劉保良

（河南省鄲城縣人民醫(yī)院 鄲城477150）

隨著生活水平的提高及生活方式的改變，腰椎間盤突出癥的發(fā)病率也逐年增加。 在腰椎間盤突出癥的治療方案中，微創(chuàng)治療以治療周期較短、效果好、創(chuàng)傷小而廣受青睞。 但因醫(yī)療設(shè)備和操作技術(shù)的局限性， 術(shù)后療效顯著的同時也存在一些并發(fā)癥。 本文對我院3 年來采用這兩種微創(chuàng)技術(shù)產(chǎn)生的術(shù)后并發(fā)癥的病例進行總結(jié)、分析。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取本院25 例腰椎間盤突出癥術(shù)后并發(fā)癥患者。 其中男16 例，女9 例，年齡17～71歲，平均51.5 歲。 入組患者中癥狀典型患者22 例，不典型患者3 例。 典型癥狀評定標(biāo)準(zhǔn)包括：（1）放射性下肢疼痛、麻木，伴或不伴腰痛；（2）直腿抬高試驗陽性；（3） 神經(jīng)表現(xiàn)與椎間盤突出水平相符；（4）影像學(xué)檢查（CT 或MRI）可見相應(yīng)椎間盤突出物包容性壓迫硬膜囊＜50%；（5） 保守治療6 周以上無效。 癥狀不典型患者為僅有腰痛而無放射性下肢癥狀。

1.2 術(shù)式選擇 CT 定位下椎間盤射頻消融術(shù)19例，CT 定位下椎間孔鏡髓核摘除術(shù)6 例。

1.3 術(shù)式與并發(fā)癥種類 見表1。

表1 術(shù)式及并發(fā)癥種類 例

2 術(shù)后并發(fā)癥處理

2.1 腰大肌旁血腫 該并發(fā)癥最為常見，多由于術(shù)中操作不當(dāng)或侵入器械較為粗大形成，臨床癥狀一般表現(xiàn)為：影像學(xué)復(fù)查椎間盤突出物壓迫明顯改善情況下， 術(shù)后3 d 仍無明顯緩解甚至加重的腰部酸沉、疼痛，或伴一側(cè)腹股溝區(qū)酸沉。 處理：延長臥床休息時間，應(yīng)用局部熱療性理療儀器，必要時給予止血藥物（6-氨基乙酸針）3 d。

2.2 神經(jīng)損傷 該類并發(fā)癥與手術(shù)中穿刺操作損傷、 牽拉神經(jīng)根形成的神經(jīng)根損傷及水腫密切相關(guān)，但也有手術(shù)操作形成新的壓迫及手術(shù)器械異常所致病例。 本組病例中有射頻消融術(shù)中射頻頭有效燒灼點異常而導(dǎo)致的病例1 例。 臨床癥狀：術(shù)后穿刺操作平面的神經(jīng)根癥狀加重，皮區(qū)感覺異常。 處理：（1）應(yīng)用神經(jīng)根脫水藥物（甘露醇）1 周及促進神經(jīng)修復(fù)藥物（神經(jīng)節(jié)甘酯等）；（2）相應(yīng)神經(jīng)根平面的神經(jīng)阻滯治療；（3）積極的功能鍛煉指導(dǎo)。

2.3 椎間盤感染 椎間盤感染為腰椎間盤微創(chuàng)手術(shù)較為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，多與手術(shù)器械消毒不合格及無菌操作不嚴(yán)格有關(guān)。 臨床癥狀：術(shù)后3 d內(nèi)癥狀改善確切，3 d后出現(xiàn)腰部酸沉疼痛加重， 甚至不能床上自主翻身、站立，大多數(shù)無體溫異常，體格檢查可于操作椎間盤平面有明顯的劇烈深壓痛及叩擊痛， 伴或不伴坐骨神經(jīng)疼痛癥狀，MRI 檢查可于操作椎間盤見明顯的椎間盤炎癥。 處理：（1）大量、長期抗生素全身應(yīng)用（1～3 周）；（2）積極應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物，伴下肢癥狀者可給予相應(yīng)神經(jīng)根平面的神經(jīng)阻滯治療；（3）積極的功能鍛煉指導(dǎo)。

2.4 腰椎不穩(wěn) 該并發(fā)癥與術(shù)中操作粗暴、術(shù)后運動不當(dāng)有關(guān)。 多于4 周內(nèi)影像學(xué)復(fù)查術(shù)前、術(shù)后對比中發(fā)現(xiàn)問題。 處理：臥床休息，行適量的腰背肌肉功能鍛煉，必要時可考慮骨科手術(shù)復(fù)位治療。

3 典型病例

3.1 病例1 患者女性，32 歲， 腰部酸沉疼痛2 個月，于門診行口服藥物保守治療效果不佳，查腰部CT 見L4～5、L5～S1椎間盤突出，L4～5椎間盤偏右突出。于2012 年5 月在我院行椎間盤鏡下L4～5椎間盤摘除術(shù)，術(shù)中采用局麻，穿刺操作時曾有右下肢后外側(cè)強烈的過電樣麻木，術(shù)后即時復(fù)查CT 可見L4～5椎間盤壓迫已解除。 術(shù)后次日患者腰部疼痛基本消失，出現(xiàn)右下肢后外側(cè)放射性疼痛、麻木，右下肢直腿抬高試驗30 度，右足背伸肌力下降。 囑患者絕對臥床休息，應(yīng)用20%甘露醇125 mL，Bid，口服腺甘鈷銨及布洛芬，并應(yīng)用L4～5椎小關(guān)節(jié)神經(jīng)阻滯治療，1周后患者右足背伸肌力較前明顯恢復(fù)，停用甘露醇及布洛芬，繼續(xù)應(yīng)用腺甘鈷銨，囑繼續(xù)臥床休息，適量行床上功能腰背肌肉功能鍛煉，返家自行休息。 2周后患者復(fù)診，右下肢疼痛消失，右小腿外側(cè)皮膚感覺較對側(cè)下降。 繼續(xù)口服營養(yǎng)神經(jīng)藥物，堅持功能鍛煉。 術(shù)后8 周電話隨訪癥狀基本消失，并已正常參加工作。

3.2 病例2 患者女性，46 歲， 右下肢外側(cè)放射性疼痛5 個月，于門診口服鎮(zhèn)痛、活血、營養(yǎng)神經(jīng)類藥物，癥狀較前略好轉(zhuǎn)，本次發(fā)作2 月余，查體：右下肢直腿抬高40 度， 曾于我院門診查腰椎間盤CT見：L4～5椎間盤突出（偏右），經(jīng)保守治療5 周無明顯好轉(zhuǎn)，于2011 年3 月在我院行L4～5椎間盤經(jīng)皮穿刺射頻熱凝髓核消融術(shù)， 術(shù)后右下肢疼痛即明顯好轉(zhuǎn)，次日即可下床行走，7 d 后出院。 約15 d后出現(xiàn)腰部酸沉，不能站立，未伴下肢癥狀，平臥休息后好轉(zhuǎn)。 20 d后腰部酸沉加重，床上翻身困難，來院復(fù)查腰部MRI 可見L4～5椎間盤炎癥表現(xiàn)，查C 反應(yīng)蛋白：18 mg/L，白細(xì)胞計數(shù)8×109/L。 絕對臥床休息，應(yīng)用頭孢他啶針2 g，Q12 h，2 周后腰部酸沉疼痛癥狀較前明顯緩解，繼續(xù)應(yīng)用抗生素1 周，腰部疼痛基本消失，自覺腰部酸沉無力，坐位超過半小時腰部酸沉明顯；指導(dǎo)患者進行腰背肌肉功能鍛煉1 周后腰部酸沉無力情況較前緩解，出院。 出院后30 d電話隨訪患者癥狀已基本消失，已從事農(nóng)業(yè)勞動。

4 討論

腰椎間盤微創(chuàng)手術(shù)的并發(fā)癥較之開放性手術(shù)發(fā)生率較低，癥狀較輕。 腰大肌旁血腫多可經(jīng)術(shù)后休息、理療自行緩解，神經(jīng)損傷癥狀經(jīng)及時治療發(fā)生后遺癥的機會亦較??；但隨著國家將腰椎間盤手術(shù)微創(chuàng)操作劃入外科手術(shù)切口等級分類中的0 級，對該類手術(shù)的術(shù)后抗生素應(yīng)用要求也更加嚴(yán)格，無形之中增加了椎間盤感染的風(fēng)險。 更加嚴(yán)格的無菌操作要求及更加準(zhǔn)確的穿刺操作是腰椎間盤微創(chuàng)手術(shù)預(yù)防并發(fā)癥的重要手段。 當(dāng)然，當(dāng)面對并發(fā)癥發(fā)生時，更應(yīng)該以積極主動的態(tài)度進行治療。