郭玉瑞

河南中醫(yī)學院第三附屬醫(yī)院整形外科 鄭州450003

虎口及拇指電擊傷臨床多見，創(chuàng)面一般波及皮膚全層甚至皮下組織和周圍間組織，治療較為棘手。因虎口及拇指的功能占手部功能的比率較大［1］，需在保護周圍間組織的同時，要求修復后外形良好，又具有感覺功能等。所以單純植皮或應用較臃腫的隨意皮瓣，均不能達到要求。2005-01—2012-01，我們對58例虎口部及拇指電擊傷后組織缺損患者，采用不同形式的帶感覺神經(jīng)蒂的示指背皮瓣進行修復，效果肯定，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組58例患者均為男性，年齡7～53歲，平均24.6歲。其中虎口部缺損35例，拇指部組織缺損23例。缺損面積為3 cm×4 cm～5 cm×6 cm不等，深度達皮膚全層，個別深達骨質(zhì)。

1.2 手術方法

1.2.1 皮瓣設計 臂叢麻醉(小兒患者全麻)。先行清除局部壞死的皮膚及皮下組織，盡量保留間生態(tài)的重要組織，比如神經(jīng)肌腱，骨膜等。但清創(chuàng)要徹底，必要時應用美藍注射幫助鑒別［2］。清創(chuàng)完畢后，用雙氧水及生理鹽水反復沖洗創(chuàng)面，最后用抗生素鹽水濕敷。重新消毒，更換無菌巾后，根據(jù)創(chuàng)面大小及部位，設計帶感覺神經(jīng)蒂的示指背皮瓣。如虎口部組織缺損較大，采用示指背皮瓣，如拇指或虎口部創(chuàng)面較小，選用島狀示指背皮瓣。

1.2.2 皮瓣的切取方法 以島狀為例，在示指近節(jié)背側(cè)設計皮瓣，皮瓣遠端不超過近側(cè)指間關節(jié)，兩側(cè)不超過側(cè)方中線。沿第二掌骨橈背側(cè)緣弧形切開，在真皮下小心分離，保留橈神經(jīng)淺支的分支和腱周組織。找到第一掌背動脈及其伴行靜脈，在第一背側(cè)骨間肌膜下銳性分離，保留包括神經(jīng)血管束在內(nèi)的最少2 cm寬的筋膜，形成神經(jīng)血管筋膜蒂的島狀皮瓣。通過皮下隧道轉(zhuǎn)移至組織缺損部位。間斷縫合切口，供瓣區(qū)游離植皮。術后常規(guī)抗炎、對癥治療，觀察皮瓣血運。必要時可應用抗凝及擴血管類藥物。

1.2.3 注意事項 血管蒂的寬度要足夠，皮下隧道不可過緊扭曲，皮瓣移植后縫合張力不可過大等，以免影響血運。示指背的植皮及傷口縫合要仔細，采用美容外科縫合，以免瘢痕影響美觀。創(chuàng)面必須在沒有侵襲感染的情況下才可以手術。

2 結(jié)果

本組所有皮瓣均I期愈合，未發(fā)生血運欠佳或部分壞死者。愈合后皮瓣感覺良好，雖然近期部分患者有感覺錯位現(xiàn)象，但在術后不同時間的隨防中，錯位感覺逐漸消失。供區(qū)創(chuàng)面經(jīng)游離植皮后均I期愈合，術后瘢痕不明顯，對外觀影響較小。

3 討論

示指背皮瓣屬于順行帶血管及神經(jīng)蒂的皮瓣，1979年Foucher［3］首先上報道以第一掌背動脈為蒂的示指背島狀皮瓣，為修復拇指軟組織缺損提供了一個新的治療途徑。1984年，我國史少敏等［4］作了改進，使血管神經(jīng)蒂為筋膜血管神經(jīng)蒂，成功率顯著提高，并同時重建了感覺功能。帶感覺神經(jīng)蒂的示指背側(cè)皮瓣在修復拇指皮膚組織缺損及其他局部軟組織缺損治療中被廣泛應用，修復后血運及感覺神經(jīng)不需再生，一直存在良好的血運及感覺功能。

示指背皮瓣由第一掌背動脈供血，該動脈源于橈動脈腕背支，其主干經(jīng)拇長伸肌腱深層，在進入第一骨間背側(cè)肌兩頭成為掌深弓之前發(fā)出，沿第二掌骨橈背側(cè)走行［5］，位于第一骨間背側(cè)肌的淺面，主干長約5 cm，起始處外徑在0.5～1.1 mm，末端外徑0.3～0.7 mm。解剖較恒定，很少變異，手術時易于分離，切取方便、安全、且損傷小。該動脈在深筋膜層形成豐富的微血管網(wǎng)，在第二掌骨頭附近，與示指橈側(cè)指固有動脈的分支有豐富的吻合。此皮瓣順行轉(zhuǎn)移后，血運好，抗感染能力強，特別適用于有污染及輕度感染的電擊傷創(chuàng)面。

虎口及拇指電擊傷創(chuàng)面，不單是皮膚的缺損，常伴有皮下深部組織的損傷，用一般的皮膚移植或是腹部皮瓣來修復都存在很大的缺點，植皮不易成活，又會留下嚴重的瘢痕影響手的功能。小的遠位隨意皮瓣不易于手術，也不易成活，且術后無感覺需神經(jīng)移植感覺重建，皮瓣臃腫影響功能，而示指背皮瓣卻是良好的選擇?；⒖诓科つw組織缺損較大時，也可以在中心部位(創(chuàng)面較深的部位，或是功能部位)，應用示指背皮瓣，其余的創(chuàng)面采用植皮，也可得到良好的效果。

示指背皮瓣是屬于筋膜血管供血的皮瓣，如拇指組織缺損屬于多創(chuàng)面，也可以將示指背皮瓣修成串聯(lián)一樣的皮瓣修復創(chuàng)面，也不會影響血運和修復后的感覺。但不足之處是術后在手背側(cè)遺留有瘢痕，影響手的美觀，這在女性患者要慎重選擇，應使用美容手術原則，盡量減少術后瘢痕。

［1］王澍寰.手外科學［M］.2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:1 414.

［2］佟蔚庭，李敬錄.急性電損傷學［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1997:10 163.

［3］蘇金平，喬永平，叢海波，等.示指背側(cè)島狀皮瓣移植急診修復拇指軟組織缺損(附42例報告)［J］.山東醫(yī)藥，2009，49(46):66-67.

［4］花家香，涂其全，馮森平，等.示指背側(cè)島狀皮瓣修復拇指皮膚缺損［J］.實用臨床醫(yī)學，2009，10(9):49-50.

［5］侯春林.帶血管蒂組織移位手術圖解［M］.3版.上海:上?？茖W技術出版社，2006:139.