龍振釗，賴綺云，李偉坤

(廣東省廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院，廣東 廣州 511400)

糖尿病周圍神經(jīng)病(Diabetic Peripheral Neuropa-thy，DPN)是糖尿病(Diabetes Mellitus，DM)患者在長(zhǎng)期慢性高血糖狀態(tài)及因糖尿病引發(fā)的各種生理、病理綜合改變所致的神經(jīng)系統(tǒng)損傷，主要表現(xiàn)為自主神經(jīng)病變和慢性感覺(jué)運(yùn)動(dòng)性的對(duì)稱性周圍神經(jīng)病變，是糖尿病最常見(jiàn)的慢性并發(fā)癥之一［1］。DNP臨床表現(xiàn)復(fù)雜，且診斷方法多樣。不同的診斷方法和診斷標(biāo)準(zhǔn)，均會(huì)影響DNP的診斷。本研究以神經(jīng)傳導(dǎo)綜合診斷標(biāo)準(zhǔn)［2，3］為“金標(biāo)準(zhǔn)”，評(píng)估多倫多臨床評(píng)分系統(tǒng)(TCSS)、密歇根神經(jīng)病變篩選法(MNSI)和神經(jīng)癥狀/神經(jīng)缺陷評(píng)分(NSS/NDS)三種不同診斷方法對(duì)DNP臨床診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象：選取我院內(nèi)分泌科2010年1月至2011年10月收治2型糖尿病(Type 2 Diabetes Mellitus，T2DM)住院治療患者218例。其中男性125例，占57.3%，女性93例，占42.7%;年齡37－82歲，平均年齡(58.7±14.3)歲;DM病程3－25年，平均(15.84±4.37)年。所有納入本研究的病例均符合WHO 1999年2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］。所有研究對(duì)象均行血脂、血常規(guī)、血電解質(zhì)、肝腎功能、心電圖和頭顱CT等檢查。排除：尿毒癥、頸椎病、骨關(guān)節(jié)炎、腰椎間盤(pán)突出、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、甲狀腺功能異常等合并疾病患者。

1.2 肌電圖檢查：參照中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院肌電圖標(biāo)準(zhǔn)［5］，保持室溫22－25℃，采用丹迪keypoint肌電圖儀測(cè)定正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、腓總神經(jīng)、腓神經(jīng)感覺(jué)傳導(dǎo)速度(Sensory Never Conduction，SCV)和脛神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度(Motor Never Conduction，MCV)。表面電極記錄神經(jīng)傳導(dǎo)速度(NCV)。

1.2 周圍神經(jīng)疾病評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 神經(jīng)癥狀/神經(jīng)缺陷評(píng)分(NSS/NDS)［6］：該系統(tǒng)包括神經(jīng)癥狀評(píng)分和神經(jīng)缺陷評(píng)分。神經(jīng)癥狀評(píng)分包括：下肢疼痛、麻木、抽搐、無(wú)力等癥狀，評(píng)分3－4分判為輕度，5－6分判為中度，7－9分判為重度。神經(jīng)缺陷評(píng)分包括：溫度覺(jué)、針刺覺(jué)、大拇指振動(dòng)覺(jué)(128Hz音叉)和踝反射，評(píng)分3－5分判為輕度DPN，6－8分判為中度DPN，9－10分判為重度DPN。

1.2.2 多倫多臨床評(píng)分系統(tǒng)(TCSS)［7］：該系統(tǒng)包括神經(jīng)癥狀評(píng)分、感覺(jué)功能檢查和神經(jīng)反射。神經(jīng)癥狀評(píng)分包括下肢感覺(jué)異常、疼痛、麻木、乏力或行走異常等;滿分為6分，有癥狀記1分，正?；驘o(wú)記0分。感覺(jué)功能檢查包括振動(dòng)覺(jué)、觸覺(jué)、位置覺(jué)、溫度覺(jué)和針刺覺(jué)，滿分為5分，減弱記1分，正?；驘o(wú)記0分。神經(jīng)反射檢查包括及膝反射和雙側(cè)踝反射，滿分為8分，減弱記1分，完全消失記2分，正?；驘o(wú)記0分?？偡?9分。評(píng)分0－5分判為無(wú)DPN，6－8分判為輕DPN，9－11分判為中度DPN，12－19分判為重度DPN。

1.2.3 密歇根神經(jīng)病變篩選法(MNSI)［8］：該系統(tǒng)包括踝反射、足部潰瘍、足外觀檢查和振動(dòng)覺(jué)檢查。每項(xiàng)檢查1分，檢查雙側(cè)計(jì)分，共8分，MNSI＞2診斷為DPN。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS16.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。采用靈敏度、特異度、陰性預(yù)測(cè)值、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、Youden指數(shù)、Kappa值和ROC曲線對(duì)三種DPN診斷方法進(jìn)行評(píng)價(jià)。

2 結(jié)果

2.1 DPN診斷結(jié)果：采用神經(jīng)傳導(dǎo)綜合診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷218例DM患者，確診DPN 123例，確診率為56.4%。NSS/NDS診斷84例，MNSI診斷102例，TCSS診斷118例，見(jiàn)表1。

表1 三種診斷方法對(duì)DPN的診斷結(jié)果比較

2.2 評(píng)價(jià)指標(biāo)：各診斷方法的靈敏度、特異度、陰性預(yù)測(cè)值、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、Youden指數(shù)、Kappa值等見(jiàn)表1。其中MNSI和TCSS與神經(jīng)傳導(dǎo)綜合診斷標(biāo)準(zhǔn)一致性較高(P＞0.05)，NSS/NDS的一致性較低(P＜0.01)。

2.3 ROC曲線：ROC曲線下面積(Az)越大，診斷價(jià)值越高。Az=0.5，表示無(wú)診斷價(jià)值;0.5＜Az＜0.7，表示診斷準(zhǔn)確率低;0.7≤Az≤0.9，表示診斷準(zhǔn)確率中等;Az＞0.9，表示診斷準(zhǔn)確率高。由表2可見(jiàn)，TCSS的Az為0.829，MNSI為0.793，表示二者診斷準(zhǔn)確率中等;NSS/NDS為0.563，表示該診斷準(zhǔn)確率低。

表2 三種方法診斷DPN的ROC曲線下面積

2.4 完成時(shí)間：三種不同診斷方法的平均完成時(shí)間為：MNSI耗時(shí)最短為5.72±1.04 min;NSS/NDS其次為11.58±0.95 min;TCSS耗時(shí)最長(zhǎng)為17.31±0.99 min。

3 討論

神經(jīng)病變癥狀多為主觀感覺(jué)，難以量化和比較。糖尿病周圍神經(jīng)病的診斷方法，可量化糖尿病周圍神經(jīng)病的病變程度，便于臨床記錄、統(tǒng)計(jì)和比較。糖尿病周圍神經(jīng)病的診斷方法種類較多，不同的診斷標(biāo)準(zhǔn)和診斷方法，所得出的DPN診斷結(jié)果均不一致。目前，臨床DPN診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未達(dá)成統(tǒng)一。神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢查(Nerve Conduction Velocity，NCV)曾一度被視為DPN診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”［9］，但NCV檢查只適用于大神經(jīng)髓鞘病變，對(duì)以小神經(jīng)纖維和神經(jīng)末梢病變?yōu)橹鱀PN早期診斷并不敏感，因此常出現(xiàn)假陰性診斷［10］。其次，NCV診斷時(shí)間較長(zhǎng)、成本高且檢測(cè)傷口，故不宜作為糖尿病門診常規(guī)檢查廣泛推廣。本實(shí)驗(yàn)采用神經(jīng)傳導(dǎo)綜合診斷標(biāo)準(zhǔn)為“金標(biāo)準(zhǔn)”，更符合臨床實(shí)際應(yīng)用。

本實(shí)驗(yàn)采用賈偉平等［11］推薦的NDS與NSS相結(jié)合的方法，即NSS/NDS檢查法診斷DPN。218例2型糖尿病患者中，84例診斷為DNP;Kappa值為0.402，說(shuō)明NSS/NDS檢查與神經(jīng)傳導(dǎo)綜合診斷標(biāo)準(zhǔn)一致性較差;Az=0.563，說(shuō)明NSS/NDS檢查診斷準(zhǔn)確率較低。實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，僅依靠癥狀診斷DPN的NSS/NDS檢查法不適用于臨床DPN的篩查和診斷，使用此評(píng)分方法，易導(dǎo)致一些無(wú)明顯臨床癥狀的DPN患者被漏診漏治，這一結(jié)論與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果相一致。

實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，采用MNSI檢查法診斷DNP，218例2型糖尿病患者中，102例診斷為DNP;Kappa值為0.535，說(shuō)明NSS/NDS檢查與神經(jīng)傳導(dǎo)綜合診斷標(biāo)準(zhǔn)一致性較好;Az=0.793，說(shuō)明NSS/NDS檢查診斷準(zhǔn)確率中等。

采用TCSS檢查法診斷DNP，218例2型糖尿病患者中，118例診斷為DNP;Kappa值為0.554，說(shuō)明NSS/NDS檢查與神經(jīng)傳導(dǎo)綜合診斷標(biāo)準(zhǔn)一致性較好;Az=0.829，說(shuō)明NSS/NDS檢查診斷準(zhǔn)確率中等。

MNSI與TCSS兩者相比較，TCSS的靈敏度、特異度、陰性預(yù)測(cè)值、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、Youden指數(shù)和Kappa值均高于MNSI，但二者之間無(wú)顯著性差異(P＞0.05);其次二者Az均為0.7≤Az≤0.9，TCSS Az最大，但與MNSI相比，無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。結(jié)果表明，兩種診斷方法的診斷價(jià)值相當(dāng)，但也各有優(yōu)缺點(diǎn)。MNSI操作簡(jiǎn)單，耗時(shí)較短，但未對(duì)DNP的嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)價(jià)，適用于門診檢查;TCSS操作繁瑣，耗時(shí)長(zhǎng)，但可對(duì)DNP的嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估，適用于住院病人。

DNP是臨床表現(xiàn)較為復(fù)雜多樣的慢性神經(jīng)病，癥狀和體征均存在個(gè)體差異性，其診斷、分型和分期亦不像其他并發(fā)癥具有較為明確的指標(biāo)，這也是臨床DNP診斷的準(zhǔn)確率存在較大差異的原因。任何一種診斷方法都無(wú)法包含所有DPN診斷癥狀的信息，因結(jié)合實(shí)際情況，選擇最佳診斷方法;其次DNP診斷方法的聯(lián)合應(yīng)用，也有助于確診率的提高。

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