岳球 劉小敏

（1 江西中醫(yī)學(xué)院2010 級研究生 南昌330006；2 江西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 南昌330006）

肱骨髁上骨折為兒童最常見的骨折，占小兒肘部骨折的30%～40%，而其中髁上骨折占75%[1]。根據(jù)骨折的暴力來源和方向的不同，可分為伸直型、屈曲型和粉碎型，其中以伸直型多見。若處理不當(dāng)易發(fā)生肘內(nèi)翻畸形[2]。據(jù)報道肘內(nèi)翻畸形在尺偏型肱骨髁上骨折中發(fā)生率高達(dá)46.7%[3]。文獻(xiàn)多采用手法復(fù)位、夾板或石膏外固定保守治療，由于醫(yī)療及技術(shù)條件的限制以及兒童不能很好地配合等因素，使得治療結(jié)果難以取得非常滿意的效果。手術(shù)內(nèi)固定方式多，有閉合復(fù)位經(jīng)皮穿刺克氏針內(nèi)固定、切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定、切開復(fù)位張力帶鋼絲克氏針內(nèi)固定、可吸收螺絲釘內(nèi)固定。我科2010～2012 年采用克氏針張力帶固定治療小兒肱骨髁上骨折52例，經(jīng)隨訪療效滿意。現(xiàn)報告如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組52 例，男32 例，女20 例；年齡4～14 歲；左側(cè)18 例，右側(cè)34 例。骨折類型：伸直型43 例（尺偏型20 例，橈偏型13 例），屈曲型7例，粉碎型2 例。2 例伴橈神經(jīng)損傷，受傷至入院時間最長15 d，最短1 d。52 例患兒均為閉合性損傷，均存在嚴(yán)重移位或經(jīng)手法復(fù)位失敗。

1.2 手術(shù)方法 采用臂叢神經(jīng)阻滯或全麻。俯臥位，肘關(guān)節(jié)屈曲90°。全部病例均采用肘后側(cè)正中入路，根據(jù)兒童比例選擇切口長度。切開深筋膜，顯露肱三頭肌腱膜，游離尺神經(jīng)后牽開妥善保護(hù)，我們選擇肱三頭肌兩側(cè)入路（Alonso-Llames 入路），將肱三頭肌分離并向上牽起。顯露骨折斷端，除去骨折部的血凝塊，整復(fù)骨折；如有小的游離碎骨片，也可取出。骨折復(fù)位后，肘關(guān)節(jié)的攜帶角應(yīng)保持約10°或較健側(cè)大5°。在維持復(fù)位穩(wěn)定時從內(nèi)外上髁各鉆入一根克氏針，針尖穿出對側(cè)近端骨皮質(zhì)約4 mm，將骨折交叉固定?？耸厢樸@入的方向，應(yīng)與肱骨縱軸呈35～45°角，向后傾斜10°，兩克氏針應(yīng)在骨折近端數(shù)毫米處交叉[4]。用2 根鋼纜分別將同側(cè)克氏針針尖與針尾加壓并鎖扣固定。活動肘關(guān)節(jié)，以檢查骨折穩(wěn)定性。剪斷針尾并折彎留置于骨皮質(zhì)上。沖洗，放置引流片并逐層關(guān)閉切口。術(shù)后不需石膏外固定，1 d 后拔除引流片，10～12 d 傷口拆線，術(shù)后逐漸開始肘關(guān)節(jié)功能練習(xí)，8～12 周拔出外側(cè)克氏針和鋼絲。

1.3 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)Dodgt's 療效評價標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)：提攜角同健側(cè)比較小于5 °，肘關(guān)節(jié)屈伸受限范圍小于10°；良：提攜角同健側(cè)比較小于15°，肘關(guān)節(jié)屈伸受限范圍小于20°；差：提攜角同健側(cè)比較大于15°，肘關(guān)節(jié)屈伸受限范圍大于20°。

2 結(jié)果

52 例患者全部獲得隨訪，骨折均4～6 周達(dá)到臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)，50 例肘關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)正常，無遺留肘內(nèi)、外翻畸形者。2 例不完全恢復(fù)。2 例橈神經(jīng)損傷在術(shù)后3 個月完全恢復(fù)。本組結(jié)果：優(yōu)40 例，良10 例，差2 例，優(yōu)良率96.2%。

3 討論

3.1 手術(shù)時機(jī)的選擇 為防止腫脹加重、皮膚水皰，甚至骨筋膜室綜合征的發(fā)生，手術(shù)盡可能在6～8 h 內(nèi)實(shí)施[5]。但對于就診較晚、手法復(fù)位后對位不理想且腫脹嚴(yán)重的病兒，均采用側(cè)方牽引和過頭牽引，以促進(jìn)腫脹消退，在重力的幫助下還可以早期進(jìn)行肘關(guān)節(jié)屈曲活動，同時可密切觀察Volkmann缺血發(fā)生。待5～7 d 腫脹基本消退后行手術(shù)治療。

3.2 手術(shù)方法的選擇 兒童肱骨髁上骨折的治療可分為閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針固定和切開復(fù)位內(nèi)固定兩種方法。閉合穿針易損傷尺神經(jīng)，特別是肱骨髁上骨折受傷后，局部軟組織腫脹，肘關(guān)節(jié)骨性標(biāo)志不清，導(dǎo)致克氏針進(jìn)針點(diǎn)不正確，偏斜或進(jìn)入肘管是造成尺神經(jīng)損傷的主要原因。內(nèi)外側(cè)髁交叉穿針固定肱骨髁上骨折造成醫(yī)源性尺神經(jīng)損傷發(fā)生率為5%[6]。

3.3 肘內(nèi)翻的原因及預(yù)防 肘內(nèi)翻為髁上骨折最常見的合并癥，尺偏型骨折發(fā)生率高達(dá)50%[7]。對于肘內(nèi)翻的成因主要認(rèn)為尺偏型骨折，肱骨髁被推向后內(nèi)方，內(nèi)側(cè)皮質(zhì)骨自先受到擠壓而發(fā)生一定程度的塌陷，還有復(fù)位后骨折遠(yuǎn)端的旋轉(zhuǎn)及向尺側(cè)傾斜。準(zhǔn)確復(fù)位及堅強(qiáng)的固定是預(yù)防和避免肘內(nèi)翻的兩大關(guān)鍵。

3.4 本方法的優(yōu)點(diǎn) 采取肘后正中切口，選擇肱三頭肌兩側(cè)入路（Alonso-Llames 入路）來治療肱骨髁間骨折，這種方式避免了截骨和肱三頭肌損傷，完整保留了伸肘裝置，避免了因肱三頭肌粘連而造成的肘關(guān)節(jié)功能丟失。應(yīng)用張力帶固定可以使外側(cè)加壓，使內(nèi)側(cè)稍有分離，糾正壓縮缺損；也可于近骨折端外側(cè)切除少量骨質(zhì)，防止肘內(nèi)翻。根據(jù)楊勇等[8]報道，通過生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)證實(shí)了改良張力帶固定效果明顯優(yōu)于交叉克氏針，其穩(wěn)定性能滿足術(shù)后早期主動活動肘關(guān)節(jié)的生物力學(xué)需要。應(yīng)用張力帶固定可以進(jìn)行早期功能鍛煉，防止肘關(guān)節(jié)僵硬和骨化性肌炎的發(fā)生，有利于早期骨折愈合。本組52 例術(shù)后僅用前臂吊帶將肘關(guān)節(jié)固定于功能位，無須石膏托外固定，術(shù)后正確指導(dǎo)患兒進(jìn)行肘關(guān)節(jié)功能鍛煉，不僅肢體消腫快，而且關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，未發(fā)現(xiàn)因早期活動而出現(xiàn)松針、固定失效、張力帶裂等并發(fā)癥的發(fā)生。

因此，應(yīng)用Alonso-Llames 入路通過交叉克氏針雙側(cè)張力帶的固定，并術(shù)中加大內(nèi)側(cè)成角或外側(cè)壓縮，以有效防止肘內(nèi)翻的發(fā)生。在張力帶穩(wěn)定的基礎(chǔ)上對骨折端進(jìn)行了軸向加壓，促進(jìn)了骨折的愈合。交叉克氏針雙側(cè)張力帶內(nèi)固定方法操作簡便，固定牢靠，能早期功能鍛煉，是一種治療兒童肱骨髁上骨折值得推廣的方法。

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