楊曉玄

（北京大學(xué)光華管理學(xué)院，北京 100871）

醫(yī)療服務(wù)是維護人類健康的最后一道防線，是政府為其國民提供的基本公共服務(wù)之一。這種基本醫(yī)療服務(wù)制度的建立和發(fā)展要受到經(jīng)濟、政治、社會、公共政策等因素的影響，其中起主導(dǎo)作用的是經(jīng)濟發(fā)展水平和經(jīng)濟學(xué)理論。因此，經(jīng)濟學(xué)也就成為各國分析和評價醫(yī)療服務(wù)的主要理論依據(jù)。經(jīng)濟學(xué)分析認為醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域中存在著市場的基本要素，這些要素包括醫(yī)療服務(wù)的供方和需方，以及供需雙方用于交換的醫(yī)療服務(wù)價格等。這些醫(yī)療服務(wù)行業(yè)本身的基本特征，決定了醫(yī)療服務(wù)不同于一般的市場消費活動，具有其特殊性和復(fù)雜性。

一、醫(yī)療服務(wù)的經(jīng)濟學(xué)特性

醫(yī)療服務(wù)并不是純公共品。由于其具有直接的正外部性、非排他性以及一定的競爭性，從嚴格的意義上講，醫(yī)療服務(wù)是一種優(yōu)效品（Merit good），即政府提供的私人品。因此，醫(yī)療服務(wù)既不能完全交由政府來提供，也不能完全地推向市場。這種公共服務(wù)應(yīng)當是大眾化的、滿足人們?nèi)粘Ｉ罨拘枨蟮姆?wù)。除此以外，醫(yī)療服務(wù)還有一些其他的經(jīng)濟學(xué)特性。

（一）醫(yī)療服務(wù)的不確定性

醫(yī)療服務(wù)是當人們生病以后才去尋求的服務(wù)。國內(nèi)外研究數(shù)據(jù)顯示，一個人生病的概率是30%左右，不生病的概率是60%左右，對于個人來說生病是相對發(fā)生概率比較低的非常規(guī)性事件。然而一旦發(fā)生，個人承擔的成本就會很高而且?guī)缀跏菦]有上限的。此外，醫(yī)療服務(wù)與市場上一般的商品交易不同，患者利用醫(yī)療服務(wù)接受醫(yī)生的診斷和治療是一個不確定的動態(tài)過程，患者不可能在支付其應(yīng)付費用的當時就立即獲得一件完整的醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品。患者從就醫(yī)開始，醫(yī)生需根據(jù)患者的病史、癥狀和初步檢查做出診斷、制定并實施治療方案，根據(jù)患者病情的動態(tài)變化而調(diào)整治療方案，直到治療終結(jié)，這個復(fù)雜的醫(yī)療服務(wù)的生產(chǎn)才宣告結(jié)束。而且需要間隔一段時間后，才能感受到醫(yī)療服務(wù)的效果，才能對醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量做出判斷和評價。因此，人們才會通過保險和現(xiàn)代金融手段來應(yīng)對這個特殊的問題。

（二）醫(yī)療服務(wù)的異質(zhì)性

醫(yī)療服務(wù)與產(chǎn)品不同，是不可觸摸的，但在有些情況下，醫(yī)療服務(wù)又是和物質(zhì)形態(tài)的東西相關(guān)聯(lián)的。醫(yī)療服務(wù)是醫(yī)務(wù)人員和患者之間的接觸、合作與互動的過程。在這個過程中，患者要買的是健康而不是病床。判斷一項服務(wù)的好壞主要取決于它的一些不可觸摸的特性，而不僅是附屬的物質(zhì)形態(tài)的設(shè)施和器具。因此，醫(yī)患一方或雙方同時出現(xiàn)的心理和行為上的變化會影響醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。例如，醫(yī)生的態(tài)度熱情或冷漠，患者的配合或誤解都會對醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量產(chǎn)生正面或負面的影響。

（三）醫(yī)療服務(wù)的信息不對稱性

醫(yī)生和患者的關(guān)系可被看作是一種廣義的委托代理關(guān)系，患者是委托人，醫(yī)生和醫(yī)院是代理人?；颊呶嗅t(yī)生為其提供恰當、高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。但在實際情況中，醫(yī)患間的信息不對稱問題常常影響著兩者間的關(guān)系。醫(yī)患雙方信息不對稱大致可以分為兩類：一類是醫(yī)療服務(wù)的知識性和專業(yè)性使得醫(yī)患雙方信息的不對稱，即一方不知道對方諸如能力、身體健康狀況等信息，這是外生的，先定的，不是雙方當事人行為造成的。信息經(jīng)濟學(xué)稱之為逆向選擇。例如，患者在就醫(yī)時不了解醫(yī)生的實際能力和職業(yè)道德，以及致病原因、治療方案和價格等。醫(yī)生不知道患者個人身體健康狀況、支付能力、飲食偏好等等。另一類是指在簽訂合同前雙方信息是對稱的，但在簽訂合同后，患者缺乏相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)信息，患者對醫(yī)生的行為無法管理、約束。這是內(nèi)生的，取決于另一方當事人的行為。信息經(jīng)濟學(xué)稱之為道德風(fēng)險。例如在醫(yī)患關(guān)系正式建立后，醫(yī)生不提供恰當?shù)闹委熅褪堑赖嘛L(fēng)險問題。在醫(yī)療服務(wù)的過程中，代理人醫(yī)生掌握了較多的信息，而委托人患者掌握的信息較少，兩者之間存在著信息差別。因此，如果政府放棄監(jiān)督醫(yī)療服務(wù)的價格和質(zhì)量，任憑醫(yī)患雙方自由交易，不但會加重患者的負擔，減少患者的福利，還會造成社會醫(yī)療服務(wù)資源的浪費。而醫(yī)療保障制度使得醫(yī)患關(guān)系轉(zhuǎn)化為醫(yī)療主體和醫(yī)保之間的群體關(guān)系。極大程度上消除了醫(yī)患雙方間的信息不對稱，充分發(fā)揮了百姓“用腳投票”的作用。

二、看病難和看病貴的經(jīng)濟學(xué)解釋

一直以來，國內(nèi)民眾普遍抱怨看病難和看病貴。從常識出發(fā)，人們很難得到的商品和服務(wù)往往價格都比較低廉，而要得到貴的商品和服務(wù)通常不是很難。從之前的分析雖然我們可以看出醫(yī)療服務(wù)具有其經(jīng)濟特殊性，然而醫(yī)療服務(wù)仍然需要由人力、物力、財力和技術(shù)以及特定的體制來滿足和支持。因此，從民眾對看病難和看病貴的反映來看，我國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的供需平衡方面肯定出現(xiàn)了問題。

看病貴主要是由于醫(yī)療服務(wù)的準入不足、支付問題沒有得到很好的解決。隨著經(jīng)濟的發(fā)展和人類社會的進步，人口老齡化，慢性病的發(fā)病率增高以及人們對自身健康關(guān)注的趨勢增加必然推動了醫(yī)療服務(wù)的需求提高。美國芝加哥大學(xué)胡戈爾（Huggel）教授的研究顯示，收入每上升10%，人們用于健康的支出就會增長16%。①可見隨著經(jīng)濟的增長，人們會把更多的錢用到醫(yī)療消費上，醫(yī)療服務(wù)的需求必然增加。而醫(yī)療供給能力的長期零增長使得醫(yī)療價格被抬高。政府建立的覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保障制度在一定程度上減小了居民的醫(yī)療負擔，但同時也釋放了百姓的醫(yī)療需求，如果不擴大醫(yī)療服務(wù)的供應(yīng)能力，醫(yī)療服務(wù)的價格還會上升。因此，消除醫(yī)療市場準入障礙，鼓勵社會力量進入，不但可以提高醫(yī)療服務(wù)的能力，還可以達到醫(yī)院、百姓、政府和投資者多贏的局面。

看病難主要是由于在公立醫(yī)院的絕對壟斷地位下醫(yī)療衛(wèi)生資源的相對供給不足造成的。從醫(yī)院的總供給量來看，目前全國大約有18000多家醫(yī)院，但是承擔醫(yī)療服務(wù)工作的約90%以上還是公立醫(yī)院。雖然中國的民間資本、社會資源和外匯儲備較為充足，但是都無法進入到醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)中來。從醫(yī)療的供給能力來看，1989年每萬人的醫(yī)生數(shù)是19.2人，到了2003年這一數(shù)字為14.8人。醫(yī)療服務(wù)的供給能力不升反降，而醫(yī)療服務(wù)的需求如上述所說卻在不斷上漲，于是醫(yī)療價格被抬高，出現(xiàn)看病貴的狀況。如果不改變供給，政府唯一的選擇就是管制醫(yī)療價格。管制的結(jié)果是醫(yī)療供給小于醫(yī)療需求，這就是為什么看病貴和看病難同時存在的一個理論分析。此外，目前中國每年醫(yī)學(xué)院的畢業(yè)生達三四十萬人，但醫(yī)生的數(shù)量卻沒有增加。造成這一現(xiàn)象的主要原因是醫(yī)生的收入過低，使很多人不愿意選擇醫(yī)生這個職業(yè)。而如何提高醫(yī)生的收入，使更多的人選擇醫(yī)生這個職業(yè)，也是目前需要妥善解決的問題。

三、醫(yī)療服務(wù)改革的路徑選擇

通過上述的分析，鑒于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的經(jīng)濟學(xué)特性，我國的醫(yī)療服務(wù)改革應(yīng)該著重于以下兩個方面。其一是增加醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的供應(yīng)能力。具體來說一方面要分流患者，允許醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)。另一方面要開放醫(yī)療市場，積極鼓勵、推動社會力量辦醫(yī)。其二是要完善和解決支付問題，建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保障制度。

（一）分流患者，允許醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)

目前我國的社區(qū)基層醫(yī)療還沒有得到很好的發(fā)展。通常至少50%的病人是可以合理分流到社區(qū)和基層的，如果能夠做到重癥病人在大醫(yī)院治療，輕度病人在社區(qū)治療，這將在很大程度上緩解看病難和看病貴的問題。為此，國家和政府應(yīng)當加強基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)和人員隊伍的建設(shè)，只有當基層醫(yī)療服務(wù)的條件和人員隊伍能夠壯大充實，才可能吸引更多的醫(yī)療專業(yè)的人才到基層去就業(yè)，百姓才可能逐步恢復(fù)對社區(qū)醫(yī)療的信心。此外，中國過去從來都是把醫(yī)生當作單位的財產(chǎn)，當作單位人，很多醫(yī)院的院長不愿意讓他們分流走，原因是這些名醫(yī)的人力資本較多。但是，如果不把這些名醫(yī)以社會人的身份分流到社區(qū)基層，以他們的品牌效應(yīng)來吸引患者，那么想讓50%病人分流出去終究也只是一句空話。因此國家應(yīng)當允許目前已經(jīng)在大醫(yī)院工作的優(yōu)質(zhì)醫(yī)生隊伍在不放棄他們現(xiàn)有的工作條件下，在社區(qū)基層建立他們自己的執(zhí)業(yè)團隊。如臨床社區(qū)診所等。這樣不僅可以為他們提供一些經(jīng)濟上的回報，同時還可以帶動和壯大社區(qū)醫(yī)療服務(wù)隊伍。通過這些名醫(yī)的品牌效應(yīng)使得百姓重塑對社區(qū)基層醫(yī)療的信心，最終使得百姓獲得醫(yī)療服務(wù)最大的利益。

（二）推動社會力量辦醫(yī)

我國目前對醫(yī)療服務(wù)的準入管制仍然存在開放不足。尤其在高端、中端醫(yī)療市場上，對境外大醫(yī)院和民營綜合醫(yī)院的進入更是這樣。推動社會力量辦醫(yī)不僅是還社會力量一個公平的創(chuàng)業(yè)發(fā)展機會，更是增加公立醫(yī)院自身改革發(fā)展所需的資源基礎(chǔ)，可以減少財政壓力。同時，充足的社會力量的進入還可以確保有效的競爭和管理，保障一視同仁的市場原則發(fā)揮作用，使得競爭的主題得以健康的成長。而目前我國公司醫(yī)院都是事業(yè)單位，這樣很難合理地根據(jù)市場條件的變化來及時調(diào)整義務(wù)人員的收入分配，導(dǎo)致了過度醫(yī)療和走穴的發(fā)生。許多專家學(xué)者也認為應(yīng)當保留一部分繼續(xù)由政府主導(dǎo)，改制一部分讓市場來調(diào)節(jié)。那么究竟是“保強放弱”還是“保弱放強”引發(fā)了不小的爭議。在亞當·斯密的《國富論》中對于在市場經(jīng)濟下政府的職責(zé)有著精辟的論述，“君主或國家的第三也是最后一種職責(zé)就是建立并維持某些公共機關(guān)和公共工程。對于一個大社會來說，這類機關(guān)和工程，當然是大有益處的，但從性質(zhì)上來說，如由個人或少數(shù)人來承辦，那所得利潤絕不能補償其所花的費用。所以這種事業(yè)，不能期望個人或少數(shù)人來創(chuàng)辦和維持”。2可見現(xiàn)代市場經(jīng)濟的觀點是政府應(yīng)該“保弱放強”，這樣才可能充分發(fā)揮社會力量和政府各自的比較優(yōu)勢。此外，政府還應(yīng)減輕醫(yī)療衛(wèi)生單位的稅費負擔。其中包括增值稅、營業(yè)稅、所得稅等；同時明確衛(wèi)生事業(yè)單位用房建設(shè)免交建房稅、地方建設(shè)費以及各種附加費用來支持和鼓勵社會力量的進入。這樣被政府主導(dǎo)的那一部分公立醫(yī)院才可能根據(jù)市場的標準來逐步有效地完善和調(diào)整，而不是簡單的行政決定。從而真正推進公立醫(yī)院的工資改革以適應(yīng)中國市場經(jīng)濟的發(fā)展。

（三）完善醫(yī)療保險制度，以“補需方”作為公共財政的衛(wèi)生投入路徑

政府應(yīng)降低住院和門診醫(yī)?；鹬Ц堕T檻，降低醫(yī)藥費患者自負比例，完善醫(yī)療救助制度，解決困難人群就醫(yī)問題，減輕低收入和老年人醫(yī)療服務(wù)負擔，使困難人群有病能得到治療。這其中，資源配置的供方需方之爭一直以來都是醫(yī)改的核心挑戰(zhàn)。其中的補供方是政府福利模式，補需方是社會保險模式。在補需方的模式下，百姓是資金配置的決策主體，可以自主地選擇看病的機構(gòu)。無論貧富可以享有同樣的權(quán)利。此外，在這種模式下，醫(yī)院既要想盡辦法來提高服務(wù)質(zhì)量，還要改善服務(wù)態(tài)度來爭取收入。而在補供方模式下的補償機制是通過預(yù)算進行配置的，即資源是自上而下配置的，因此醫(yī)院不需要進行市場調(diào)研或是實行惠民政策來同其他機構(gòu)進行競爭，而是要和上級領(lǐng)導(dǎo)搞好關(guān)系，因為這是一種關(guān)系導(dǎo)向的行為。所以在這種模式下，資源短缺就成了非常自然的結(jié)果。目前的英國醫(yī)療保險模式就面臨著這樣的問題?？梢姡a需方的資源配置才是真正意義上賦權(quán)于百姓的公平的物質(zhì)基礎(chǔ)。

到目前為止，我國醫(yī)改最主要的成就是建立了一套基本覆蓋全民的醫(yī)療保險體系和基本藥物制度，減輕了日益拉大的醫(yī)療資源分配不公。盡管我國醫(yī)改還存在許多問題，我們相信在未來，百姓看病難和看病貴的問題能夠得到很好的解決。

注釋

①劉國恩：全民醫(yī)保：賦權(quán)于百姓，醫(yī)改論壇，2008.03

②亞當·斯密著.文熙、牟善季、謝士新譯：《國富論》，武漢大學(xué)出版社，2010，P290.

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