苗戰(zhàn)軍 韓宗明 趙同胞 李海青
河南開封市中心醫(yī)院普外科 開封475000
膽總管切開、探查、取石及T管引流術(shù),目前仍是治療膽總管結(jié)石常用且較安全的治療方法。一般在術(shù)后2周拔除T管,雖拔T管后膽漏發(fā)生率低,但若不能及時(shí)正確診斷和處理,后果嚴(yán)重,甚至危及患者生命。2005-12—2012-12間,我們共收治18例拔T管后膽漏患者,現(xiàn)報(bào)告如下。
1.1 一般資料 本組18例患者中男8例,女10例;年齡52~78歲,平均64.6歲,>65歲者12例。膽總管結(jié)石并膽囊結(jié)石12例,單純膽總管結(jié)石6例。均行膽囊切除,膽總管探查、取石、T管引流術(shù)。肝功能異常6例,糖尿病3例,膽源性胰腺炎2例,肝硬化腹水1例。拔除T管程序:術(shù)后2周先夾管1~2 d,無不適后經(jīng)T管造影,若膽總管下端通暢,未見殘余結(jié)石,敞開引流24~48 h,無異常后,拔除T管。膽漏診斷依據(jù):(1)拔T管后即刻出現(xiàn)腹痛拒按、呻吟不止、不能平臥、強(qiáng)迫體位等??砂橛胁煌潭鹊膼盒?、嘔吐,腹脹,發(fā)熱。(2)右上腹壓痛,嚴(yán)重者出現(xiàn)右下腹或全腹部壓痛、反跳痛等腹膜炎體征。(3)B超或CT檢查可探及腹腔積液,腹腔穿刺置管引流出膽汁,且拔管后第1天膽汁量>100 mL者[1]。
1.2 治療方法13例患者立即由原T管戳口插入導(dǎo)尿管接負(fù)壓吸引。其中12例腹痛局限右上腹,腹腔積液量少,治療成功。1例保守治療24 h后,腹痛、腹脹加重,伴惡心、嘔吐、高熱。出現(xiàn)移動性濁音。B超探及腹腔大量積液,而行手術(shù)治療。4例經(jīng)內(nèi)鏡置鼻膽管接負(fù)壓引流,結(jié)合B超引導(dǎo)腹腔穿刺沖洗引流。2例因腹痛癥狀重,腹腔積液多,立即剖腹手術(shù),術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)腹腔有大量膽汁淤積,經(jīng)吸盡膽汁,徹底沖洗腹腔,重新放置T管、盆腔及T管周圍引流。所有患者均輔以抗炎、鎮(zhèn)痛、抑制消化液分泌、營養(yǎng)支持及維持水、電解質(zhì)平衡等措施。
本組患者均獲治愈。隨訪6個(gè)月,患者恢復(fù)良好。
文獻(xiàn)報(bào)道[2]拔T管后膽漏的發(fā)病率近年有上升的趨勢。應(yīng)及時(shí)做好該病的診斷與防治等各項(xiàng)措施。
3.1 拔T管后膽漏診斷T管拔除后不久便出現(xiàn)右上腹或全腹部疼痛并逐漸加重。查體右上腹或全腹有壓痛、反跳痛。伴有不同程度的惡心、嘔吐,腹脹,發(fā)熱。B超或CT等影像學(xué)檢查示肝周、膈下或盆腔積液。血常規(guī)示白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高,腹腔穿刺抽有膽汁即可明確診斷[3]。
3.2 拔T管后發(fā)生膽漏原因(1)患者原因:術(shù)前患者身體狀況差,如高齡、消瘦、貧血、低蛋白血癥及腹水,接受放、化療者,導(dǎo)致T管竇道形成能力下降。本組>65歲者12例、合并黃疸肝功能異常6例、糖尿病3例、肝硬化1例,均可降低組織愈合能力。其中1例黃疸和1例肝硬化患者術(shù)中證實(shí)竇道形成不完全。(2)手術(shù)原因:術(shù)中損傷膽總管壁內(nèi)血管,影響膽管血供。T管型號選取不合適,留置橫臂過長,中間未行“V”型修剪。膽總管縫合過密,誤縫T管。未行大網(wǎng)膜包繞T管和填塞肝下間隙。手術(shù)中使用防粘連劑如醫(yī)用幾丁糖,使纖維竇道形成不全。(3)拔管原因:膽總管縫合過緊或者誤縫T管拔管時(shí)導(dǎo)致膽總管撕裂。拔管時(shí)用力過大、過猛導(dǎo)致管壁撕裂,發(fā)生膽漏。
3.3 拔T管后膽漏預(yù)防與治療
3.3.1 預(yù)防措施(1)術(shù)前預(yù)防措施:糾正貧血、低蛋白血癥等營養(yǎng)不良狀態(tài)。合并糖尿病者積極控制血糖。黃疸肝功能異常者給予減黃護(hù)肝治療,必要時(shí)行PTCD術(shù)前減黃。肝硬化腹水,術(shù)前要控制腹水。(2)術(shù)中措施:建議使用橡膠材料的T型管,因其管壁毛糙,對機(jī)體組織刺激大,形成竇道能力強(qiáng),極少發(fā)生膽漏。選取型號合適的T管,橫臂不宜過長,中間行“V”型修剪??p合膽管壁時(shí)松緊要適中,以免影響管壁的血供、不能縫合T管短臂。膽管壁縫合完畢后,將大網(wǎng)膜覆蓋于T管周圍。為避免影響竇道形成,手術(shù)結(jié)束前應(yīng)盡量不用防粘連藥物(如醫(yī)用幾丁糖等)。(3)術(shù)后措施:繼續(xù)糾正貧血、低蛋白血癥等營養(yǎng)不良狀態(tài)??刂蒲牵纳聘喂δ堋τ谀昀象w弱、體質(zhì)消瘦、營養(yǎng)不良、合并糖尿病、肝硬化腹水患者,適當(dāng)延長拔管時(shí)間,4周以上可能更為安全[4]。拔管時(shí)必須常規(guī)行夾管試驗(yàn)和膽道造影,觀察有無殘余結(jié)石或膽總管下端狹窄。部分學(xué)者建議拔管前行竇道造影,以觀察竇道是否形成充分[5]。
3.3.2 治療措施(1)保守治療:對癥狀較輕,腹痛局限、膽汁漏出少者通過從原T管處插入合適的導(dǎo)尿管接負(fù)壓吸引。輔以禁食、胃腸減壓、抗感染、補(bǔ)液、鎮(zhèn)痛、抑制消化液分泌、營養(yǎng)支持及糾正水、電解質(zhì)紊亂等。本組12例患者通過此方法治愈。(2)內(nèi)鏡治療:本組中4例經(jīng)內(nèi)鏡置鼻膽管,鼻膽管上端超過漏口位置,外接負(fù)壓吸引器引流,結(jié)合B超引導(dǎo)腹腔穿刺沖洗引流后均治愈。(3)手術(shù)治療:保守治療過程中,若腹痛加重,腹膜炎體征明顯、范圍擴(kuò)大或腹腔積液較多,腹腔穿刺引流效果差,應(yīng)盡早開腹手術(shù)。本組1例保守治療24 h后出現(xiàn)腹痛、腹脹加重,移動性濁音陽性。B超探及腹腔大量積液,伴惡心、嘔吐、高熱,而行手術(shù)治療。2例因癥狀重,腹腔積液多,立即剖腹手術(shù)。3例患者術(shù)中均發(fā)現(xiàn)腹腔有大量膽汁淤積,經(jīng)吸盡膽汁,徹底沖洗腹腔,膽總管重新放置T管,盆腔及T型管周圍放置引流后治愈。
[1]黃志強(qiáng).黃志強(qiáng)膽道外科[M].濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,2000:407-415.
[2]孫振綱,楊志奇,張善艷.拔T管后膽漏35例治療分析.長江大學(xué)學(xué)報(bào)(自科版),2005,2(9):262-269.
[3]周兆平.拔T管后膽漏的原因及預(yù)防[J].局解手術(shù)學(xué)雜志,2009,18(2):107.
[4]張寶華,張永杰,張柏和.術(shù)后膽漏的綜合處理[J].中國實(shí)用外科雜志,2002,22(2):106-107.
[5]倪平志,湯可立,李克躍,等.如何預(yù)防和治療拔T管所致膽漏[J].遵義醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2011。33(3):254-255.