),等.包容性腰椎間盤(pán)突出癥的經(jīng)皮摘除術(shù)[J].介入放射學(xué)雜志,2001,10（3）:155-156

[2]胡清華,董恩幸,胡隆堯,等.經(jīng)皮腰椎間盤(pán)摘除術(shù)的臨床應(yīng)用價(jià)值[J].臨床放射雜志,2003,22（B09）:77-78

[3]沈曉君.中藥藥理學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2000.407