石 嵩

多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome，PCOS)是女性排卵障礙所致不孕的常見原因。目前，PCOS排卵障礙的外科治療方法中腹腔鏡下卵巢激光打孔治療已取代了卵巢楔形切除術(shù)，成為治療PCOS排卵障礙的有效方法。然而腹腔鏡手術(shù)存在手術(shù)費(fèi)用高、要求條件高、患者需住院及術(shù)后可能形成盆腔黏連等缺點(diǎn)。為完善腹腔鏡手術(shù)的不足，自2003年起，我院將自行研究設(shè)計(jì)的超聲引導(dǎo)下卵巢間質(zhì)內(nèi)激光打孔術(shù)應(yīng)用于PCOS排卵障礙的患者，由于該項(xiàng)技術(shù)是一種新型的PCOS治療方法，目前對其圍手術(shù)期的護(hù)理干預(yù)尚缺乏經(jīng)驗(yàn)。為了將該項(xiàng)技術(shù)更廣泛應(yīng)用于臨床，現(xiàn)將我院2010年7月～2012年7月60例實(shí)施該手術(shù)患者的護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組患者60例，年齡(33.07±2.16)歲。不孕年限1～12年。入選標(biāo)準(zhǔn):(1)符合PCOS的診斷標(biāo)準(zhǔn)，參考2003年歐洲人類生殖與胚胎學(xué)會(huì)(ESHER)和美國生殖醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)(ASRM)［1］在鹿特丹會(huì)議上提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)和第6版《婦產(chǎn)科學(xué)》［2］的標(biāo)準(zhǔn)。(2)為不孕癥患者。(3)月經(jīng)第5天給予克羅米芬100～150 mg/d促排卵治療，連用5 d，且連續(xù)3個(gè)周期促排卵治療無效。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)曾經(jīng)接受過腹腔鏡下卵巢激光打孔治療或卵巢楔形切除術(shù)。(2)同時(shí)有雙側(cè)輸卵管堵塞或男方因素不孕者。

1.2 儀器和材料 Aloka B超儀1臺，穿刺針(管徑17 G、長度32 cm);XH－YAG型釔鋁石榴石(PCOS)激光治療機(jī)1臺，光纖(直徑為 400 μm)。

1.3 手術(shù)方法 所有患者于月經(jīng)或撤退性出血干凈后3～5 d后手術(shù)，術(shù)前30 min肌內(nèi)注射鹽酸哌替啶75～100 mg，排空膀胱，陰道B超掃視雙側(cè)卵巢，沿穿刺線將穿刺針刺入卵巢內(nèi)需要激光的位點(diǎn)，將激光光纖插入針管內(nèi)達(dá)預(yù)先標(biāo)記處，退回針10 mm，采用8～10 A激光電流，持續(xù)激光1～3 min，直至B超屏幕上顯示卵巢平面內(nèi)凝固強(qiáng)光區(qū)直徑達(dá)10 mm左右，停止激光。將光纖和穿刺針退至卵巢內(nèi)緣(不退出卵巢)，定位下一激光凝固點(diǎn)，要求每個(gè)凝固點(diǎn)間距5 mm以上，重復(fù)上述步驟，待完成單側(cè)卵巢激光3～4個(gè)點(diǎn)后，將光纖和穿刺針一同退出卵巢。同法完成對側(cè)卵巢激光治療［3，4］。

1.4 護(hù)理干預(yù)方法 (1)提供個(gè)性化心理護(hù)理及自尊護(hù)理，舒緩壓力，維護(hù)并提高PCOS患者的自尊水平，防止其自尊紊亂傾向。(2)術(shù)前準(zhǔn)備。協(xié)助患者完善相關(guān)檢查;知情告知，讓患者簽署知情同意書;術(shù)前1 d及術(shù)日進(jìn)行陰道沖洗，采用灌腸袋－連接管－肛管沖洗陰道的方法。(3)術(shù)中護(hù)理。增加患者舒適度，正確調(diào)節(jié)B超機(jī)、激光治療儀，及時(shí)做好術(shù)中配合。(4)提供整體化術(shù)后護(hù)理及延續(xù)性隨訪。電話隨訪患者排卵、月經(jīng)以及妊娠情況，指導(dǎo)其增加運(yùn)動(dòng)、控制飲食。

1.5 評價(jià)指標(biāo) (1)評估患者手術(shù)配合度。指患者術(shù)中耐受疼痛，配合手術(shù)情況。(2)分別于術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月測量患者血清黃體生成素(LH)、促卵泡成熟激素(FSH)和血清睪丸酮(T)值。(3)于術(shù)后6個(gè)月內(nèi)監(jiān)測患者自發(fā)排卵率、臨床妊娠率。(4)隨訪率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件，患者激光治療后自發(fā)排卵率采用一般描述性分析，激光治療前后血清激素水平比較采用自身配對t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果 60例PCOS患者經(jīng)過有效心理護(hù)理，無1例因?yàn)榫o張恐懼而取消或終止手術(shù)，全部順利完成卵巢激光凝固術(shù)。2例患者術(shù)中自覺明顯疼痛，完成單側(cè)卵巢內(nèi)激光治療后結(jié)束手術(shù)。術(shù)后發(fā)生穿刺點(diǎn)出血2例，經(jīng)壓迫后止血;術(shù)后腹脹、惡心1例，經(jīng)護(hù)理后癥狀緩解。由于60例患者全部于術(shù)前1 d及術(shù)日進(jìn)行陰道沖洗，無1例感染及嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

2.2 術(shù)后隨訪 本組60例患者，58例接受隨訪，隨訪率96.67%。術(shù)后6個(gè)月LH，T值均低于術(shù)前(P＜0.05)，F(xiàn)SH與術(shù)前相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，見表1。術(shù)后6個(gè)月內(nèi)自發(fā)排卵率84.48%(49/58)，其中29例在術(shù)后1個(gè)月內(nèi)恢復(fù)排卵，見表2。6個(gè)月內(nèi)累積臨床妊娠率48.28%(28/58)。

表1 PCOS患者激光治療前后血清激素水平比較(±s)

表1 PCOS患者激光治療前后血清激素水平比較(±s)

注:1)為 t′值

檢測時(shí)間 例數(shù) LH(IU/L) FSH(IU/L) T(nmol/L)58 13.21 ±3.36 5.01 ±1.45 5.69 ±3.17術(shù)后6 個(gè)月 58 6.18 ±2.01 5.57 ±1.84 3.21 ±1.56 t術(shù)前1.8205 5.34581)P值值13.67421)＜0.05 0.0713 ＜0.05

表2 58例患者激光治療后自發(fā)排卵率 例(%)

3 討論

卵巢間質(zhì)內(nèi)激光治療的機(jī)制與腹腔鏡下卵巢激光打孔術(shù)相似，能有效地破壞卵巢間質(zhì)，減少雄激素產(chǎn)生。術(shù)后血清睪丸酮水平下降，消除了PCOS患者高雄激素水平對卵泡生長發(fā)育的抑制作用，促進(jìn)了卵泡的生長與發(fā)育。與腹腔鏡下卵巢激光打孔術(shù)相比，卵巢間質(zhì)內(nèi)激光治療在卵巢表面僅有1個(gè)穿刺點(diǎn)，因此術(shù)后將較少發(fā)生黏連;可以避免肥胖或盆腔黏連患者腹腔鏡手術(shù)的操作困難;手術(shù)費(fèi)用低，是治療難治性PCOS不孕患者排卵障礙的有效方法。然而，目前該手術(shù)方法臨床應(yīng)用尚少，并且PCOS患者經(jīng)歷著閉經(jīng)、不孕的長期困擾，多數(shù)人痛苦而煩躁，因此對于其手術(shù)前后的護(hù)理以及隨訪顯得尤為重要。

激素水平直接影響人的情緒變化，然而PCOS患者多存在雄性激素分泌過多、長期無排卵、閉經(jīng)等一系列內(nèi)分泌紊亂癥狀，極易出現(xiàn)情緒不穩(wěn)定、煩躁、焦慮及抑郁等負(fù)性情緒。同時(shí)PCOS患者擔(dān)心無法康復(fù)而不能生育，體重持續(xù)增加，提前絕經(jīng)、衰老，所有擔(dān)心都將加重患者精神緊張［5］。PCOS患者敏感而脆弱，她們會(huì)因?yàn)榧?xì)小的病情波動(dòng)，醫(yī)務(wù)人員的不慎言行而影響患者的康復(fù)信心。護(hù)理工作者照護(hù)PCOS患者時(shí)應(yīng)時(shí)刻關(guān)注每一個(gè)細(xì)節(jié)，以熱情、真誠、和藹的態(tài)度關(guān)懷體恤患者，用嫻熟、準(zhǔn)確的技術(shù)為其治療，使患者心理上獲得安全感、親切感、信任感。我科要求全體醫(yī)務(wù)人員在診療的每一個(gè)環(huán)節(jié)，對每位患者都點(diǎn)頭示意或面帶微笑。對接受B超檢查的患者，我們適時(shí)輕拍她們的肩膀，緩解其緊張情緒。耐心傾聽，為患者提供發(fā)表意見的機(jī)會(huì)，及時(shí)疏導(dǎo)，幫助調(diào)節(jié)不良情緒，緩解壓力。構(gòu)建和諧護(hù)患關(guān)系。除了護(hù)患雙方的聯(lián)系外，患者家人朋友的鼓勵(lì)、支持會(huì)使患者增強(qiáng)信心，從而不輕言放棄治療。另外，自尊是個(gè)人精神和生理健康的重要組成部分之一，是個(gè)人自我概念的評估性部分，精神病學(xué)中特別強(qiáng)調(diào)在抑郁、應(yīng)激反應(yīng)、肥胖與壓力有關(guān)疾病中將自尊作為護(hù)理問題提出［6］。PCOS患者受肥胖、多毛、痤瘡等體征影響易導(dǎo)致自尊紊亂的癥狀，維護(hù)并提高PCOS患者的自尊水平，防止其自尊紊亂傾向，在PCOS不孕護(hù)理中尤為重要。PCOS患者多對自己的體形和容顏感到自卑，就診時(shí)常表現(xiàn)沉默，這要求我們更加積極主動(dòng)與其交流，溝通過程多采用鼓勵(lì)性語言，給予正性評價(jià)，提高其自信心。協(xié)助患者做好角色認(rèn)同，使患者能坦然接納自我，耐心、積極接受治療。

術(shù)前除了心理護(hù)理外，陰道沖洗是一個(gè)重要方面。本研究中，在術(shù)前1 d和手術(shù)當(dāng)天分別進(jìn)行碘伏陰道沖洗，60例患者手術(shù)無1例陰道感染發(fā)生。在陰道沖洗方法上，采用了灌腸袋－連接管－肛管法代替常規(guī)陰道沖洗方法，大大減輕了患者不適。應(yīng)用較細(xì)的肛管代替窺陰器，既減輕了患者的恐懼感又避免了對陰道壁的擴(kuò)張，肛管質(zhì)地較柔軟且周圍光滑，能大大減輕患者的疼痛不適，在沖洗過程中隨時(shí)控制沖洗壓力，避免因?yàn)閴毫^大使沖洗液進(jìn)入宮腔，或壓力過小達(dá)不到?jīng)_洗目的。

本研究中，術(shù)中鎮(zhèn)痛應(yīng)用鹽酸哌替啶，其對胃腸道有一定刺激作用，部分患者術(shù)中出現(xiàn)惡心、嘔吐。多數(shù)患者術(shù)中有不同程度腹痛，2例術(shù)中自覺明顯疼痛，在完成單側(cè)卵巢內(nèi)激光治療后，結(jié)束手術(shù)，建議手術(shù)中改用全身靜脈麻醉對于有效完成手術(shù)效果會(huì)更好。

手術(shù)成功并不是治療的終結(jié)，PCOS患者的自我管理狀況將直接影響治療效果，因此PCOS患者的術(shù)后隨訪和術(shù)后指導(dǎo)至關(guān)重要。PCOS患者多伴隨肥胖、脂代謝異常，應(yīng)指導(dǎo)其科學(xué)合理的飲食，增加膳食纖維攝入，增加運(yùn)動(dòng)，控制體重，改善患者的糖脂代謝［7］。這樣不僅將對生殖內(nèi)分泌有益，更是阻斷PCOS進(jìn)程、防治患者遠(yuǎn)期并發(fā)癥的重要措施。術(shù)后監(jiān)測排卵和指導(dǎo)同房同樣重要，本研究中，術(shù)后1周即開始監(jiān)測排卵，50%患者手術(shù)當(dāng)月排卵，半年內(nèi)排卵恢復(fù)率84.48%，半年累計(jì)妊娠率48.28%。恢復(fù)排卵患者集中于術(shù)后1～3個(gè)月，術(shù)后3個(gè)月無排卵者，需要促排卵治療。

在該項(xiàng)技術(shù)的護(hù)理工作中，我們?yōu)槊课换颊咛峁﹤€(gè)性化、有針對性的全程心理護(hù)理，做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備和精心細(xì)致的術(shù)中、術(shù)后護(hù)理，積極預(yù)防和及時(shí)處理并發(fā)癥，做好術(shù)后指導(dǎo)和術(shù)后隨訪，對確保手術(shù)成功、患者術(shù)后盡快康復(fù)、提高妊娠率具有重要積極作用。

［1］The Rotterdan ESHRE/ASRM－Sponsored PCOS Consensus Workshop Group.Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long － term health risks related to polycystic ovary syndrome［J］.Fertil Steril，2004，81(1):19 － 25.

［2］樂 杰主編.婦產(chǎn)科學(xué)［M］.第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:315－318.

［3］Zhu WJ，Chen M，F(xiàn)u Z，et al.Repeat transvaginal ultrasound －guided ovarian interstitial laser treatment improved the anovulatory status in women with polycystic ovarian syndrome［J］.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2012，162(1):50 －54.

［4］Zhu W，F(xiàn)u Z，Chen X，et al.Transvaginal ultrasound －guided ovarian interstitial laser treatment in anovulatory women with polycystic ovary syndrome:a randomized clinical trial on the effect of laser dose used on the outcome［J］.Fertil Steril，2010，94(1):268 －275.

［5］王 斌，韓瑞剛，鐘志勝，等.多囊卵巢綜合征患者心理狀態(tài)的調(diào)查［J］.解放軍護(hù)理雜志，2011，28(21):19 －20.

［6］張俊娥，李 津.患者的自尊水平及其提高的方法［J］.實(shí)用護(hù)理雜志，2002，18(10):56 －57.

［7］金道欣.多囊卵巢綜合征治療過程中護(hù)理措施的探討［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2011，8(1):76 －77.