凌 華

（南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院心胸外科，南昌 330006）

鉀離子是細(xì)胞內(nèi)的主要陽(yáng)離子，對(duì)維持神經(jīng)肌肉組織的興奮性和心肌正常功能有著重要作用。血鉀的正常值為 3.5～5.5 mmol·L－1，低于 3.5 mmol·L－1時(shí)為低鉀血癥，低鉀患者可有肌無(wú)力、腹脹、反射遲鈍或消失,甚至出現(xiàn)松弛性癱瘓等[1]。當(dāng)血清鉀降至2.5 mmol·L－1以下時(shí)，由于心肌興奮性增高可出現(xiàn)各種心律失常，如室性期前收縮、室性心動(dòng)過(guò)速等，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)心室顫動(dòng)或心臟停搏于收縮期[2]，如不及時(shí)提高血鉀水平會(huì)危及生命。因此，合理的治療和護(hù)理非常重要。本文對(duì)270例體外循環(huán)術(shù)后低鉀血癥患者進(jìn)行原因分析并給予相關(guān)護(hù)理，取得了良好效果，總結(jié)如下。

1 臨床資料

南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院心胸外科2011年10月至2012年6月270例體外循環(huán)下行心內(nèi)直視手術(shù)患者，男 165例，女 105例，年齡 3～80歲，平均 54歲。其中先天性心臟病140例，冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)55例，風(fēng)濕性心臟病瓣膜置換術(shù)75例?；颊哐邂浘?1.9～3.4 mmol·L－1，伴有或不伴有四肢酸軟、乏力、腹脹、心悸及心電圖T波低平、U波出現(xiàn)、心律失常。

低鉀原因主要有：鉀攝入不足61例（因患者長(zhǎng)時(shí)間進(jìn)食不足或不能進(jìn)食，是導(dǎo)致術(shù)前發(fā)生低鉀血癥的原因）。鉀排出過(guò)多162例：其中134例風(fēng)濕性心臟病患者及2例房間隔缺損和1例室間隔缺損患者因術(shù)后心功能不全應(yīng)用大量利尿劑，因大量排尿增加鉀的丟失而又沒(méi)有及時(shí)補(bǔ)鉀從而導(dǎo)致低鉀血癥；代謝性堿中毒9例，輸入過(guò)多的堿性藥物2例，均為風(fēng)濕性心臟病術(shù)后發(fā)生。其他原因47例。270例患者中有22例在術(shù)前和術(shù)后均發(fā)生低鉀血癥，且有2種以上因素并存。通過(guò)針對(duì)性護(hù)理，有5例重癥患者在補(bǔ)鉀的第2～3天出現(xiàn)高鉀血癥，經(jīng)停止補(bǔ)鉀及利尿等處理后于當(dāng)天降到正常。270例患者血鉀都在2～7 d恢復(fù)正常。

2 護(hù)理及體會(huì)

2.1 做好病情觀(guān)察

2.1.1 心電監(jiān)護(hù)

無(wú)論低血鉀或高血鉀均可能導(dǎo)致心律失常甚至心臟驟停，引起嚴(yán)重的后果。重度低鉀血癥患者在靜脈快速輸液補(bǔ)鉀時(shí)，由于濃度高，容易出現(xiàn)血鉀過(guò)高，所以重度低血鉀患者入院后應(yīng)立即給予心電監(jiān)護(hù)，觀(guān)察患者心率、心律變化，為治療提供依據(jù)[3]。心電圖主要表現(xiàn)為Q-T間期延長(zhǎng)、S-T段壓低、T波低平、U波明顯。如S-T段接近正常，U波變低，說(shuō)明病情好轉(zhuǎn)；如出現(xiàn)基底窄而高尖的T波，表明血鉀大于 6 mmol·L－1，應(yīng)立即停止補(bǔ)鉀[4]。

2.1.2 血?dú)夥治龅臏y(cè)定

嚴(yán)密進(jìn)行血?dú)夥治霰O(jiān)測(cè)，根據(jù)需要隨時(shí)增加檢驗(yàn)次數(shù)，再將檢驗(yàn)報(bào)告通知醫(yī)師，由醫(yī)師根據(jù)檢驗(yàn)報(bào)告調(diào)整醫(yī)囑。當(dāng)血鉀＜2.5 mmol·L－1時(shí)患者容易出現(xiàn)室性期前收縮、室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)、軟癱和呼吸困難等嚴(yán)重癥狀[1]。低鉀血癥常合并低鎂血癥，鎂與鉀在生理功能上有協(xié)同作用；低鉀血癥與低鈣血癥并存時(shí)低鈣血癥癥狀常不明顯。補(bǔ)鉀后出現(xiàn)手足抽搐時(shí)應(yīng)及時(shí)補(bǔ)鈣；重癥低血鉀可繼發(fā)代謝性堿中毒而加重低鉀血癥，應(yīng)每1～2 h監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)?次，及時(shí)糾正酸堿平衡[5]。

2.1.3 癥狀的觀(guān)察

補(bǔ)鉀過(guò)程中應(yīng)密切注意肌張力是否恢復(fù)、腹脹是否緩解、呼吸困難是否減輕，如補(bǔ)鉀一段時(shí)間后癥狀沒(méi)有任何改善，應(yīng)結(jié)合電解質(zhì)、心電圖檢查情況決定是否應(yīng)加快補(bǔ)鉀速度或增加補(bǔ)鉀量。嚴(yán)重低鉀所致的呼吸肌麻痹會(huì)危及患者生命，必要時(shí)要及早建立人工氣道，用呼吸機(jī)輔助呼吸。

2.1.4 尿量的觀(guān)察

重度低鉀患者應(yīng)常規(guī)留置尿管，每小時(shí)記錄尿量，輕、中度患者可以分別于4、2 h觀(guān)察排尿1次并記錄，補(bǔ)鉀期間成人尿量24 h至少應(yīng)達(dá)到700 mL或 40 mL·h－1，小兒尿量保證在 1～2 mL·kg－1·h－1以上才屬安全范圍[6]。尿量過(guò)少應(yīng)減慢補(bǔ)鉀速度并嚴(yán)密進(jìn)行電解質(zhì)及心電圖的監(jiān)測(cè)。

2.2 補(bǔ)鉀的護(hù)理

2.2.1 補(bǔ)鉀途徑的選擇

270例患者中可以進(jìn)食的輕度低鉀者予單純口服補(bǔ)鉀：10%氯化鉀 20 mL，每天 3～4 g，分 3～4 次口服。鉀在消化道中易被腸道吸收，且安全可靠?？诜a(bǔ)鉀最直接、方便，且維持時(shí)間也很長(zhǎng)，但直接口服10%氯化鉀溶液對(duì)胃腸道刺激較大，且口感不佳，還需同時(shí)配合溫開(kāi)水、果汁、牛奶于飯后服用。同時(shí)指導(dǎo)患者多食橙汁、香焦、桔子、山楂、桃子等含鉀高的食物。其余患者均予靜脈補(bǔ)鉀或同時(shí)予口服鉀劑。堿中毒致低鉀血癥者，糾正堿中毒有利于糾正低血鉀。在給患者補(bǔ)鉀的時(shí)候，一定要向患者及家屬說(shuō)明補(bǔ)鉀的重要性。

2.2.2 靜脈補(bǔ)鉀的濃度、速度及量

靜脈補(bǔ)鉀量應(yīng)根據(jù)患者的血清鉀濃度和尿量而決定，不可盲目輸入。補(bǔ)鉀量的計(jì)算公式：需補(bǔ)氯化鉀/mmol=（4.5-血鉀測(cè)得值）×0.3×體質(zhì)量m/kg[7]。靜脈補(bǔ)鉀滴速不宜過(guò)快，速度一般控制在不超過(guò)1 g·h－1，因血鉀濃度驟然升高可抑制心肌，甚至發(fā)生嚴(yán)重心律失?；蛐呐K驟停。輕度低鉀患者靜脈應(yīng)用0.3%～0.4%的鉀液，每天補(bǔ)鉀量為3～4 g，中度低鉀患者補(bǔ)充0.4%～0.6%的鉀液，每天補(bǔ)鉀量為4～6 g，而重度低鉀者補(bǔ)充0.6%～0.8%的鉀液，每天補(bǔ)鉀量6～10 g。絕不能用氯化鉀直接靜脈注射，以免導(dǎo)致血鉀驟升引起心臟驟停[8]。也可以應(yīng)用微量輸液泵泵入高濃度鉀（3%～4%），微量泵靜脈注射補(bǔ)鉀在不增加液體量的情況下，高濃度鉀勻速進(jìn)入體內(nèi)而不會(huì)增加心臟負(fù)荷，避免了大量突然輸入高濃度鉀導(dǎo)致高鉀血癥的危險(xiǎn)。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究[9]結(jié)果表明，導(dǎo)致致命性室性心律失常的血鉀不取決于鉀輸入的多少，而取決于瞬時(shí)通過(guò)心臟的血鉀濃度。

2.2.3 補(bǔ)鉀血管的選擇

鉀離子是致痛因子，可誘發(fā)疼痛反射，且易因其自身物理刺激造成靜脈炎，所以補(bǔ)鉀時(shí)應(yīng)選擇大靜脈或中心靜脈置管，護(hù)士還要經(jīng)常巡視，觀(guān)察患者輸液局部有否腫脹、疼痛。如有腫脹，證明藥液外滲，應(yīng)立即拔除重新靜脈穿刺。腫脹部位予25%硫酸鎂濕敷，疼痛不能忍受時(shí)，在離穿刺部位2 cm處用手沿血管以向心方向輕輕按摩可以減輕疼痛，亦可將復(fù)方海普軟膏涂于穿刺處皮膚上，能明顯減少輸液疼痛及靜脈炎的發(fā)生[10]。

3 小結(jié)

心胸外科疾病并發(fā)低鉀血癥常見(jiàn)的原因主要有攝入不足、排出過(guò)多、代謝性堿中毒或輸入過(guò)多的堿性藥物。嚴(yán)重的低血鉀癥如果不及時(shí)處理，會(huì)引起心律失常甚至心臟驟停，應(yīng)引起高度重視。

心胸外科低鉀血癥患者較常見(jiàn)，只要及時(shí)觀(guān)察、及時(shí)診斷治療并制定出有效的護(hù)理措施，經(jīng)過(guò)高濃度補(bǔ)鉀，均可快速地使血鉀恢復(fù)到正常范圍。但是在補(bǔ)鉀過(guò)程中要嚴(yán)格掌握好補(bǔ)鉀的濃度、量及速度，以防止高鉀血癥的發(fā)生或補(bǔ)鉀量不夠而導(dǎo)致低鉀血癥。

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