胡春紅

尿毒癥是一種慢性終身性疾病，一經確診往往需要終身維持性血液透析治療。動靜脈內瘺作為尿毒癥患者血液透析最常用的血管通路，被視為尿毒癥患者的生命線［1］。動靜脈內瘺首次穿刺時，由于內瘺成熟時間短，血管脆性強，易致內瘺損傷、皮下血腫，影響內瘺的使用，因此首次穿刺前后的維護和護理對內瘺的使用壽命、血流量多少、血液透析充分性尤為重要?，F(xiàn)將我院60例尿毒癥患者動靜脈內瘺首次穿刺前后的護理體會報道如下。

1 臨床資料

選擇我科2012年1月～2013年2月尿毒癥患者60例，男28例，女32例。平均年齡51歲。59例首次內瘺成型術，1例第2次內瘺成型術。

2 結果

60例患者內瘺首次穿刺成功57例，2例改用自身留置的臨時性雙腔導管，1例改用穿刺肘正中靜脈繼續(xù)完成血液透析。穿刺時發(fā)生血腫4例，未影響血流量繼續(xù)使用，內瘺壓迫不到位發(fā)生血腫6例，經過相應處理未影響內瘺的功能。60例患者在內瘺穿刺使用4～10次后血流量均達到250 ml以上。

3 護 理

3.1 內瘺穿刺前的護理

3.1.1 心理護理 尿毒癥患者在得知病情時往往有悲觀、恐懼心理。首先與患者建立良好的護患關系，關心患者的感受，告知血液透析是一個長期的過程，患者與護理人員有很長的相處過程，取得患者的信任。患者初期一般對瘺管認識不足，告知患者瘺管的重要性，是長期血液透析的保證，使患者配合瘺管的初期護理。

3.1.2 健康教育 動靜脈內瘺成型術一般選擇在患者左側腕部，早期囑患者術肢抬高，促進血液回流，減輕水腫，禁止在術側測血壓、輸液、動靜脈穿刺。勿用力按壓內瘺部位，睡覺時勿用術肢墊頭，禁止內瘺側臥位，以免壓迫術側肢體，造成內瘺管閉塞。術側衣袖要寬松或建議患者衣袖自制拉鏈，以免壓迫內瘺管，內瘺手臂避免提重物［2］。教會患者每天用手觸摸內瘺處，感覺到震顫，或把內瘺部位放在耳邊聽到呼呼風聲，表示內瘺趨于成熟和功能良好。

3.1.3 功能鍛煉 內瘺成型術后10 d左右可做內瘺功能鍛煉，方法為內瘺側的手掌做握拳和張開手掌的交替運動，握拳力度由小至大逐漸增加強度，或者每天用術側手捏握橡皮健身球，每日3次，每次5～10 min。局部熱敷、理療等均有助于內瘺早日成熟。

3.2 內瘺穿刺時的護理

3.2.1 穿刺時間的選擇 內瘺成熟期一般為4～6周［3］，觸摸內瘺有動脈搏動或震顫，4周后即可使用，老年、體質較弱、糖尿病患者內瘺使用時間應適當延長至8～10周后。過早使用會增加穿刺難度，易發(fā)生出血、血腫及血管狹窄，從而影響內瘺的長期使用［4］。

3.2.2 穿刺時的配合 讓患者取平臥位，安慰患者，放松心情，由有經驗的護士進行穿刺。暴露內瘺部位，判斷內瘺的血管走向，選擇在內瘺上方5～6 cm處離心方向行動脈穿刺，止血帶不宜過緊，內瘺針夾子打開后接一個20 ml注射器，注射器里抽5 ml無菌生理鹽水。2人合作，配合要密切，1人在針頭突破血管瞬間另1人抽吸注射器，穿刺針進入血管有回血后，立即松開止血帶，防止?jié)B血和血腫的發(fā)生［5］，抽吸無阻力時夾閉夾子，一般不推進回血和生理鹽水，以免針頭在穿刺時損傷血管內膜，推注回血和生理鹽水易造成血腫損傷內瘺。靜脈穿刺點通常選擇在內瘺的同側手臂上進行靜脈穿刺，但選擇時應注意避開內瘺的延長線，防止透析時發(fā)生再循環(huán)，影響透析效果［6］。方法同動脈穿刺，但穿刺成功后推注回血和生理鹽水通暢無阻力后方可使用。動靜脈穿刺成功后要妥善固定，防止針頭滑動損傷血管壁，造成血管損傷。

3.2.3 血液透析時血流量的選擇 內瘺穿刺成功后前3～4次，血流量一般選擇180～230 ml/min，不能超過240 ml/min［7］，以免負壓過大，針頭附壁損害血管內膜。經3～4次穿刺成功無內瘺損傷后，可增加血流量至250 ml/min以上。

3.3 內瘺穿刺后的護理

3.3.1 拔針后內瘺的壓迫 新瘺管血管脆性強，老年人皮膚松弛、瘦弱、皮下脂肪少，患者在首次拔針后易發(fā)生皮下血腫，影響下次瘺管的使用，因此內瘺的壓迫至關重要。拔針時用一個5 cm×3 cm的無菌紗布小枕在內瘺血管穿刺點沿血管走向縱向壓迫，忌單點壓迫穿刺點，再用繃帶加壓包扎，壓迫力度以紗布上無血液滲出同時能觸摸到內瘺的血管震顫和搏動為宜，加壓包扎20～30 min后可放松繃帶，以不出血為宜，2 h后松開繃帶。

3.3.2 內瘺發(fā)生血腫的處理 血腫的發(fā)生多與穿刺不當或壓迫不到位有關。穿刺時發(fā)生血腫，可判斷回血順暢情況，血流量符合要求時可繼續(xù)血液透析，并觀察血腫的發(fā)展，一旦血腫繼續(xù)增大或血流量不能滿足需要時，則停止繼續(xù)使用，暫不拔除內瘺針，用冰袋冷敷，血液透析結束后拔除內瘺針并用繃帶加壓包扎。壓迫不到位發(fā)生的血腫，判斷穿刺點部位重新壓迫，并用戴無菌手套的手掌壓迫穿刺點及周圍組織，增加壓迫面積，防止血腫進一步擴大。血腫發(fā)生24 h后可以熱敷，用喜療妥軟膏每日2～3次涂血腫處，以促進血液循環(huán)和血腫的吸收，1周以后血腫均能基本消退。皮下血腫發(fā)生期間注意內瘺雜音的變化，必要時口服抗生素抗感染［8］。

4 小結

動靜脈內瘺的維護是一個長期的過程，內瘺首次穿刺前后的護理和維護對內瘺使用壽命的長短至關重要［9］。內瘺首次穿刺前的健康教育、功能鍛煉可促進內瘺的擴張和成熟，縮短內瘺的首次使用時間。穿刺時內瘺穿刺點的選擇、2名有經驗的護士之間的配合及消除患者的緊張情緒可提高穿刺的成功率。穿刺后內瘺的壓迫尤為重要，壓迫不到位易造成皮下血腫，影響下次瘺管的使用及瘺管的功能;壓迫壓力過小易造成出血，過大易導致瘺管閉塞。

［1］ 于學清主編.血液凈化中心治療新技術標準與并發(fā)癥防范措施及典型案例分析實用全書［M］.北京:人民出版社，2011:3.

［2］ 陳香美主編.血液凈化標準操作規(guī)程［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2010:35－40.

［3］ 胡 蓉.動靜脈內瘺發(fā)生閉塞的原因探討及科學維護［J］.國際護理學雜志，2008，27(2):146.

［4］ 陳香美主編.臨床技術操作規(guī)范(腎臟病學分冊)［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2009:42.

［5］ 黃 玲，陸世穎，李家燕.對維持性血液透析患者動靜脈內漏穿刺技術的改良［J］.醫(yī)學文選，2004，23(3):268 －270.

［6］ 朱亞梅，呂小林，潘雅娟，等.尿毒癥病人內瘺首次穿刺前后的護理［J］.護理研究，2010，24(11C):3036 －3037.

［7］ 陶云英，黃小琴.優(yōu)勢內容遞增健康教育法在血液透析患者中的應用［J］.中國農村衛(wèi)生事業(yè)管理，2008，28(10):264－266.

［8］ 鐘雪清.維持性血液透析病人內瘺的護理［J］.全科護理，2009，7(7B):1838 －1839.

［9］ 彭夏培.動靜脈內瘺病人圍術期護理［J］.全科護理，2009，7(3B):676 －677.