阮冉

近年來，由于剖宮產(chǎn)率的不斷升高，瘢痕子宮妊娠后因各種原因需引產(chǎn)的病例亦有所增多。本文對(duì)我院自2009年9月～2012年9月3年內(nèi)收治瘢痕子宮妊娠28～32周引產(chǎn)病例進(jìn)行回顧性分析，探討米非司酮配伍依沙吖啶（別名利凡諾）用于瘢痕子宮妊娠28～32周引產(chǎn)的安全性及有效性?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院自2009年9月～2012年9月3年內(nèi)收治的自愿要求終止妊娠的瘢痕子宮孕婦20例（其中胎兒畸形8例，死胎12例），孕周28～32周，其中有一次剖宮產(chǎn)史者16例，兩次剖宮產(chǎn)史者4例，前次剖宮產(chǎn)距離現(xiàn)孕時(shí)間6個(gè)月～8年，均為子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)。

1.2 方法 入院后常規(guī)體格檢查，完善血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能等實(shí)驗(yàn)室檢查除外引產(chǎn)禁忌證，婦科檢查排除生殖道畸形，彩色多普勒超聲檢查排除胎盤前置情況及胎盤附著子宮瘢痕處情況。依沙吖啶羊膜腔穿刺術(shù)前72 h開始口服米非司酮（用法：50 mg，2 次 /d，共用 3 d），在做好輸血及隨時(shí)剖宮產(chǎn)準(zhǔn)備的條件下，B超監(jiān)測(cè)下行羊膜腔穿刺注入依沙吖啶100 mg，注藥后嚴(yán)密觀察宮縮發(fā)動(dòng)、宮口擴(kuò)張、陰道出血及下腹有無壓痛情況，胎兒娩出后立即臀部肌肉注射縮宮素20 U，檢查胎盤胎膜娩出是否完整，觀察估計(jì)陰道出血量，檢查宮頸有無裂傷，超聲檢查有無子宮瘢痕破裂，必要時(shí)行清宮術(shù)。引產(chǎn)過程中不使用其他促進(jìn)子宮收縮藥物。

1.3 禁忌證 （1）前置胎盤或兇險(xiǎn)性前置胎盤者；（2）前次子宮切口為體段或倒“T”切口者；（3）前次術(shù)后感染或子宮切口愈合不良者；（4）前次手術(shù)情況不明者；（5）2次以上剖宮產(chǎn)史者；（6）瘢痕厚度≤4.0 mm或子宮肌壁完整性欠缺者。

2 結(jié)果

20例瘢痕子宮引產(chǎn)病例18例在羊膜腔穿刺后72 h內(nèi)順利發(fā)動(dòng)宮縮，產(chǎn)程進(jìn)展順利，其中5例胎盤胎膜娩出完整，13例因胎盤胎膜殘留行清宮術(shù)。另2例因子宮先兆破裂改行剖宮取胎術(shù)。無1例產(chǎn)后出血、宮頸裂傷及軟產(chǎn)道損傷。

3 討論

瘢痕子宮是指既往有子宮手術(shù)史，經(jīng)過組織修復(fù)過程形成瘢痕的子宮，常見于剖宮產(chǎn)術(shù)、子宮肌瘤剝除術(shù)及子宮畸形矯治術(shù)等手術(shù)后，以剖宮產(chǎn)術(shù)最常見[1]。近年來，隨著剖宮產(chǎn)率的不斷升高，因胎兒畸形等各種原因而需要終止妊娠的瘢痕子宮妊娠婦女也隨之增多。但針對(duì)越來越多的瘢痕子宮妊娠引產(chǎn)，剖宮取胎術(shù)也越來越不容易首先被患者接受。目前絕大多數(shù)觀點(diǎn)認(rèn)為，瘢痕子宮妊娠在嚴(yán)密的觀察下引產(chǎn)是可行的。綜合文獻(xiàn)報(bào)告，瘢痕子宮中晚期妊娠引產(chǎn)方法以利凡諾引產(chǎn)為主[2]。依沙吖啶羊膜腔內(nèi)注射引產(chǎn)機(jī)制是使胎盤絨毛、蛻膜變性壞死，胎盤組織細(xì)胞破壞，溶體崩解，釋放磷酸脂酶，使前列腺素（PG）的合成和釋放增加，興奮子宮肌纖維，從而使子宮收縮[3]，達(dá)到引產(chǎn)目的。但單用依沙吖啶，因?yàn)槠湟鸬膶m縮不是自發(fā)的，所以有時(shí)可引起子宮收縮過強(qiáng)，易致不協(xié)調(diào)宮縮，而未足月的子宮頸管不成熟，持續(xù)強(qiáng)烈的宮縮作用于未成熟的宮頸，尤其瘢痕子宮，易引起子宮下段瘢痕破裂及宮頸后穹窿裂傷，因此，在宮縮發(fā)動(dòng)之前，促宮頸成熟尤為重要，可以有效防止子宮下段瘢痕破裂、宮頸后穹窿裂傷等并發(fā)癥的發(fā)生。米非司酮是一類抗孕酮類藥物，在體內(nèi)與孕酮競(jìng)爭(zhēng)受體，改變了局部雌、孕激素平衡，干擾了孕酮對(duì)妊娠的支持，同時(shí)米非司酮降低前列腺素代謝酶的濃度，抑制前列腺素分解，使前列腺素濃度增加，使宮頸膠原分解，張力下降，增加水、透明質(zhì)酸的含量和膠原酶的活性，誘導(dǎo)宮頸擴(kuò)張、軟化，可引起與足月妊娠分娩生理過程相似的宮頸成熟、擴(kuò)張[4]。有研究表明，依沙丫啶與米非司酮二者聯(lián)用具有協(xié)同作用，可防止未成熟宮頸在強(qiáng)烈持久的宮縮作用下強(qiáng)行排出胎兒及附屬物，導(dǎo)致宮頸裂傷和瘢痕破裂的風(fēng)險(xiǎn)[5]。本觀察中20例瘢痕子宮引產(chǎn)病例18例在羊膜腔穿刺后72 h內(nèi)發(fā)動(dòng)宮縮，產(chǎn)程進(jìn)展順利，成功率為90%，說明了米非司酮配伍依沙吖啶對(duì)于瘢痕子宮晚期引產(chǎn)是安全而有效的。

剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕多為結(jié)締組織，所以瘢痕子宮引產(chǎn)存在子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)，本組病例中即有2例引產(chǎn)者出現(xiàn)子宮先兆破裂而轉(zhuǎn)行剖宮取胎術(shù)。以往瘢痕子宮為羊膜腔穿刺引產(chǎn)的禁忌證，同時(shí)因妊娠晚期羊水相對(duì)較多，羊膜腔穿刺致羊水栓塞風(fēng)險(xiǎn)增高，故未將妊娠晚期引產(chǎn)列入羊膜腔穿刺適應(yīng)證。但近年來，隨著剖宮產(chǎn)率升高，瘢痕子宮孕婦引產(chǎn)也隨之增多，若無選擇地進(jìn)行剖宮取胎，勢(shì)必將對(duì)孕婦身體造成更大損傷。只要術(shù)前詳細(xì)詢問病史，了解前次的手術(shù)情況，超聲檢查評(píng)估孕婦子宮下段瘢痕情況并除外經(jīng)陰道分娩的禁忌證，術(shù)后嚴(yán)密觀察孕婦產(chǎn)程進(jìn)展、生命體征、腹部體征及陰道出血情況，做好備血輸血準(zhǔn)備，必要時(shí)隨時(shí)改行剖宮取胎術(shù)，那么米非司酮配伍依沙吖啶對(duì)于瘢痕子宮晚期引產(chǎn)還是比較安全及有效的，在很大程度上減少了病人的身體創(chuàng)傷和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，不失為一種可行的引產(chǎn)措施。

綜上所述，依沙吖啶聯(lián)合米非司酮終止瘢痕子宮晚期妊娠是安全、有效、可行的，值得臨床推廣和應(yīng)用。

[1]王學(xué)勤,蔡俊.瘢痕子宮妊娠中晚期引產(chǎn)50例治療體會(huì)[J].醫(yī)學(xué)臨床研究,2012,29（6）:1 175-1 176

[2]湯榮光,陳廉,謝蘭.疤痕子宮中期妊娠引產(chǎn)—文獻(xiàn)綜述及55例報(bào)告[J].中國計(jì)劃生育學(xué)雜志,2002,10（7）:425-427

[3]蔡梅梅.米非司酮聯(lián)合依沙吖啶治療瘢痕子宮中期妊娠引產(chǎn)66例分析[J].中國醫(yī)藥科學(xué),2011,1（22）:73-74

[4]沈春芳.米非司酮在中期妊娠引產(chǎn)中的臨床意義 [J].中外醫(yī)療,2011,30（6）:134

[5]李娜,尹艷英.依沙吖啶聯(lián)合米非司酮終止瘢痕子宮中期妊娠的臨床研究[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2012,50（17）:84-85