譚潔貞

(深圳市南山區(qū)婦幼保健院，廣東 深圳，518052)

“日間手術(shù)(Ambulatory/Day Surgery)”是指需手術(shù)的患者于手術(shù)當(dāng)日到醫(yī)院施術(shù)，術(shù)后經(jīng)恢復(fù)、觀察后于24 h內(nèi)回家［1］。婦科日間手術(shù)具有“短、平、快”的特點(diǎn)。宮腔鏡是當(dāng)代微創(chuàng)外科的主流技術(shù)之一，具有直觀、準(zhǔn)確、無(wú)創(chuàng)、術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，已逐步成為許多婦科疾病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)及手術(shù)治療的新模式［2］。2010年8月至2012年10月我科順利完成2 116例日間宮腔鏡手術(shù)，現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2 116例患者19～67歲，平均(37.2±4.6)歲。其中子宮內(nèi)膜息肉859例，不孕癥798例，宮腔粘連364例，人流不全21例，宮腔畸形37例，異常子宮出血28例，宮內(nèi)節(jié)育環(huán)嵌頓9例。經(jīng)隨訪，患者出院后情況良好，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前檢查 由婦科門(mén)診醫(yī)師完成各種病歷文書(shū)，排除手術(shù)禁忌證;完成各項(xiàng)檢查，包括血常規(guī)、血型、凝血功能、白帶常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、傳染病檢測(cè)、盆腔B超及心電圖等，異常情況由麻醉科會(huì)診。各項(xiàng)化驗(yàn)檢查均應(yīng)于術(shù)前1～3 d完成，超過(guò)7 d的患者必須重新檢查，心電圖檢查結(jié)果1個(gè)月內(nèi)有效。

1.2.2 術(shù)前宣教 醫(yī)師開(kāi)具宮腔鏡日間手術(shù)通知單，患者及家屬簽署宮腔鏡日間手術(shù)知情同意書(shū)后進(jìn)入手術(shù)預(yù)約檔期。由門(mén)診護(hù)士對(duì)預(yù)約日間手術(shù)患者進(jìn)行信息錄入，查驗(yàn)各項(xiàng)檢查報(bào)告有無(wú)異常、收費(fèi)項(xiàng)目是否齊全;交待術(shù)前注意事項(xiàng);發(fā)放“宮腔鏡手術(shù)介紹”宣傳單及“日間宮腔鏡手術(shù)患者注意事項(xiàng)”單，內(nèi)容包括禁食要求、手術(shù)當(dāng)日應(yīng)準(zhǔn)備的資料、術(shù)前注意事項(xiàng)(個(gè)人清潔衛(wèi)生要求、避免感染流行性疾病、手術(shù)當(dāng)日需有家屬陪同、手術(shù)當(dāng)日流程、異常情況咨詢電話等)。最后擬定手術(shù)時(shí)間，并將相關(guān)信息發(fā)送手術(shù)室電腦系統(tǒng)。

1.2.3 治療流程 手術(shù)日按預(yù)約時(shí)間到等候區(qū)→更衣、測(cè)體溫、量血壓、按手術(shù)安全核查單內(nèi)容逐項(xiàng)核對(duì)、佩戴腕帶標(biāo)識(shí)(正?；颊哂盟{(lán)色手圈、藥物敏感患者用紅色手圈)→麻醉科醫(yī)師進(jìn)行麻醉前評(píng)估→進(jìn)入手術(shù)間行手術(shù)→手術(shù)結(jié)束清醒→回恢復(fù)室觀察→護(hù)士評(píng)分→離院。

1.2.4 手術(shù)方式 采用丙泊酚或丙泊酚+芬太尼(或舒芬太尼)靜脈麻醉，面罩吸氧。患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒會(huì)陰部、陰道、宮頸，鋪手術(shù)無(wú)菌敷料。協(xié)助連接各儀器導(dǎo)線及操作部件，調(diào)節(jié)攝像、顯示系統(tǒng)及電外科設(shè)備。用生理鹽水溶液膨?qū)m，直視下檢查宮腔、子宮內(nèi)膜、兩側(cè)輸卵管開(kāi)口、宮頸管情況。

1.3 護(hù)理干預(yù)

1.3.1 術(shù)前護(hù)理 手術(shù)醫(yī)生、手術(shù)護(hù)士、麻醉醫(yī)生三方仔細(xì)核查患者信息，再次確認(rèn)禁飲食情況、擬行手術(shù)名稱。檢查儀器設(shè)備擺放是否到位，物品準(zhǔn)備是否齊全，術(shù)前必須保證器械、設(shè)備、用物準(zhǔn)備齊全，儀器擺放到位，并確保性能良好。

1.3.2 術(shù)中配合 (1)密切配合術(shù)者的操作，保持靜脈通路通暢，給藥后將患者頭偏向一側(cè)，防止唾液流入呼吸道。備好口咽通氣管，如發(fā)生舌根后墜時(shí)托起患者下頜或放置口咽通氣管。(2)術(shù)中嚴(yán)密觀察各儀器參數(shù)及其運(yùn)行情況，注意膨?qū)m壓力的調(diào)節(jié)并及時(shí)更換膨?qū)m液體，嚴(yán)防氣體進(jìn)入宮腔造成氣體栓塞。隨時(shí)監(jiān)測(cè)計(jì)算膨?qū)m液的出入量，并嚴(yán)密觀察患者生命體征及血氧飽和度的變化。(3)術(shù)中重視患者的體溫維護(hù)，調(diào)整室內(nèi)溫度，加蓋被單，采用37度生理鹽水為膨?qū)m液，減少患者不適。(4)護(hù)士熟練掌握麻醉用藥的不良反應(yīng)及宮腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)和處理配合。(5)截石位腿架及患者腿部的固定尤為重要，以防術(shù)中患者發(fā)生躁動(dòng)，使腿架移動(dòng)或腿部突然掉落，從而導(dǎo)致子宮穿孔等意外傷。

1.3.3 術(shù)后護(hù)理 手術(shù)結(jié)束后，患者生命體征平穩(wěn)，呼喚睜眼并能回答問(wèn)題后送入恢復(fù)室，由恢復(fù)室護(hù)士繼續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征，觀察惡心嘔吐、出血、疼痛、頭暈等情況并進(jìn)行記錄?；謴?fù)室護(hù)士按宮腔鏡日間手術(shù)患者離院評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者的觀察結(jié)果進(jìn)行評(píng)估，達(dá)到規(guī)定分?jǐn)?shù)的，護(hù)士告知醫(yī)生簽署離院醫(yī)囑，并對(duì)患者進(jìn)行離院前宣教，包括飲食、用藥知曉度、復(fù)查時(shí)間、出現(xiàn)何種情況與醫(yī)生聯(lián)系、咨詢電話等。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 參考新加坡中央醫(yī)院制定的日間手術(shù)患者出院評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［3］的相關(guān)資料作為參考，見(jiàn)表1。

2 結(jié)果

9例因術(shù)前血壓、心率異常轉(zhuǎn)住院或外院治療，18例因未按禁食要求延后手術(shù)，21例感冒治愈后完成日間手術(shù)，余者均如期完成日間手術(shù)，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。患者均在術(shù)后2 h內(nèi)順利離院。

表1 宮腔鏡日間手術(shù)患者離院評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

3 討論

3.1 術(shù)前有效控制風(fēng)險(xiǎn) 門(mén)診手術(shù)時(shí)間一般較短，患者身體狀況較好，因此手術(shù)患者的依從性相對(duì)住院患者差，缺乏麻醉的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后的焦慮較輕。部分患者對(duì)進(jìn)食的后果存在僥幸心理，或隱瞞近期上呼吸道感染病史。護(hù)士除強(qiáng)化宣教內(nèi)容外，術(shù)前應(yīng)仔細(xì)詢問(wèn)禁食時(shí)間，有無(wú)呼吸道不適癥狀，對(duì)手術(shù)時(shí)間進(jìn)行合理安排。此外，術(shù)前護(hù)士應(yīng)檢查物品準(zhǔn)備是否齊全，尤其吸引器、吸痰管、口咽通氣道。科室應(yīng)對(duì)護(hù)士進(jìn)行宮腔鏡日間手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的教育，學(xué)習(xí)如何有效控制風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，保障手術(shù)安全。

3.2 宮腔鏡手術(shù)護(hù)理配合的關(guān)鍵 護(hù)士應(yīng)掌握宮腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生原因、出現(xiàn)時(shí)機(jī)，以及如何觀察臨床癥狀、處理措施等。術(shù)中認(rèn)真監(jiān)護(hù)，出現(xiàn)相關(guān)癥狀可快速配合處理。

3.2.1 心腦綜合征的發(fā)生 因擴(kuò)張宮頸、膨脹宮腔、牽拉節(jié)育器時(shí)可引起迷走神經(jīng)興奮，擴(kuò)宮時(shí)應(yīng)密切注意觀察患者的意識(shí)、心率、血壓、血氧飽和度，尤其心率變化。術(shù)前備好阿托品，一旦發(fā)現(xiàn)患者心率低于60次/min，應(yīng)通知醫(yī)師暫停操作，立即靜推0.5～1 mg阿托品。

3.2.2 麻醉藥物異丙酚的副反應(yīng) 丙泊酚是快速短效的靜脈麻醉藥，具有鎮(zhèn)靜作用強(qiáng)、起效快、半衰期短、停藥后恢復(fù)迅速等特點(diǎn)，已廣泛用于宮腔鏡手術(shù)。房波等［4］、張曉鋼［5］在臨床觀察中發(fā)現(xiàn)，單純異丙酚麻醉有靜脈局部疼痛、唾液多、嗆咳、四肢不自主動(dòng)、過(guò)敏、舌根后墜，以及術(shù)后多情表現(xiàn)等不良反應(yīng)。巡回護(hù)士應(yīng)避免手背靜脈穿刺，盡量選擇肘前靜脈，以減少異丙酚注射痛的發(fā)生。注意患者用藥后胸頸部或面部有無(wú)紅疹、紅斑等過(guò)敏現(xiàn)象，及時(shí)予以處理。

3.2.3 進(jìn)出水量的掌握 術(shù)中密切注意膨?qū)m壓力并及時(shí)更換膨?qū)m液體。為更好地掌握膨?qū)m液的差值變化。我科采用“腦科手術(shù)專用粘貼巾”粘貼于患者會(huì)陰部，并將袋下端打結(jié)閉合出口，不但可精確計(jì)算排出水量，而且可使手術(shù)在干凈整潔中進(jìn)行。膨?qū)m液量超過(guò)1 500 ml、手術(shù)時(shí)間超過(guò)15 min時(shí)，護(hù)士應(yīng)及時(shí)提醒醫(yī)師，同時(shí)注意觀察患者面色、血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的異常情況［6］。

3.3 器械、設(shè)備的使用 宮腔鏡是集超聲介入、膨?qū)m灌流、麻醉監(jiān)護(hù)、電工作站、視頻效果及操作技巧為一體的綜合性技術(shù)操作［2］。手術(shù)室護(hù)士術(shù)前必須保證器械、設(shè)備、用物準(zhǔn)備齊全，儀器擺放到位，并確保性能良好，熟練各儀器的使用步驟、連接方法。同時(shí)術(shù)中嚴(yán)密觀察各儀器的運(yùn)行情況，根據(jù)需要調(diào)整膨?qū)m壓力，協(xié)助術(shù)者得到滿意的膨?qū)m、灌流、切割效果，保證手術(shù)順利進(jìn)行。

3.4 建章立制及良好的團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神是宮腔鏡日間手術(shù)順利完成的關(guān)鍵 (1)建立嚴(yán)格的宮腔鏡日間手術(shù)患者準(zhǔn)入制度、離院評(píng)估制度、意外情況的應(yīng)急預(yù)案是宮腔鏡日間手術(shù)患者醫(yī)療安全的根本保障。(2)嚴(yán)格把握宮腔鏡日間手術(shù)的適應(yīng)證，規(guī)范術(shù)前告知內(nèi)容，包括手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及日間手術(shù)的特點(diǎn)、要求，減少手術(shù)患者的生理負(fù)擔(dān)。充分的術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)前評(píng)估利于日間宮腔鏡手術(shù)的如期進(jìn)行。(3)做好多科溝通協(xié)調(diào)工作。日間手術(shù)團(tuán)隊(duì)參與人員包括門(mén)診醫(yī)生、門(mén)診護(hù)士、病區(qū)醫(yī)生、病區(qū)護(hù)士、麻醉醫(yī)生、手術(shù)室護(hù)士等，手術(shù)的順利進(jìn)行離不開(kāi)團(tuán)隊(duì)成員的密切配合，實(shí)踐中碰到的各種問(wèn)題應(yīng)及時(shí)溝通解決。

嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、重視術(shù)前宣教、充分的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前評(píng)估利于如期進(jìn)行日間手術(shù)。手術(shù)室護(hù)士把握手術(shù)關(guān)鍵點(diǎn)的護(hù)理觀察可確保手術(shù)的順利進(jìn)行?；謴?fù)期間嚴(yán)密觀察患者生命體征，及時(shí)處理異常變化，以確?；颊甙踩?。規(guī)范離院標(biāo)準(zhǔn)，有效的康復(fù)指導(dǎo)可減少并發(fā)癥及醫(yī)療糾紛的發(fā)生，是宮腔鏡日間手術(shù)患者安全的有力保障。

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