石芬芬

危重室間隔缺損患兒，應(yīng)盡早實施手術(shù)予以根治，對病情危急的患兒需實施急診手術(shù)對心內(nèi)畸形進(jìn)行矯治。危重室間隔缺損患兒術(shù)前為左向右分流型心內(nèi)畸形，其肺組織發(fā)生嚴(yán)重充血，并常常存在程度不等的肺功能變化［1］。由于患兒肺結(jié)構(gòu)尚未發(fā)育成熟，存在程度不等的肺水腫、肺淤血、肺不張、氣管軟化、氣管狹窄、肺氣腫及肺感染，加之術(shù)中體外循環(huán)又將進(jìn)一步損傷肺功能，故術(shù)后呼吸功能下降甚至發(fā)生呼吸衰竭，是危重室間隔缺損患兒心臟直視術(shù)后較為常見的難題［2］。因此，對于危重室間隔缺損患兒術(shù)后實施機械通氣并結(jié)合科學(xué)、有效的呼吸道管理至關(guān)重要。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2011年2月～2012年10月共收治68例危重室間隔缺損術(shù)后機械通氣患兒，患兒體重均≤8 kg，年齡≤12個月。將其隨機分為觀察組和對照組，各34例。兩組患兒的一般資料比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 兩組采取相同的吸痰間隔時間，每3～4 h吸痰1次，并隨時聽診，當(dāng)患兒出現(xiàn)痰鳴音、咳嗽、氣道壓上升報警，則需及時給予吸痰措施。對照組術(shù)后使用呼吸機濕化器進(jìn)行氣道濕化，并進(jìn)行正中體位吸痰。觀察組術(shù)后24～48 h通過超聲霧化發(fā)生器進(jìn)行氣道濕化，同時吸入小劑量激素，術(shù)后24 h采用G 5振動排痰機實施胸廓振動理療，進(jìn)行正確體位吸痰以及氣道盥洗，具體如下:

1.2.1 對術(shù)后實施機械通氣患兒需固定好氣管插管 對患兒插管外口與門齒的距離進(jìn)行測量并標(biāo)記?；純哼M(jìn)入監(jiān)護(hù)室后，攝床旁胸片，以此確定插管部位。吸痰過程中嚴(yán)格無菌操作，避免發(fā)生污染及醫(yī)源性肺部感染，應(yīng)用一次性吸痰管，操作者應(yīng)戴一次性無菌口罩及手套。吸痰操作應(yīng)輕柔，避免對患兒產(chǎn)生較大刺激。每次吸痰時間不應(yīng)超過10～15 s，同時注意吸痰管插入深度以不超出氣管導(dǎo)管與接頭總長度1 cm為佳［3］。

1.2.2 選擇合適的吸痰時機 經(jīng)臨床觀察顯示，將聽診痰鳴音、咳嗽、氣道壓力上升報警作為吸痰指征，大多數(shù)情況下能夠?qū)崿F(xiàn)理想的通氣效果［4］。然而當(dāng)患兒發(fā)生氣道壓上升或出現(xiàn)咳嗽時，此時的痰液已大量蓄積，將對患兒的通氣功能帶來較大影響。而遵醫(yī)囑及定時吸痰，無顯著效果，導(dǎo)致患兒對抗，而且由于吸痰次數(shù)頻繁，對患兒帶來不必要的刺激。聽診痰鳴音能夠盡早察覺患兒氣道內(nèi)有無蓄積痰液，及時給予清理，應(yīng)該將其作為最理想的吸痰指征。所以護(hù)理人員應(yīng)按時對患兒雙肺呼吸音進(jìn)行聽診，建議每0.5～1 h聽診1次［5］。

1.2.3 吸引管與負(fù)壓的選擇 對兒童而言，在氣管內(nèi)吸引過程中選擇合適型號的吸引管及合適大小的負(fù)壓非常關(guān)鍵。通常選擇一次性硅膠材料的吸引管，其外徑與氣管插管內(nèi)徑的比值應(yīng)低于 0.5，負(fù)壓大小控制在 10.6 ～15.9 kPa［6］，兩管的比例不應(yīng)過大，應(yīng)以既能夠避免負(fù)壓過大導(dǎo)致肺不張，又能降低缺氧程度為原則。

1.2.4 氣道濕化及盥洗 危重室間隔缺損患兒術(shù)前氣道內(nèi)存在大量的分泌物，但因術(shù)前肌內(nèi)注射阿托品及術(shù)中應(yīng)用麻醉機，在術(shù)后24～48 h期間呼吸道分泌物顯著減少，但黏稠度高，并出現(xiàn)痰痂，造成小氣道堵塞，氣道內(nèi)壓力增大，通氣受限，使肺功能受到損傷，故此時應(yīng)合理實施氣道濕化與盥洗，使肺內(nèi)分泌物變得稀薄，便于被清除。我院采用PB 840型號呼吸機聯(lián)合超聲霧化發(fā)生器，生成直徑1～0.5 μm的霧滴，將霧化瓶內(nèi)加入5 ml的0.45%氧化鈉溶液加普米克令舒霧化，具有理想的濕化及化痰效果，尤其是針對痰液黏稠而又不能有效咳嗽的患兒更為適用，而且氣道局部應(yīng)用激素治療，能夠降低體外循環(huán)對肺的損傷，促進(jìn)肺功能的恢復(fù)。對氣道干燥伴痰痂形成患兒，吸痰過程中進(jìn)行氣道盥洗，可向氣管插管內(nèi)加入1 ml的0.45%氧化鈉溶液，同樣能夠發(fā)揮濕化及化痰的功效，加快痰痂的排出。注意嚴(yán)禁注入生理鹽水，以防止發(fā)生氧化鈉溶液沉積于氣管壁上而限制纖毛的活動［7］。

1.2.5 胸廓振動理療 術(shù)后24 h開始?xì)獾罎窕蟛捎肎 5振動排痰機實施胸廓振動理療，依據(jù)患兒的體質(zhì)量、體格、病情以及耐受度，設(shè)置頻率為15～30轉(zhuǎn)/s，叩擊頭在患兒背部進(jìn)行叩擊，自肺的下葉處慢慢向上叩擊，在叩擊振動后予以吸痰，3次/d。G 5振動排痰機能夠提供兩種力，其中垂直治療力的穿透性較強，能夠加快呼吸道黏膜表層黏液及代謝物松弛與液化;而水平治療力能夠確保支氣管內(nèi)已經(jīng)液化的黏液遵循選擇的方向流向主氣道，便于床邊吸痰順利吸出。對病變處采取定向叩擊機械引流，能夠加強黏膜纖毛間的相互作用，促進(jìn)氣－液間的相互作用，有利于纖毛活動，加快排痰。有文獻(xiàn)報道［8］，G 5振動排痰機對撤機后不同時點氧合指數(shù)(OI)、動脈血氧分壓/肺泡氧分壓(PaO2/A aDO2)、肺泡－動脈血氧分壓差(A－aDO2)及呼吸指數(shù)(RI)均有顯著性影響。

1.2.6 體位吸痰 在實施氣道濕化及胸部振動理療后進(jìn)行體位吸痰。吸痰管插入時阻斷負(fù)壓，將吸痰管置入最深處，刺激患兒嗆咳，上提1 cm再開負(fù)壓邊旋邊吸邊退出，吸痰動作應(yīng)輕柔，吸引負(fù)壓控制在300～400 mmHg，吸引時間不超過15 s，吸痰不能超過3次。

1.3 觀察指標(biāo) 對兩組患兒術(shù)后6，12，24，48，72 h的氧合OI，PaO2/A aDO2，A －aDO2，RI等指標(biāo)進(jìn)行對比分析。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 全部數(shù)據(jù)均采用SPSS 17.5統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，兩組患兒不同時間點的OI，PaO2/A aDO2，A－aDO2及RI改變情況比較采用重復(fù)測量資料方差分析。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果(表1)

表1 兩組患兒不同時間點的OI，PaO2/A aDO2，A－aDO2及RI改變情況(±s)

表1 兩組患兒不同時間點的OI，PaO2/A aDO2，A－aDO2及RI改變情況(±s)

注:觀察組患兒術(shù)后12，24，48，72 h 的 OI，PaO2/A aDO2，A － aDO2，RI與對照組比較有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)

項目 例數(shù)6 h 12 h 24 h 48 h 72 h OI觀察組 34 425.49 ±40.92 300.31 ±63.32 327.73 ±79.11 388.83 ±79.88 392.28 ±69.23對照組 34 422.64 ±42.21 268.73 ±64.09 280.82 ±41.02 317.61 ±66.45 383.84 ±72.35 PaO2/A aDO2觀察組 34 0.65 ±0.05 0.47 ±0.11 0.54 ±0.12 0.66 ±0.12 0.69 ±0.13對照組 34 0.64 ±0.05 0.41 ±0.09 0.43 ±0.07 0.52 ±0.12 0.62 ±0.11 A－aDO2(mmHg)觀察組 34 213.14 ±38.04 224.52 ±54.12 180.51 ±64.61 108.71 ±59.51 94.93 ±66.32對照組 34 216.24 ±26.02 271.11 ±52.72 248.64 ±41.45 204.36 ±59.34 119.63 ±46.77 RI觀察組 34 0.57 ±0.15 1.27 ±0.67 1.04 ±0.52 0.62 ±0.34 0.52 ±0.26對照組 34 0.58 ±0.15 1.57 ±0.71 1.33 ±0.36 1.12 ±0.65 0.65 ±0.31

3 小結(jié)

綜上所述，聯(lián)合應(yīng)用超聲霧化氣道濕化激素吸入、胸廓振動理療、體位吸痰及氣道盥洗等呼吸道管理方法能夠有效改善肺通氣、肺換氣，降低肺內(nèi)分流，改善氧合，促進(jìn)患兒心肺功能恢復(fù)，改善患兒肺功能，降低肺部并發(fā)癥的發(fā)生率，提倡臨床推廣應(yīng)用。

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