蘇鑒檸，陳劍雄

(陽(yáng)江市人民醫(yī)院外二科，廣東 陽(yáng)江 529500)

目前，膽囊結(jié)石在臨床上愈加常見(jiàn)，膽囊里存在的微小結(jié)石(結(jié)石體積小，直徑＜3 mm)較易經(jīng)過(guò)膽囊管進(jìn)入膽總管，從而導(dǎo)致膽總管結(jié)石。據(jù)報(bào)道膽總管結(jié)石15%～18%繼發(fā)于膽囊結(jié)石［1］。臨床上多為全身麻醉下行腹腔鏡下切除膽囊、切開(kāi)膽總管取出結(jié)石放置T 管引流方式手術(shù)治療膽總管結(jié)石，該傳統(tǒng)方式對(duì)患者損傷大。目前，臨床上逐漸采用腹腔鏡下聯(lián)合膽道鏡經(jīng)過(guò)膽囊管探查膽總管，取盡細(xì)小結(jié)石，相較于傳統(tǒng)術(shù)式，可大量縮短手術(shù)時(shí)間，并可減少術(shù)中操作造成對(duì)患者的損傷，減少了切開(kāi)膽總管及放置T 管這一手術(shù)步驟，可有效避免切開(kāi)膽總管以及該手術(shù)操作帶來(lái)的潛在并發(fā)癥。該新手術(shù)方式可節(jié)約病人大量費(fèi)用，減少住院時(shí)間，方便患者日常生活護(hù)理。本文分析90 例膽總管結(jié)石患者臨床資料，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本試驗(yàn)共分析90 例膽總管結(jié)石患者，其中，61 例為男性，29 例為女性;年齡32～65 歲，平均(45.4 ±2.41)歲;所有患者均無(wú)手術(shù)禁忌癥，經(jīng)麻醉科醫(yī)師評(píng)估均無(wú)氣管插管困難及麻醉禁忌癥，ASA 分級(jí)I～I(xiàn)II 級(jí);所有患者經(jīng)檢查肝功能、腎功能、凝血功能及血生化檢查均正常，均未合并心臟病、糖尿病等，90 例患者中有12 例患者患有高血壓，收縮壓145～162 mmHg，經(jīng)藥物控制后，均降至140 mmHg 以下。所有患者術(shù)前均行B 超及MRCP 檢查證實(shí)為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，經(jīng)手術(shù)醫(yī)生評(píng)估，患者膽總管直徑為5～13 mm，膽囊管內(nèi)徑評(píng)估為4～13 mm，膽總管結(jié)石1～5 枚。

1.2 手術(shù)器械

購(gòu)自美國(guó)史塞克中國(guó)有限公司的標(biāo)準(zhǔn)型Stryker腹腔鏡全套設(shè)備，奧林巴斯CHF－ CB30L 纖維膽道鏡(購(gòu)自日本)及其配套取石網(wǎng)籃，其他手術(shù)常規(guī)使用器械。

1.3 手術(shù)方法

所有患者手術(shù)前均采用全身麻醉，采取常規(guī)四孔法，腹腔鏡下逐漸分離膽囊三角，游離出膽囊管后，于膽囊壺腹部上一枚鈦夾住膽囊管，放置膽囊內(nèi)膽汁流至腹腔。后于距離膽總管約5 mm 以上位置膽囊管前壁剪開(kāi)1/2 左右，剪開(kāi)方向?yàn)樾毙?，注意不可剪斷膽囊?于右鎖骨中線位置同腹腔鏡膽囊切除術(shù)，Trocar 內(nèi)置入膽道鏡，經(jīng)膽囊管剪開(kāi)位置進(jìn)入膽總管，若膽囊管直徑過(guò)于細(xì)小難以置入，則可先行膽囊管擴(kuò)張，置入后行膽道探查，先使用3 mm 膽道鏡探查取出結(jié)石，若遇結(jié)石過(guò)大難以取出，則換用6 mm 膽道鏡取出結(jié)石，視野下見(jiàn)膽總管結(jié)石則使用取石網(wǎng)籃取盡結(jié)石。若患者膽總管內(nèi)結(jié)石過(guò)大，可聯(lián)合應(yīng)用體內(nèi)沖擊波碎石儀，經(jīng)膽道鏡活檢孔將碎石電極插入距離結(jié)石2～3 mm 位置，將電極功率調(diào)整至0.6～1.0 J，可于膽道鏡下沖擊結(jié)石10～20 次，待結(jié)石破碎后經(jīng)膽道鏡取出，待膽總管結(jié)石取盡后，于膽囊管剪開(kāi)處距膽總管2 cm 以上用鈦夾夾住，剪斷膽囊管，切除膽囊。止血后沖洗，放置引流管。90 例患者中，有5 例患者因結(jié)石過(guò)大采用膽道鏡難以取出，改為腹腔鏡下切開(kāi)膽總管取石，后放置T 管引流，2 例患者術(shù)中轉(zhuǎn)為開(kāi)腹取石切除膽囊。術(shù)中患者情況均良好。

2 結(jié) 果

90 例患者中，82 例經(jīng)雙鏡取出結(jié)石，5 例患者采取腹腔鏡下切開(kāi)膽總管取出結(jié)石，放置T 管引流，后切除膽囊，2 例患者中轉(zhuǎn)開(kāi)腹取出結(jié)石并切除膽囊。手術(shù)時(shí)間平均為92 min，術(shù)中出血量少，術(shù)后住院4～12 d，患者術(shù)后狀況良好，均痊愈出院，未發(fā)現(xiàn)膽漏、發(fā)熱等并發(fā)癥。與完全腹腔鏡保膽取石術(shù)比較，雙鏡取石手術(shù)時(shí)間短，手術(shù)出血量及術(shù)后腸蠕動(dòng)恢復(fù)情況差異不明顯，因此雙鏡取石術(shù)效果優(yōu)于完全腹腔鏡保膽取石術(shù)。

3 討 論

近年，隨著微創(chuàng)技術(shù)及手術(shù)器械發(fā)展，針對(duì)越來(lái)越多膽囊結(jié)石和并發(fā)膽總管結(jié)石病人，多數(shù)手術(shù)醫(yī)生采用腹腔鏡下切除膽囊、膽總管切開(kāi)后膽道鏡下取出膽總管內(nèi)結(jié)石。腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡經(jīng)膽囊管取出膽總管結(jié)石方式更是減少了對(duì)患者創(chuàng)傷，術(shù)后患者住院時(shí)間明顯縮短，也明顯減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。雙鏡聯(lián)合取出結(jié)石主要應(yīng)用于膽總管結(jié)石，患者一般患有膽囊結(jié)石，膽囊內(nèi)結(jié)石可通過(guò)增粗的膽囊管進(jìn)入膽總管，造成嵌頓，患者多有疼痛。以往多采用腹腔鏡下切除膽囊，切開(kāi)膽總管取出結(jié)石，放置T 管引流治療從而引流減壓，也可有效防治膽漏，并為術(shù)后解決潛在的彈道問(wèn)題留下途徑。臨床研究發(fā)現(xiàn)放置T 管術(shù)后常引起并發(fā)癥，例如膽汁的丟失造成患者電解質(zhì)紊亂，甚至造成患者消化功能減退［2－4］;另外，T 管的放置也為細(xì)菌存留導(dǎo)致感染留下了途徑，有可能造成逆行性感染;再者，T 管的存留也為患者日常生活護(hù)理帶來(lái)極大不便。手術(shù)中切開(kāi)膽總管有可能導(dǎo)致膽總管狹窄，引起患者嚴(yán)重不適［5］。就目前相關(guān)研究而言，雙鏡聯(lián)合取出膽總管結(jié)石指證不一，多數(shù)外科醫(yī)生多傾向于根據(jù)結(jié)石大小、數(shù)目、膽總管直徑大小、膽道結(jié)石的部位等來(lái)決定手術(shù)部位，膽囊管呈現(xiàn)一定角度匯入膽道，膽囊管匯入部以下的結(jié)石多為雙鏡取石的適應(yīng)癥，而肝內(nèi)膽管結(jié)石或肝總管內(nèi)部結(jié)石多不采用此方法。其次，經(jīng)B 超或者M(jìn)RCP 檢查，結(jié)石直徑＜8～12 mm，結(jié)石數(shù)目＜10 枚的患者也可采用腹腔鏡、膽道鏡雙鏡聯(lián)合治療膽總管結(jié)石［6］。隨著各種技術(shù)的發(fā)展，目前也有聯(lián)合應(yīng)用體內(nèi)沖擊波碎石方法處理較大結(jié)石，待結(jié)石破裂變小之后再取盡。目前，臨床上也發(fā)現(xiàn)部分病人存在膽囊管變異，膽囊管纖細(xì)、扭曲甚至閉塞，針對(duì)這類病人，多不采用此方式。多數(shù)外科醫(yī)生認(rèn)為該項(xiàng)技術(shù)難度較大，主要有腹腔鏡下操作膽道鏡具有一定難度，另外膽道鏡經(jīng)膽囊管進(jìn)入膽總管取出結(jié)石操作具有較大難度。多次操作以增加熟練程度對(duì)于解決此問(wèn)題有較大幫助。此外，也可用一些必要的輔助手段，例如使用球囊、膽道擴(kuò)張?zhí)阶訌亩鴶U(kuò)張膽囊頸管，可對(duì)膽道鏡進(jìn)入膽總管有一定協(xié)助作用，也可協(xié)助使用膽道鏡碎石設(shè)備，有文獻(xiàn)表明，通過(guò)各種協(xié)助手段，雙鏡聯(lián)合取盡結(jié)石可提高大約2%～10%的成功率［7－8］。

部分患者術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥主要有:膽漏、出血、手術(shù)切口感染、手術(shù)操作對(duì)膽道造成的損傷甚至術(shù)后檢查發(fā)現(xiàn)殘留的結(jié)石等。術(shù)中仔細(xì)操作、可明顯減少操作對(duì)膽道的損傷，術(shù)后發(fā)生出血概率也明顯減少，出血患者引流出的血液量也明顯減少，術(shù)前術(shù)后聯(lián)合應(yīng)用抗生素可控制術(shù)后感染［9－10］。本組90 例患者中，有1 例患者出現(xiàn)膽漏，未發(fā)現(xiàn)切口感染，出血量均較少。術(shù)后患者一般狀況均良好，相較于其他手術(shù)方式，住院時(shí)間明顯縮短，也較大程度的減少了患者醫(yī)療費(fèi)用，90 例患者均痊愈出院。

通過(guò)各方面闡述比較，使用腹腔鏡、膽道鏡雙鏡聯(lián)合治療膽總管結(jié)石療效佳，術(shù)后并發(fā)癥相較于其他術(shù)式大大減少，患者住院周期短，費(fèi)用少，可在把握好適應(yīng)癥的情況下推廣使用。

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