陳明換，林家進(jìn)

（陽江市保健院婦產(chǎn)科，廣東 陽江 529500）

異位妊娠是指受精卵種植在子宮體腔以外部位的妊娠，是婦科常見的急腹癥之一，發(fā)病率占妊娠總數(shù)的1%～2% ，且近年來有上升趨勢[1]，這可能與其發(fā)病因素如婦科炎癥等有關(guān)。同時診療技術(shù)的提高也為異位妊娠早期診斷提供了客觀依據(jù)。用全自動發(fā)光法連續(xù)檢測血β-絨毛膜促性腺激素（β-HCG），結(jié)合孕酮及陰道B超檢查，可為異位妊娠的早期診斷和治療贏得時間，從而降低患者的并發(fā)癥與病死率。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2009年12月至2011年12月在陽江市保健院婦產(chǎn)科診治的早孕患者3 250例，動態(tài)觀察β-HCG變化，其中異位妊娠患者62例（1.91%），年齡18～43歲，平均 31歲，孕 4～8周。其中輸卵管妊娠59例（壺腹部 46例、峽部 8例，傘端妊娠 5例），宮角妊娠2例，間質(zhì)部妊娠1例。

1.2 方法

1.2.1 診斷方法

根據(jù)病史及臨床表現(xiàn)，患者多有5～8周停經(jīng)史，典型的異位妊娠三聯(lián)征：停經(jīng)，腹痛及不規(guī)則陰道流血。個別病例臨床癥狀不典型，僅有陰道不規(guī)則流血或腹痛伴不規(guī)則陰道流血。

1）血β-HCG檢測：對可疑患者取空腹血液2 mL，采用日本進(jìn)口全自動發(fā)光儀，Roche-2010進(jìn)行全自動化學(xué)發(fā)光法檢測血β-HCG，若孕6周前48 h增長＜50%，孕酮＜15 ng·mL-1者，則高度懷疑異位妊娠，即使是宮內(nèi)妊娠，也預(yù)示胚胎結(jié)局不良。

2）陰道B超：了解子宮內(nèi)膜有無增厚、宮內(nèi)有無孕囊，附件區(qū)有無包塊，包塊大小及性質(zhì)。

3）診斷性刮宮：若患者知情同意并放棄胎兒，為確診可行診斷性刮宮，刮出物有絨毛，基本可排除異位妊娠；若無絨毛，β-HCG下降不明顯或繼續(xù)上升，可考慮異位妊娠，應(yīng)及時積極治療；若無絨毛，而β-HCG繼續(xù)下降，可能為宮內(nèi)孕自然流產(chǎn)或異位妊娠自然流產(chǎn)，無須特殊處理，只需要監(jiān)測β-HCG至正常范圍[2]。

4）后穹窿穿刺:后穹窿穿刺只適用于異位妊娠合并內(nèi)出血患者，若抽出暗紅色不凝血液2 mL以上可高度懷疑異位妊娠。

5）腹腔鏡：腹腔鏡因其為創(chuàng)傷性檢查且不能達(dá)到100%準(zhǔn)確，只適用于部分診斷困難或異位妊娠包塊較大者及估計藥物治療效果欠佳而需要同時手術(shù)者。

1.2.2 治療方法

主要采用藥物保守治療，尤其適用于年輕有生育要求的患者。適應(yīng)證：早期異位妊娠未破裂，病情輕，無明顯腹痛及內(nèi)出血，生命體征平穩(wěn)，異位妊娠包塊＜3.5 cm，未見胎心搏動，β-HCG＜3 000 mU·mL-1，肝腎功能正常、無藥物禁忌證者。

1）米非司酮+中藥治療：β-HCG1000～1 500 mU·mL-1，異位妊娠包塊＜3 cm，且癥狀輕微，則給予米非司酮 50 mg，口服，bid×3～14 d；中藥桃紅四物湯加減：紅花 6 g，桃仁 9 g，丹參 12 g，赤芍 9 g，千足 3條，當(dāng)歸 12 g，黨參 15 g，北芪 15 g，甘草 3 g，枳殼 12 g，乳香 6 g，沒藥 6 g，天花粉 20 g，每天 1 劑，連服10～30 d，并隔日檢測 β-HCG，若下降≥15%，可改每周檢測1次直至正常；若連續(xù)2次不降或上升，B超檢查，異位妊娠包塊仍＜3.5 cm則改用甲氨喋呤（MTX）加中藥治療。

2）MTX+中藥治療：MTX 50 mg·m-2肌內(nèi)注射，單次給藥，同時給予中藥對癥治療，方法如上。治療后第7天測β-HCG，若下降＜15%或β-HCG繼續(xù)升高（仍＜3 000 m′U·mL-1），則應(yīng)給予 MTX 第 2 次治療。宮頸妊娠時也可給予MTX直接注射于孕囊，或在B超引導(dǎo)或腹腔鏡直視下直接將藥物注于孕囊內(nèi)。無論哪種方法都應(yīng)密切監(jiān)測β-HCG變化，若連續(xù)2次不降或反升，則應(yīng)改為手術(shù)或腹腔鏡治療。

1.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

治愈：β-HCG＜5 mU·mL-1，包塊縮小，臨床癥狀緩解或消失；好轉(zhuǎn)：β-HCG＜5 mU·mL-1，包塊無縮小，臨床癥狀減輕；無效：7 d后測β-HCG下降＜15%或繼續(xù)上升，包塊無明顯縮小，臨床癥狀無明顯減輕。

2 結(jié)果

62例患者中9例直接手術(shù)治療治愈；53例藥物保守治療成功45例（85%），其中14例β-HCG＜1 500 mU·mL-1、包塊＜3 cm者給予米非司酮+中藥治療12～35 d，12例治愈，2例因 β-HCG持續(xù)升高改用MTX+中藥繼續(xù)治療好轉(zhuǎn)；39例β-HCG 1 500～3 000 mU·mL-1，包塊＜3.5 cm 者，給予 MTX+中藥治療14～56 d，29例治愈，2例因β-HCG下降緩慢出院后繼續(xù)于門診跟蹤治療15～26 d治愈，5例因β-HCG繼續(xù)升高改腹腔鏡治療，3例因腹痛并內(nèi)出血改手術(shù)治療。

3 討論

異位妊娠是指受精卵種植在子宮體腔以外部位的妊娠，是婦科常見的急腹癥之一，也是早期孕婦死亡的重要原因之一。目前異位妊娠發(fā)病率約占妊娠總數(shù)的2%，且有逐年上升趨勢[1]。血β-HCG測定敏感性的提高以及陰道B超的廣泛應(yīng)用，為異位妊娠的早期診斷提供了客觀依據(jù)，使許多異位妊娠患者在未出現(xiàn)癥狀之前就能明確診斷，為藥物保守治療創(chuàng)造了良好的條件，其中80%以上的異位妊娠患者無須手術(shù)治療[3]。

異位妊娠95%發(fā)生在輸卵管，最常見的是壺腹部妊娠，占 78%[4]110，這主要為慢性輸卵管炎導(dǎo)致輸卵管粘連堵塞，或輸卵管扭曲變形、瘢痕梗阻，影響受精卵輸送著床所致。由于輸卵管管壁薄弱，管腔狹小，脫膜形成差，不能適應(yīng)胚胎生長發(fā)育及營養(yǎng)需要，當(dāng)其膨脹到一定程度，可發(fā)生自然流產(chǎn)或繼發(fā)腹腔妊娠；若胚胎繼續(xù)在輸卵管內(nèi)生長，絨毛侵蝕穿透輸卵管基層及漿膜層，可導(dǎo)致輸卵管破裂出血出現(xiàn)急腹癥[4]107-108。而輸卵管不同部位妊娠其發(fā)病時間及結(jié)局也不同，壺腹部妊娠一般于8～12周發(fā)病，以流產(chǎn)型多見；峽部妊娠在6周左右發(fā)病，以破裂型為主；間側(cè)部3～4個月發(fā)病，幾乎全為破裂型且病情兇險，出血多。因此，異位妊娠的早期診斷與治療意義重大而深遠(yuǎn)。

血β-HCG化學(xué)發(fā)光法檢測可于受精8 d后測出，早孕期迅速增加，正常宮內(nèi)早孕時1.4～2.2 d倍增。若動態(tài)觀察β-HCG倍增時間＞3 d，孕酮值＜15 ng·mL-1，則高度懷疑異位妊娠，即使是宮內(nèi)早孕也預(yù)示胚胎結(jié)局不良。受精后28 d或β-HCG≥1 500 mU·mL-1，陰道B超檢查，宮內(nèi)可見孕囊，若連續(xù)檢測β-HCG緩慢升高，而宮內(nèi)、宮外均未見孕囊，或發(fā)現(xiàn)附件區(qū)包塊，則異位妊娠可能性大，應(yīng)及時積極治療[5]。

目前MTX或米非司酮結(jié)合中藥治療，是治療早期異位妊娠的有效方法。MTX能干擾DNA的合成和細(xì)胞倍增，用于殺滅異位妊娠中的滋養(yǎng)細(xì)胞，是治療異位妊娠的首選化學(xué)劑。米非司酮是孕激素拮抗劑，通過競爭結(jié)合孕酮受體引起脫膜變性壞死，使體內(nèi)β-HCG水平下降。中藥桃紅四物湯加減：紅花，桃仁，丹參，赤芍，千足，當(dāng)歸等，均有活血化瘀、消癥散結(jié)的作用，可彌補(bǔ)西藥之不足，每天1劑，連服10～30 d，并密切監(jiān)測血β-HCG，隔天或每周1次，直至β-HCG降至正常范圍。

[1] 豐有吉,沈鏗.婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：67-68.

[2] 楊冬梓.疑難婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2006：38-40.

[3] 韓繼紅,劉全.中西醫(yī)結(jié)合保守治療輸卵管妊娠36例[J].甘肅醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2006,23（3）:32-33.

[4] 樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].7 版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2011.

[5] 田春華,胡玉玲,楊樹青.宮頸妊娠 11 例臨床分析[J].北京醫(yī)學(xué)，2002：24（4）：221.