劉紹義，杜保全，楊春龍，郭林萍，陳 麗，張金龍

(四川省廣元市利州區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，四川 廣元 628003)

急性ST段抬高型心肌梗死(ST－elevation myocardial infarction，STEMI)是由嚴(yán)重而持久的心肌缺血導(dǎo)致的心肌細(xì)胞急性壞死，是一種伴有心電圖是ST段抬高的急性心肌梗死。全球每年有150萬人發(fā)生急性心肌梗死STEMI，在老年人中發(fā)病率較高。隨著我國人口老齡化日趨嚴(yán)重，STEMI發(fā)生率呈逐年上升的趨勢，給我國人民的身體健康和生命安全造成了嚴(yán)重危害［1］。大量臨床研究已經(jīng)證實(shí)，冠狀動脈內(nèi)血栓形成是STEMI的主要原因。溶栓治療可有效溶解冠脈血栓，緩解急性心肌缺血，改善心肌組織壞死，恢復(fù)STEMI患者的心肌功能，STEMI最重要的治療原則［2］。重組組織型纖溶酶原激活劑(Recombinant tissue plasminogen activato，rPA)，是一種新型溶栓藥物，能有效溶栓、疏通梗阻血管、恢復(fù)心肌再灌注。rPA具有溶栓活性高、半衰期長、副作用小、使用簡便等特點(diǎn)使其在臨床上廣泛使用［3］。然而，有研究發(fā)現(xiàn)再灌注后仍會發(fā)生缺血再灌注損傷和心肌頓抑，同時遺留不同程度的殘余心肌缺血，能引起存活心肌的進(jìn)一步損傷，造成再灌注后心功能延遲恢復(fù)［4］。臨床研究發(fā)現(xiàn)，還原型谷胱甘肽(Reduced glutathione，GSH)具有清除氧自由基，保護(hù)再灌注后心肌細(xì)胞的作用［5］。本研究采用rPA常規(guī)溶栓治療聯(lián)合GSH法對我院收治的40例STEMI患者進(jìn)行治療，觀察治療前后血管再通率、心肌酶譜的變化、心功能改善以及不良反應(yīng)發(fā)生率，同時與單用rPA治療效果比較，以期為STEMI的治療提供新的途徑和理論參考，現(xiàn)將研究結(jié)果報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2010年1月至2012年2月期間我院收治的STEMI患者40例，其中男性22例，女性18例，年齡47－72歲，平均63.91±8.59歲。所有患者均符合中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會，2010年制定的《急性心肌梗死診斷和治療指南》中的STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］，并符合以下條件：胸痛癥狀持續(xù)時間≥30min;血清酶學(xué)指標(biāo)肌鈣蛋白T(cTnT)、肌酸激酶同工酶(CK－MB)、正常上限升高兩倍以上;心電圖兩個以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段在肢體導(dǎo)聯(lián)抬高≥0.1mV，在胸導(dǎo)聯(lián)抬高≥0.2mV;無溶栓禁忌癥。排除對rPA和GSH過敏者以及有其它嚴(yán)重器質(zhì)性疾病者。隨機(jī)將其分為兩組，一組單用rPA進(jìn)行常規(guī)溶血栓治療(rPA組，n=20)，一組在rPA溶血栓治療基礎(chǔ)上聯(lián)用GSH(rPA+GSH組，n=20)。兩組臨床基本資料見表1。兩組在各方面比較無顯著差異，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組STEMI患者基本情況比較

1.2 研究方法：rPA單用組給予50mg注射用阿替普酶(商品名愛通立，德國勃林格殷格翰公司)，分兩步注射，首先靜脈推注8mg，隨后采用靜脈內(nèi)滴注，在1－1.5h內(nèi)滴注42mg［7］，滴注完愛通立后立即皮下注射低分子肝素鈣注射液5000U(商品名尤尼舒，海南通用同盟藥業(yè)有限公司)，以后1次/12h，一共注射7d。rPA聯(lián)合GSH組在rPA單用組的基礎(chǔ)上加用1200mg GSH凍干粉針(商品名綠汀諾，山東綠葉制藥有限公司)，將其加入100mL生理鹽水注射液中2h內(nèi)滴注完成，每天一次，連續(xù)注射7d。在治療過程中根據(jù)治療情況，同時給予β受體阻滯劑、他汀類藥物、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)等藥物。所有病例在入院后均接受血尿常規(guī)、心肌酶、心電圖、電解質(zhì)、出血凝血時間等檢查，均給予吸氧、鎮(zhèn)靜、止痛、休息及心電監(jiān)護(hù)。

1.3 監(jiān)測指標(biāo)：監(jiān)測患者血漿中治療前和治療24h后心肌酶譜肌酸激酶(CK)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、肌酸激酶同工酶(CK－MB)、心肌肌鈣蛋白I(cTnI)和心肌肌鈣蛋白T(cTnT)的變化、超氧化物歧化酶(SOD);用彩色多普勒二維超聲顯像儀和Simpson法測定患者治療前與治療后1周和1個月的左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDd)和左心室收縮末期內(nèi)徑(LVESd)以及左室射血分?jǐn)?shù)(EF);觀察和記錄各組患者的血管再通率、不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：計(jì)量數(shù)據(jù)顯著性檢驗(yàn)采用t測驗(yàn)，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05時為顯著差異，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，所有計(jì)算分析采用SPSS133.0版統(tǒng)計(jì)軟件完成。

2 結(jié)果

2.1 rPA單用組和rPA+GSH組梗死血管再通率比較：根據(jù)STEMI患者血管溶栓再通按臨床間接指標(biāo)判斷標(biāo)準(zhǔn)［8］，rPA單用組和rPA+GSH組梗阻血管再通例數(shù)和再通率分別為17例(85%)和18例(90%)，兩組間血管再通率差異未達(dá)到顯著水平(P＞0.05)。

2.2 rPA單用組和rPA+GSH組治療前后血漿心肌酶譜的變化：各組治療前后心肌酶譜檢測結(jié)果如表2所示。從表2可以看出rPA單用組和rPA+GSH組STEMI患者心肌酶譜指標(biāo)CK、AST、CK－MB、cTnT和cTnI在溶栓后均顯著增高，增高幅度達(dá)到顯著水平(P＜0.05)，這表明急性STEMI溶栓治療后存在缺血再灌注;rPA+GSH組溶栓后SOD為184.27±38.42(U/L)顯著高于rPA單用組。進(jìn)一步比較兩組溶栓后各心肌酶譜指標(biāo)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)rPA+GSH組酶譜指標(biāo)較治療前增高幅度，顯著低于rPA單用組的增高幅度(P＜0.05)，這表明GSH能減緩心肌再灌注損傷。

表2 各組STEMI患者溶栓前后心肌酶譜檢測結(jié)果

2.3 rPA單用組和rPA+GSH組治療前后心室結(jié)構(gòu)和功能參數(shù)變化：rPA單用組和rPA+GSH組患者治療前后左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDd)和左心室收縮末期內(nèi)徑(LVESd)以及左室射血分?jǐn)?shù)(EF)結(jié)果如表3所示。表結(jié)果顯示rPA+GSH組STEMI患者治療7d后LVEDd和LVESd分別達(dá)到53±5mm和41±5mm較治療前顯著降低(P＜0.05)，改善幅度顯著高于rPA單用組(P＜0.05);EF從治療前的48%提高到61%，差異達(dá)到極顯著水平(P＜0.01)，較單用組比較EF改善幅度顯著優(yōu)于單用組(P＜0.05)。治療一個月后對兩組患者進(jìn)行回訪，發(fā)現(xiàn)單用組LVEDd和LVESd又有所反復(fù)，EF有所下降，但未達(dá)到顯著水平;而rPA+GSH組LVEDd、LVESd和EF繼續(xù)改善。

表3 各組治療前后心室結(jié)構(gòu)和功能參數(shù)比較(mm，±s)

表3 各組治療前后心室結(jié)構(gòu)和功能參數(shù)比較(mm，±s)

組別 治療前LVEDd LVESd EF(%)治療后7d LVEDd LVESd EF(%)治療后1個月LVEDd LVESd EF(%)rPA單用組 68±9.4 59±8.3 48±10 58±6a 47±5a 55±5a 59±6a 49±5a 50±5a rPA+GSH組 68±9.7 59±8.5 48±8 53±5bd 41±5bc 61±7bd 52±5bd 39±5bc 63±8bd X2 0.731 0.854 0.754 4.14 2.12 3.05 4.37 2.37 3.48 P 0.897 0.884 0.892 0.005 0.021 0.008 0.004 0.0 20 0.006

2.4 rPA單用組和rPA+GSH組不良反應(yīng)率比較：兩組治療后不良反應(yīng)隨訪結(jié)果見表4。結(jié)果顯示rPA+GSH組休克、心絞痛、再梗塞和心律失常等的發(fā)病率顯著低于rPA單用組(P＞0.05);rPA+GSH組總不良反應(yīng)發(fā)生率5例25%(患者同時出現(xiàn)一種或多種并發(fā)癥)，顯著低于rPA組8例40%(P＜0.05)。以上結(jié)果說明GSH能夠顯著改善STEMI患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者臨床預(yù)后。

表4 兩組治療后隨訪不良反應(yīng)率比較 n(%)

3 討論

及早的溶栓開通梗死相關(guān)血管能顯著的縮小梗死面積，改善心功能;使住院患者心力衰竭、嚴(yán)重心律失常、心臟破裂和心源性體克的發(fā)生率明顯下降，顯著提高出院后的運(yùn)動耐量和生活質(zhì)量［9］。劉恒亮等研究早期溶栓治療可明顯提高梗死血管的再通率［10］。鮑逸民等報道，溶栓后心肌梗死的死亡率降低［11］。rPA是利用重組DNA技術(shù)生產(chǎn)的具有人體組織型纖溶酶原激活劑氨基酸序列的一種溶栓劑，具有較強(qiáng)的局部溶栓作用。本研究中發(fā)現(xiàn)rPA單用組和rPA+GSH組梗阻血管疏通率均達(dá)到80%以上，這充分表明rPA確實(shí)具有顯著的溶栓作用，這與郝志敏等和袁祥光等研究結(jié)果一致［12］。rPA溶栓作用機(jī)制在于，通過與梗死部位血栓中的纖維蛋白以及纖溶酶原結(jié)合為三體復(fù)合物，激活纖溶酶原轉(zhuǎn)化為纖溶酶溶解纖維蛋白，從而達(dá)到溶解血栓疏通梗死血管的目的。

rPA溶栓疏通梗阻血管后會出現(xiàn)缺血－再灌注，急性心肌梗死再灌注是一個多步驟、受多因素影響的復(fù)雜過程［13］，研究發(fā)現(xiàn)缺血再灌注會造成心肌損傷和頓抑。本研究結(jié)果顯示rPA單用組和rPA+GSH組患者在溶栓后其心肌酶譜CK、AST、CK－MB、cTnT和cTnI等較治療前均顯著增高，這表明兩組患者在溶栓后均出現(xiàn)心肌再灌注損傷，引起心臟結(jié)構(gòu)和功能障礙。這與Waters等的研究結(jié)果一致［14］。由于長期急性缺血缺氧，心肌有氧代謝障礙，再灌注后引起氧化應(yīng)激反應(yīng)，產(chǎn)生大量氧自由基損傷心肌細(xì)胞膜，引起膜完整性和通透性改變及離子通道的功能失調(diào)，導(dǎo)致缺血的心肌由可逆性損傷發(fā)展為不可逆性壞死和嚴(yán)重的室性心律失常，進(jìn)而引起心臟結(jié)構(gòu)和功能障礙。

還原型谷胱甘肽(GSH)是人類細(xì)胞質(zhì)中自然合成的一種肽，由谷氨酸、半胱氨酸和甘氨酸組成，含有巰基(－SH)。大量研究發(fā)現(xiàn)GSH能保護(hù)細(xì)胞膜的完整性，維持細(xì)胞生物功能，能和過氧化物及氧自由基結(jié)合，減輕氧化應(yīng)激反應(yīng)對心肌細(xì)胞造成的影響，減輕再灌注損傷。本研究結(jié)果顯示rPA+GSH組STEMI患者治療7d后左LVEDd和LVESd較治療前顯著降低(P＜0.05)，改善幅度顯著高于rPA單用組(P＜0.05);EF從治療前的48%提高到61%，差異達(dá)到極顯著水平(P＜0.01)，EF改善幅度顯著優(yōu)于單用組(P＜0.05)。這充分證明GSH能減輕溶栓后再灌注損傷，改善患者心臟結(jié)構(gòu)和功能障礙。其機(jī)制可能是GSH通過巰基與體內(nèi)的自由基結(jié)合，可以轉(zhuǎn)化成容易代謝的酸類物質(zhì)從而加速自由基的排泄。

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