吳利英

喂養(yǎng)不耐受是新生兒尤其是早產(chǎn)兒、低出生體重兒及危重癥新生兒在喂養(yǎng)過程中經(jīng)常出現(xiàn)的護(hù)理問題。主要病因?yàn)榇祟惢純何改c道的分泌、消化、吸收、動力和免疫功能極不成熟，胃腸動力差，胃腸激素水平低，消化酶含量少且活性低，下食管括約肌發(fā)育不成熟，易發(fā)生胃食管反流。臨床上胃腸喂養(yǎng)往往不易耐受［1］，近年來已逐漸受到重視。我院新生兒病房2012年10月～2013年4月收治40例早產(chǎn)兒、低出生體重兒及窒息新生兒，在治療過程中發(fā)生不同程度的喂養(yǎng)不耐受，現(xiàn)將護(hù)理方法報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組喂養(yǎng)不耐受新生兒40例，患兒均符合以下納入標(biāo)準(zhǔn):(1)早產(chǎn)兒，適宜胎齡兒。(2)出生后2 h內(nèi)入科。(3)出生體重1500～3500 g，平均2500 g。胎齡32～37周。(4)需經(jīng)胃管間斷喂養(yǎng)和靜脈營養(yǎng)。(5)出生后5 min Apgar評分≥8分。(6)排除先天性消化道畸形、先天性遺傳性疾病。

1.2 喂養(yǎng)不耐受判定標(biāo)準(zhǔn)［2］(1)嘔吐≥3次/d。(2)奶量不增加或減少，持續(xù)3 d以上。(3)胃潴留量大于前次喂養(yǎng)量的1/3。(4)腹脹，排便不暢。喂養(yǎng)耐受情況判定時間在出生1周內(nèi)。

1.3 治療經(jīng)過 入院后給予入暖箱保暖，對癥治療，預(yù)防感染，加強(qiáng)體位護(hù)理。早期腸內(nèi)微量喂養(yǎng)，謹(jǐn)慎禁食，配合非營養(yǎng)性吸吮，腹部按摩，促進(jìn)排便，促胃腸動力藥物、腸道微生態(tài)制劑的應(yīng)用，同時靜脈營養(yǎng)支持。本組40例患兒中有8例患兒在首次開奶24 h內(nèi)出現(xiàn)胃內(nèi)滯留奶液，滯留量超過上次喂奶量的1/2，滯留次數(shù)3～4次/d，伴有輕度腹脹;25例患兒在開奶48 h后出現(xiàn)不同程度的腹脹，胃內(nèi)滯留，需要減量喂養(yǎng);5例患兒在開奶4 d后出現(xiàn)嘔吐奶液，并伴有腹脹，嘔吐次數(shù)＞3次/d;2例患兒胃管內(nèi)抽出咖啡或膽汁樣胃液。

2 結(jié)果

40例患兒經(jīng)上述綜合治療后，除2例家屬自動放棄外，38例治愈出院。38例患兒中，恢復(fù)出生體重最短時間5 d，最長時間11 d，平均8 d;達(dá)到完全腸內(nèi)喂養(yǎng)時間最短4 d，最長8 d，平均6 d;總住院天數(shù)最短5 d，最長 15 d，平均 10 d。

3 護(hù)理

3.1 密切觀察病情 嚴(yán)密觀察患兒有無嘔吐及嘔吐的次數(shù)、性狀。每次喂奶之前，觀察患兒有無腹脹，檢查胃內(nèi)有無殘留，殘留的量、性狀，聽診腸鳴音的次數(shù)，觀察患兒大便的次數(shù)、性狀。每日測體重，監(jiān)測體重增長情況。

3.2 喂養(yǎng)

3.2.1 早開奶，進(jìn)行微量喂養(yǎng)。早期微量喂養(yǎng)是指早產(chǎn)兒出生后早期以10～20 ml/(kg·d)的奶量進(jìn)行喂養(yǎng)的方法。早期微量喂養(yǎng)進(jìn)入腸腔的奶類可以直接營養(yǎng)腸道細(xì)胞，促進(jìn)腸道黏膜消化酶的分泌以及胃腸激素分泌，是促進(jìn)胃腸功能成熟和增強(qiáng)胃腸動力的良性刺激，有利于建立腸道正常菌群，減少膽紅素的腸肝循環(huán)，減輕黃疸［3］。本組40例患兒中，最早喂養(yǎng)是在入院后4 h，最遲開始喂養(yǎng)在入院后60 h，以1～2 ml/次開始，每6 h 1次，24 h后如果患兒能夠耐受，縮短間隔時間至每2～3 h 1次。以后根據(jù)患兒消化情況，每天加奶1次，每次加奶1～2 ml;當(dāng)患兒喂奶量達(dá)到160～180 ml/(kg·d)時，停止靜脈營養(yǎng)。

3.2.2 緩慢增加喂奶量。低出生體重兒出生初期胃腸道能耐受的喂養(yǎng)量很低，緩慢增加喂奶量可提高喂養(yǎng)的耐受性。本組5例患兒在出生4 d內(nèi)病情穩(wěn)定，耐受喂養(yǎng)，因加奶過快而出現(xiàn)嘔吐奶液，并伴有腹脹。對于胎齡＞32周，體重＜1.5 kg的患兒，經(jīng)口喂養(yǎng)，如吸吮有力，吞咽動作協(xié)調(diào)，喂奶后無嗆咳，可逐漸增加經(jīng)口喂養(yǎng)奶量，并保留胃管;如經(jīng)口喂養(yǎng)不足，再給予胃管喂養(yǎng)，保證患兒正常需求。

3.2.3 謹(jǐn)慎禁食，并縮短禁食時間。在胃腸道喂養(yǎng)過程中，經(jīng)常會出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受，包括胃管吸出咖啡樣物、腹脹、嘔吐等癥狀，常規(guī)應(yīng)禁食。但禁食時間應(yīng)謹(jǐn)慎，盡可能縮短，保持微量喂養(yǎng)。食物刺激口腔及吞咽過程改變調(diào)節(jié)胃腸道動力的神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，促進(jìn)食管及胃腸蠕動，刺激胃腸道激素的分泌［4］。激素可改善胃腸動力，提高喂養(yǎng)耐受性，促使食管、胃腸道動力發(fā)育完善。本組25例患兒在開奶48 h后，出現(xiàn)不同程度的腹脹、胃內(nèi)滯留，我們給予禁食1～2次后采取減量喂養(yǎng)，提高了患兒喂養(yǎng)耐受度。

3.2.4 非營養(yǎng)性吸吮。非營養(yǎng)性吸吮(NNS)是指不能接受經(jīng)口喂養(yǎng)的新生兒給其吸空的橡皮奶頭。NNS可改善吸吮、吞咽協(xié)調(diào)能力，防止嗆奶、窒息，增加經(jīng)口喂養(yǎng)的安全性及適應(yīng)能力;NNS能促進(jìn)胃腸道的生長發(fā)育及胃腸功能的成熟，促進(jìn)胃腸蠕動，加速胃排空;改善新生兒胃腸激素的分泌，明顯提高胃泌紊、胰島素的水平［5］。本組40例患兒均接受NNS，在每次喂養(yǎng)前后10 min給予其吸吮未開孔橡皮奶頭5～10 min，7～8次/d。對吸吮力欠佳者，用橡皮奶頭輕輕地來回刺激口腔，誘發(fā)吸吮反射，對暫禁食的患兒仍然給予NNS。

3.3 體位干預(yù) 適當(dāng)?shù)捏w位是一種簡單而又有效的預(yù)防喂養(yǎng)不耐受的方法。喂奶30 min后給患兒取右側(cè)臥位或俯臥位，抬高頭肩部15°～30°。俯臥位能促進(jìn)胃的排空，降低反流的頻率，減少反流物的吸入，俯臥位頭部抬高15°不僅改善早產(chǎn)兒肺功能，也是改善早產(chǎn)兒消化功能的適宜體位［6］。但俯臥位時必須有新生兒監(jiān)護(hù)設(shè)備，嚴(yán)密監(jiān)測，防止新生兒猝死綜合征的發(fā)生。3.4 促進(jìn)排便 低出生體重兒因胃腸動力功能差及攝入少而形成糞便少，常發(fā)生胎便排出延遲和(或)不暢，大便不暢可加重喂養(yǎng)不耐受。胎糞盡早排盡，可促進(jìn)胃腸蠕動，避免或減輕新生兒腹脹，腹脹時間明顯縮短［7］。本組病例中22例患兒給予開塞露2～3 ml灌腸，1～2次/d。使用5 ml注射器抽取開塞露2～3 ml，去掉針頭，經(jīng)石蠟油潤滑后，將開塞露緩慢注入肛門，10 min后更換尿布。如第2天仍沒有排便，則再進(jìn)行灌腸，直至恢復(fù)自行排便為止。

3.5 新生兒撫觸與穴位按摩 中醫(yī)理論認(rèn)為，人體的各個穴位與其內(nèi)臟器官系統(tǒng)存在著相互對應(yīng)的關(guān)系，通過按摩特定穴位，能調(diào)節(jié)人體的生理病理狀態(tài)。如通過腹部、足三里、補(bǔ)脾經(jīng)等穴位的按摩可增強(qiáng)胃腸運(yùn)動，增加食欲，使大便次數(shù)增多。本組30例患兒在出生24 h后給予每日2次新生兒撫觸與穴位按摩，5～7 d后患兒腸道適應(yīng)，增奶順利。

3.6 合理用藥

3.6.1 本組有20例患兒予紅霉素3～5 mg/(kg·d)，加入5%葡萄糖液中，以微泵靜脈輸入，1次/d，療程5～7 d。許多實(shí)驗(yàn)均證明紅霉素能有效改善極低出生體重兒的喂養(yǎng)不耐受病情。本組20例患兒有15例在應(yīng)用紅霉素第3天后，胃滯留次數(shù)明顯減少，增奶順利。3.6.2 本組患兒全部應(yīng)用腸道微生態(tài)制劑培菲康散劑，1 g/次，2次/d，共5～13 d。腸道微生態(tài)制劑能直接補(bǔ)充早產(chǎn)兒腸道內(nèi)有益的生理菌群，這些菌群刺激腸壁蠕動，促進(jìn)胃排空。

4 小結(jié)

新生兒開奶的第1周是新生兒腸道逐漸適應(yīng)的關(guān)鍵時期，也是喂養(yǎng)不耐受的高發(fā)時期。臨床護(hù)理人員應(yīng)在第一時間篩選出早產(chǎn)兒、低體重兒、窒息兒等新生兒喂養(yǎng)不耐受的高危人群，及早發(fā)現(xiàn)新生兒喂養(yǎng)不耐受臨床征兆，對其采取早期腸內(nèi)微量喂養(yǎng)，謹(jǐn)慎禁食，非營養(yǎng)性吸吮、腹部按摩、促進(jìn)排便、體位干預(yù)等有效的護(hù)理措施，從而預(yù)防和降低喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生率。

［1］ 常艷美，劉惠麗，葛美如，等.早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的l臨床特征分析［J］.中國新生兒科雜志，2006，2l(5):268 －270.

［2］ 牛志民.多潘立酮干預(yù)早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受30例療效觀察［J］.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2007，24(2):196 －198.

［3］ 雷晉莉，李勝利，王 列，等.微量喂養(yǎng)及機(jī)械通氣對早產(chǎn)兒血促胃液素水平的影響［J］.實(shí)用兒科臨床雜志，2007，22(7):494 －495.

［4］ 姚 泰主編.生理學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2001:224－234.

［5］ 宋韶鳴，邵肖梅主編.實(shí)用新生兒科手冊［M］.南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2005:3.

［6］ 李巧芬.早產(chǎn)兒2種體位喂養(yǎng)方式的臨床對比研究［J］.中國實(shí)用護(hù)理雜志，2005，21(2):18 －19.

［7］ 廉偉林.刺激排便與非營養(yǎng)性吸吮治療早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受［J］.實(shí)用兒科臨床雜志，2006，21(9):544 －566.