崔友祥 王傳尊 孔令軍 趙龍娜 劉國華

（河北省滄州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 滄州061001）

隨著社會年齡結(jié)構(gòu)的老齡化以及腦血管病發(fā)病年齡的年輕化，腦血管疾病特別是腦梗死的發(fā)病率呈逐年增高的趨勢。臨床上約有70%腦梗死患者存在不同程度的功能障礙，如肢體運(yùn)動障礙、言語障礙等，其中，腦梗死伴失語的發(fā)病率21%～38%[1～2]，腦梗死后存活的患者10%～18%遺留不同程度的語言功能障礙，以運(yùn)動性失語多見，影響患者的社會交往能力，導(dǎo)致生活質(zhì)量下降，給家庭和社會帶來沉重負(fù)擔(dān)。因而失語癥的治療和康復(fù)在現(xiàn)代社會中越來越受到重視。我院采用言語康復(fù)訓(xùn)練治療運(yùn)動性失語，取得滿意的療效。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入治療的18例患者均來自滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院腦病科，男11例，女7例；平均年齡55.8歲。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 腦梗死診斷采用1995年中華神經(jīng)病學(xué)會、中華神經(jīng)外科學(xué)會全國腦血管疾病第四次會議通過的診斷標(biāo)準(zhǔn)。失語癥采用《漢語失語癥檢查法》，并結(jié)合影像學(xué)檢查診斷。運(yùn)動性失語診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合西醫(yī)診斷，并伴有語言障礙，且語言障礙以口語理解能力相對較好，復(fù)述能力有一定障礙，自發(fā)言語及表達(dá)能力差為特點(diǎn)。以《漢語失語癥檢查法》作為診斷工具。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合中風(fēng)病診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)《漢語失語癥檢查法》評價(jià)診斷為運(yùn)動性失語。（2）意識清楚，病情基本穩(wěn)定，定向力基本完整，無明顯記憶障礙和智力障礙。（3）無明顯的吞咽障礙及發(fā)音器官受損所致的構(gòu)音障礙。均經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí)為腦梗死。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 如其它腦血管病(短暫性腦梗死發(fā)作，腦出血)、腦腫瘤及腦血管病所致的構(gòu)音障礙，合并心、肺、肝、腎、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病，精神病，全身狀態(tài)不佳，重度癡呆，拒絕或無訓(xùn)練要求者，顱腦外傷所致的失語及癔病性失語，年齡在40歲以下或80歲以上者。

1.5 中止、剔除標(biāo)準(zhǔn) (1)未能完成療程中途要求退出的受試者。(2)未能嚴(yán)格按照治療方案執(zhí)行的受試者。(3)臨床研究過程中出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥或病情變化不能繼續(xù)接受治療的受試者。

1.6 治療方法

1.6.1 基礎(chǔ)治療 采用2010年版《中國腦血管病防治指南》，兩組藥物應(yīng)用基本相同，主要包括支持療法、降低顱內(nèi)壓、減少腦水腫、改善腦血循環(huán)、應(yīng)用腦保護(hù)劑及對癥治療等相關(guān)藥物。主要治療用藥14 d不變。

1.6.2 言語康復(fù)治療 （1）利用口形及聲音訓(xùn)練：在訓(xùn)練開始時(shí)先教會患者通過口形及聲音支配控制自己的唇舌運(yùn)動練習(xí)發(fā)音。訓(xùn)練者先做好口形發(fā)音示范，然后指導(dǎo)患者通過鏡子觀察自己發(fā)音時(shí)的口形，首先練習(xí)最容易見效的如拼音字母等，由易到難，由短到長，并在視觸覺幫助下觀察發(fā)音器官的位置和口形，并隨時(shí)糾正。每天訓(xùn)練5 min。（2）訓(xùn)練有關(guān)發(fā)音肌肉：失語患者超過1個月者，與發(fā)音有關(guān)的肌肉會有不同程度的萎縮，訓(xùn)練時(shí)，重點(diǎn)指導(dǎo)患者練習(xí)舌及口腔肌肉的協(xié)調(diào)運(yùn)動，如鼓腮、磕瓜子、嚼口香糖等，促進(jìn)患者發(fā)音準(zhǔn)確。每天訓(xùn)練5 min。（3）利用語言訓(xùn)練磁帶練習(xí)：將日常生活常用詞組、句子制成適宜患者跟讀的錄音帶，一般先讓患者練習(xí)2個字的詞組，根據(jù)語言康復(fù)情況練習(xí)句子，每次練習(xí)10 min。（4）刺激促通法：重在運(yùn)動失語的康復(fù)練習(xí)。說話：重度失語者，復(fù)述(短文)、讀音(稱呼）、動作描述(動詞的表現(xiàn)、情景畫、漫畫說明)；中度失語者，事物的描述，日常生活話題的交談；輕度失語者，姓名、聽寫(日常物品單詞)。書寫：重度失語者，聽寫(單詞、短文)、書寫說明；中度失語者，聽寫(長文章)、描述性書寫、寫日記；輕度失語者，寫字會話，寫信查字典，利用趣味活動等均應(yīng)按程度進(jìn)行。每次練習(xí)10 min。（5）實(shí)用交流能力訓(xùn)練：將一疊圖片正面向下扣置于標(biāo)題桌子上，與患者交替摸取，不讓對方看見自己手中圖片的內(nèi)容。然后運(yùn)用各種表達(dá)方式(如呼名、迂回語、手勢語、指物、繪畫等)將信息傳遞給對方，接收者通過重復(fù)確認(rèn)、猜測、反復(fù)質(zhì)問等方式進(jìn)行適當(dāng)反饋，治療師可根據(jù)患者的能力提供適當(dāng)?shù)氖痉?。每次練?xí)10 min。以上訓(xùn)練均為每天一次，連續(xù)治療14 d，治療結(jié)束后統(tǒng)計(jì)療效。

1.7 療效評定標(biāo)準(zhǔn)

1.7.1 采用功能性語言溝通能力檢查法(CFCP) CFCP將患者日常生活的溝通技巧分成5部分，25個項(xiàng)目。失語程度評定：采用波士頓失語癥嚴(yán)重程度分級標(biāo)準(zhǔn)(Boston Diagnostic Aphasia Examination，BDAE)，分0～5級：0級理解和表達(dá)功能障礙；1級可說出或理解很少量的詞匯；2級能理解或表達(dá)簡單的短語，但有明顯的語法錯誤；3級對日常用語的理解和表達(dá)無明顯錯誤；4級對復(fù)雜的談話理解困難，能較好的表達(dá)自己的意愿，但言語不流暢；5級極輕微的理解或表達(dá)障礙，僅患者自己可感覺到[3]。

1.7.2 療效評定 治愈：功能評分提高90%以上，失語癥嚴(yán)重程度進(jìn)步2級以上；顯效：功能評分提高60%～90%，失語癥嚴(yán)重程度進(jìn)步2級；有效：功能評分提高30%～60%，失語癥嚴(yán)重程度進(jìn)步1級；無效：功能評分提高不足30%，失語癥嚴(yán)重程度進(jìn)步不足1級。

2 結(jié)果

言語康復(fù)訓(xùn)練治療18例腦梗死后運(yùn)動性失語患者療效：治愈2例，顯效5例，有效9例，無效2例，有效率88.9%，說明言語康復(fù)訓(xùn)練是治療腦梗死后運(yùn)動性失語語言功能恢復(fù)的有效方法。

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，優(yōu)勢半球外側(cè)裂周圍區(qū)即大腦中動脈供血區(qū)包括額葉、顳葉、頂葉，對組織語言至關(guān)重要，其中最重要的核心區(qū)Broca區(qū)，又稱之為言語表達(dá)中樞，位于左側(cè)額下回的后部。與皮層語言中樞有重要聯(lián)系的皮層下區(qū)域，如基底節(jié)、丘腦的病變也可能產(chǎn)生失語，即皮層下失語[4～6]。優(yōu)勢半球大腦中動脈分布區(qū)的梗死是造成運(yùn)動性失語的最主要原因[6～7]。國內(nèi)外西醫(yī)藥物治療方面的文獻(xiàn)報(bào)道并不多，西藥有嗅隱亭、d-苯丙胺與阿米替林等。西醫(yī)的治療重點(diǎn)放在言語康復(fù)訓(xùn)練方面，失語癥的Schuell刺激療法是上世紀(jì)多年來最廣泛的應(yīng)用方法之一，是多種治療方法的基礎(chǔ)。本實(shí)驗(yàn)采用的治療方案就是以Schuell刺激療法為基礎(chǔ)。

該治療方案的理論基礎(chǔ)在于神經(jīng)系統(tǒng)的機(jī)能代償及重組。語言形成過程中與視、聽、本體覺密切相關(guān)，語言形成的過程也就是與語言有關(guān)的皮層發(fā)生聯(lián)系的過程，所以與語言有關(guān)的某一皮層受刺激后，如視覺、聽覺的刺激都有可能激活其他語言皮層的恰當(dāng)反應(yīng)，所以，失語殘存語言功能的利用，將可能促進(jìn)皮層語言功能的重建和轉(zhuǎn)移。

由于感覺刺激可以改變腦的電活動，增強(qiáng)刺激強(qiáng)度，并能增加神經(jīng)纖維激活數(shù)量，因此反復(fù)刺激可以改變反應(yīng)閾值。通過刺激引起患者相應(yīng)反應(yīng)，并選擇性地強(qiáng)化，從容易引起反應(yīng)的內(nèi)容入手，逐步向難度高的方向進(jìn)展，觀察這些刺激引起的反應(yīng)是否正確，以判斷給與的刺激是否恰當(dāng)，這樣通過刺激—反應(yīng)—刺激的反饋回路，促進(jìn)形成新的方案。發(fā)音困難是Broca失語的一個特點(diǎn)。本文注重構(gòu)音器官的運(yùn)動訓(xùn)練，在進(jìn)行發(fā)音練習(xí)時(shí)，首先教會病人單個音素的發(fā)音位置，然后用視覺控制，幫助訓(xùn)練音素集成字詞和短語。為了增加刺激的連鎖反應(yīng)，應(yīng)將視聽覺和言語表達(dá)結(jié)合起來訓(xùn)練。

筆者在治療中發(fā)現(xiàn)語言康復(fù)訓(xùn)練需要正規(guī)的訓(xùn)練場所，根據(jù)患者不同的文化背景制定語言康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，并在治療過程中特別是治療初期加強(qiáng)患者的心理治療，有趣的訓(xùn)練內(nèi)容、適宜的訓(xùn)練難度、舒適的訓(xùn)練環(huán)境可防止病人產(chǎn)生厭惡情緒，保持良好心理狀態(tài)。有關(guān)運(yùn)動性失語的文獻(xiàn)大多為個案報(bào)道，完整而系統(tǒng)的研究不多，深入的康復(fù)機(jī)制研究尚不足，失語恢復(fù)與腦生理、神經(jīng)化學(xué)機(jī)制關(guān)系的研究以及病理等方面的研究還不夠，這是今后研究應(yīng)重視的問題。

[1]Shulamng，F(xiàn)iezja，Corbettam，et al.Common blood flow changes across visual tasks：Ⅱ.Decrease in cerebral cortex[J].J Cogn Neurosci，1997，9：648-663

[2]Binder JR，F(xiàn)rost JA，Hammeke TA，et al.Conceptual processing during the consious resting state：a functional MRI study[J].J Cogn Neurosci,1999，11（1）：80-95

[3]Mazoyer B，Zago L，Mellet E，et al.Cortical networks for working memory and executive function sustain the conscious resting state in man[J].Brain Res Bull，2001，54(3)：287-298

[4]肖軍.神經(jīng)病學(xué)診斷學(xué)[M].成都：四川科技出版社，2006.128-139

[5]郭玉璞.神經(jīng)病學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006.302-314

[6]李大年.現(xiàn)代神經(jīng)內(nèi)科學(xué)[M].濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，.2002.104-175

[7]王維治.神經(jīng)病學(xué)[M].第5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1984.6-8