羅 鵬，曾憲良，林 文，戈 娟

(河源市婦幼保健院，廣東 河源，517000)

小兒腹股溝疝是常見病、多發(fā)病，理論上1歲內(nèi)有自愈的可能，但自愈率極低，且成人腹股溝斜疝極有可能系兒童時(shí)自愈的腹股溝斜疝所形成，國外亦有學(xué)者認(rèn)為，小兒腹股溝疝一旦明確診斷，無明顯禁忌應(yīng)手術(shù)治療［1］。疝的內(nèi)環(huán)口越小，發(fā)生嵌頓的幾率越大，容易引起疝內(nèi)容物缺血壞死，需高度重視小兒疝的治療，而手術(shù)治療是最直接、最有效的方法。腹腔鏡腹股溝疝囊高位結(jié)扎術(shù)具有操作簡單、患者創(chuàng)傷小、術(shù)后康復(fù)快、并發(fā)癥少等明顯優(yōu)勢，且術(shù)中可發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)隱匿疝、雙側(cè)疝并同時(shí)治療。2006年9月至2013年5月我院共收治小兒腹股溝疝1 362例，分別行腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)與傳統(tǒng)開放疝囊高位結(jié)扎術(shù)，對(duì)比分析兩種術(shù)式的手術(shù)療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 843例行腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)(腹腔鏡組)，其中男781例(92.6%)，女 62 例(7.4%);46 d ～7.4歲，平均(1.9±0.5)歲;急診手術(shù)(發(fā)生嵌頓)158例(18.7%)，擇 期 手 術(shù) 685 例 (81.3%);右 側(cè) 647 例(76.7%)，左側(cè)183 例(21.7%)，術(shù)前診斷為雙側(cè)疝 13 例(1.5%)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)隱匿疝 594例(70.5%)。519例行傳統(tǒng)開放腹股溝疝囊高位結(jié)扎術(shù)(開放組)，急診手術(shù)167例(32.2%)，擇期手術(shù) 352 例 (67.8%);男 459 例(88.4%)，女60 例(11.6%);27 d～11歲，平均(2.5 ±0.4)歲;右側(cè)381 例(73.4%)，左側(cè)135 例(26.0%)，術(shù)前診斷為雙側(cè)疝3 例(0.6%)。

1.2 主要手術(shù)器械 腹腔鏡系統(tǒng)，疝氣針(腹壁縫合針)，尼龍線(0/3)一根、3 mm及5 mm Trocar各一枚，3 mm分離鉗一把。

1.3 手術(shù)方法 (1)腹腔鏡組:均氣管內(nèi)全身麻醉。男性患兒采用兩個(gè)微小切口，臍部一個(gè)5 mm切口，穿刺Veress針，建立 CO2氣腹，注氣量 0.2～0.8 L，壓力維持在 6～10 mmHg，穿刺5 mm Trocar，置入腹腔鏡;于腹直肌外緣平臍處做3 mm切口，置入分離鉗?；純喝☆^低足高體位，患側(cè)抬高15度。女性患兒無需3 mm操作孔(女性為子宮圓韌帶經(jīng)過腹股溝管，操作簡單)，只需于臍部切口置入腹腔鏡即可。置入腹腔鏡后，常規(guī)檢查雙側(cè)腹股溝管內(nèi)環(huán)口，如發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)隱匿性斜疝應(yīng)一并行高位結(jié)扎術(shù)。如為嵌頓疝，可手法復(fù)位后，直視下觀察嵌頓物的血運(yùn)情況。均采用腹腔鏡器械及體外穿刺縫合內(nèi)環(huán)口、體外打結(jié)的方法施術(shù)，于患側(cè)內(nèi)環(huán)口體表投影處做1 mm小口，切開皮膚即可，用疝氣針夾住尼龍線(0/3)中間，刺入腹膜外間隙，并將兩線端留在體外，避開精索血管、輸精管，繞內(nèi)環(huán)口縫合半圈后形成一個(gè)線袢，如有操作孔時(shí)，疝氣針可不必穿透腹膜，用分離鉗隔著腹膜固定住線袢，同時(shí)退出疝氣針;如無操作孔，則疝氣針繞內(nèi)環(huán)口縫合半圈后可穿透腹膜，將線袢留在腹腔內(nèi)。于同一穿刺點(diǎn)再行穿刺縫合內(nèi)環(huán)口的另一半，夾住線袢，退出疝氣針的同時(shí)帶出線袢，剪斷尼龍線為2根線，將陰囊內(nèi)CO2氣體擠入腹腔的同時(shí)收緊尼龍線，雙重結(jié)扎，內(nèi)環(huán)口即閉合，線結(jié)同時(shí)埋入皮下。關(guān)閉氣腹，排凈腹腔內(nèi)氣體，拔除Trocar與器械，臍部切口皮下筋膜層縫合一針，用醫(yī)用膠粘合皮膚，切口用“創(chuàng)可貼”覆蓋。(2)開放組按傳統(tǒng)開放手術(shù)施術(shù)。

1.4 術(shù)后隨訪及觀察指標(biāo) 出院時(shí)即開始隨訪，截至2013年5月，隨訪方式包括電話、門診復(fù)查，內(nèi)容主要包括:是否復(fù)發(fā)、切口愈合及疤痕情況、陰囊腫脹情況、睪丸大小及術(shù)后對(duì)側(cè)疝的發(fā)生情況等。觀察兩組患兒手術(shù)時(shí)間、出血量、住院時(shí)間、發(fā)現(xiàn)隱匿疝例數(shù)、術(shù)后自主活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥及住院時(shí)間、住院費(fèi)用等指標(biāo)。

2 結(jié)果

兩組患兒均治愈。腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血量、隱匿疝的發(fā)現(xiàn)、麻醉安全性及術(shù)后并發(fā)癥明顯優(yōu)于開放組，住院費(fèi)用略高于開放組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。腹腔鏡組術(shù)后復(fù)發(fā)1例，復(fù)發(fā)率為0.1%，系術(shù)后1周患兒劇烈活動(dòng)導(dǎo)致結(jié)扎疝囊的絲線斷裂所致，再次手術(shù)證實(shí)結(jié)扎線斷裂，此例之后均采用雙重結(jié)扎，未再出現(xiàn)復(fù)發(fā)病例。術(shù)后1例大網(wǎng)膜經(jīng)臍部切口突出，與臍部切口未縫合有關(guān);1例術(shù)后3個(gè)月對(duì)側(cè)疝突出，系探查內(nèi)環(huán)口不認(rèn)真所致;1例插管困難(0.1%)，術(shù)后咳嗽時(shí)見有血絲咳出，余患兒術(shù)中監(jiān)測生命體征均平穩(wěn)，未發(fā)生其他并發(fā)癥。術(shù)中發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)隱匿疝594例(70.5%)。傳統(tǒng)組復(fù)發(fā)11例，復(fù)發(fā)率2.1%;術(shù)后發(fā)生切口感染2例，感染率0.4%;對(duì)側(cè)疝突出17例(3.3%)，陰囊均有不同程度腫脹(暫不將輕微腫脹視為并發(fā)癥)，其中重度腫脹7例(1.3%);27例(5.2%)采用插管全麻，無麻醉相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，492例采用靜脈全麻，41例(8.3%)術(shù)中出現(xiàn)嘔吐、血氧飽和度降低，肺部不同程度啰音。兩組患兒手術(shù)結(jié)果見表1。

表1 兩組患兒手術(shù)指標(biāo)的比較(±s)

表1 兩組患兒手術(shù)指標(biāo)的比較(±s)

P ＜0.05

組別 手術(shù)時(shí)間(t/min)術(shù)中出血量(V/ml)并發(fā)癥(n)隱匿性疝例數(shù)(n)復(fù)發(fā)(n)切口長度(l/cm)住院時(shí)間(t/d)術(shù)后對(duì)側(cè)疝(n)腹腔鏡組9±2 2±1 1 594 1 0.5±0.2 3±1 1開放組20±5 6±2 9 0 11 2±1 5±1 17

3 討論

小兒腹股溝斜疝系腹膜的睪丸鞘狀突出生后未閉鎖，腹腔內(nèi)容物或腹膜滑液疝入鞘突內(nèi)形成［2］，而非肌肉薄弱，是先天性疾?。?］，1歲以內(nèi)鞘狀突有自行閉鎖愈合的可能，但3個(gè)月以上的患兒自愈幾率低［4］。1歲以后鞘狀突仍未閉鎖而出現(xiàn)腹股溝斜疝及交通性鞘膜積液，則應(yīng)手術(shù)治療。傳統(tǒng)手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)治療小兒腹股溝斜疝的原理相同，均行腹股溝疝囊高位結(jié)扎術(shù)。但傳統(tǒng)手術(shù)需解剖腹股溝管結(jié)構(gòu)，術(shù)后出現(xiàn)不同程度的陰囊腫脹，增加了輸精管或精索血管的損傷，可導(dǎo)致缺血性睪丸炎、睪丸萎縮、醫(yī)源性隱睪、膀胱及腹壁神經(jīng)損傷等并發(fā)癥［5］。而腹腔鏡腹股溝疝囊高位結(jié)扎術(shù)在放大視野直視下施術(shù)，不破壞腹股溝管的解剖結(jié)構(gòu)，最大限度地避免了此類并發(fā)癥的發(fā)生。

3.1 腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)的優(yōu)點(diǎn) 隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)開始用于小兒疝的診治［6］。經(jīng)過多年大量的臨床病例驗(yàn)證，腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)具有明顯優(yōu)勢:(1)手術(shù)不破壞腹股溝管解剖結(jié)構(gòu)，鏡下局部解剖清晰，不易誤傷，損傷精索血管、神經(jīng)、提睪肌的可能性極小［7］。(2)鏡下于腹腔內(nèi)環(huán)口周圍縫扎疝囊，達(dá)到了真正的“高位”，符合外科原則［8］。(3)可同時(shí)行雙側(cè)疝的疝囊高位結(jié)扎術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷更小;如術(shù)中發(fā)現(xiàn)另一側(cè)隱匿疝，只需于對(duì)側(cè)增加一個(gè)小切口即可處理，優(yōu)勢明顯［9］。(4)術(shù)后常見并發(fā)癥明顯減少，本研究中腹腔鏡組復(fù)發(fā)率僅為0.1%，而傳統(tǒng)組為2.1%。(5)切口小，術(shù)后幾乎不留疤痕;患兒創(chuàng)傷小，麻醉清醒后，即可適當(dāng)活動(dòng)及進(jìn)食;幾乎無出血，術(shù)后疼痛輕微;手術(shù)操作簡單、清晰、快捷，單側(cè)手術(shù)一般在10 min內(nèi)，雙側(cè)僅需15 min即可結(jié)束手術(shù);住院時(shí)間短，2～3 d即可痊愈出院。

3.2 腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)的并發(fā)癥 術(shù)后復(fù)發(fā)是腹腔鏡手術(shù)治療小兒腹股溝疝的主要并發(fā)癥，復(fù)發(fā)的因素主要有:術(shù)者操作經(jīng)驗(yàn)不足［10］、疝囊處理不當(dāng)、荷包縫線位置不當(dāng)、縫合技巧欠妥等［11］。本研究中腹腔鏡組843例患兒，僅1例復(fù)發(fā)，系術(shù)后絲線斷裂所致，經(jīng)雙重結(jié)扎后未再出現(xiàn)復(fù)發(fā)病例;1例術(shù)后大網(wǎng)膜經(jīng)臍部切口突出，系切口未縫合所致，縫合后未再發(fā)生此類并發(fā)癥;對(duì)側(cè)疝突出1例，與探查不仔細(xì)有關(guān)。文獻(xiàn)報(bào)道，腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)后發(fā)生以下并發(fā)癥，如醫(yī)源性隱睪、陰囊血腫、腸穿孔等，分析其原因，可總結(jié)為技術(shù)因素與態(tài)度因素，而與術(shù)式本身無關(guān)。綜合分析，腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)治療小兒腹股溝斜疝的常見并發(fā)癥是完全可以避免的。使用疝氣針行荷包縫合時(shí)，兩次進(jìn)入腹膜外間隙，應(yīng)盡可能使用同一孔道，以免打結(jié)后線結(jié)間的組織壞死，線結(jié)變松，增加復(fù)發(fā)及術(shù)后形成鞘膜積液的幾率。荷包縫合時(shí)，不要刺破腹膜，盡可能做到疝氣針完全于腹膜外操作，亦可降低復(fù)發(fā)率。

3.3 隱匿疝 腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)的一個(gè)很大優(yōu)點(diǎn)是可同時(shí)探查對(duì)側(cè)，發(fā)現(xiàn)隱匿疝，并在只增加一個(gè)小戳孔的情況下完成對(duì)側(cè)手術(shù)。文獻(xiàn)報(bào)道，小兒腹股溝雙側(cè)疝占10% ～20%［12］，術(shù)中發(fā)現(xiàn)隱匿疝20%～30%。基于30%以下的隱匿疝概率，作者有不同看法，本研究中腹腔鏡組843例患兒中發(fā)現(xiàn)隱匿疝594例，隱匿疝發(fā)生率高達(dá)70.5%，極少部分腹膜缺損較大，大部分腹膜缺損較小;內(nèi)環(huán)口處腹膜缺損較小時(shí)，則短期內(nèi)疝不會(huì)突出，即短期內(nèi)不會(huì)形成疝。從小兒腹股溝隱匿性斜疝的存在，可推測出一個(gè)結(jié)論:成人腹股溝斜疝的發(fā)生，除極少數(shù)年老患者與肌肉萎縮、腱鞘變薄有關(guān)外，多數(shù)為兒童時(shí)期的隱匿疝發(fā)展而來。隨著腹腔鏡下隱匿疝發(fā)現(xiàn)、治療水平的提高，成人腹股溝斜疝的發(fā)生率會(huì)大幅降低，為以后的生活、工作創(chuàng)造良好的健康環(huán)境。

3.4 精索血管及輸精管創(chuàng)傷的預(yù)測 腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)利用發(fā)達(dá)系統(tǒng)，使術(shù)野更加清晰、直觀。熟練的術(shù)者，不會(huì)造成精索血管及輸精管的直接損傷，有學(xué)者提出，收緊荷包縫合線時(shí)，導(dǎo)致精索血管及輸精管扭曲，可造成不育。腹腔鏡直視下手術(shù)，如發(fā)生精索血管損傷，只要不影響睪丸發(fā)育，可忽略不計(jì)。筆者查閱大量文獻(xiàn)，暫未發(fā)現(xiàn)術(shù)后睪丸萎縮的報(bào)道，表明收緊內(nèi)環(huán)口荷包縫合線時(shí)，不會(huì)造成睪丸缺血性壞死。如發(fā)生輸精管損傷，即輸精管扭曲不通(直視下直接結(jié)扎的可能性極小)，則可能對(duì)生育造成極大影響。本組患兒年齡較小，距生育年齡尚早，且未進(jìn)行其他監(jiān)測，此可能性暫不能完全排除。開放術(shù)中要切開腹股溝管、剝離疝囊周圍組織，其中最重要的即精索血管、輸精管，暫不考慮對(duì)精索血管、輸精管的直接損傷，將精索血管及輸精管裸離后，其扭曲的幾率明顯大于腹腔鏡手術(shù)，再加上手術(shù)疤痕的粘連，此種可能性進(jìn)一步增加。綜合分析，小兒腹股溝斜疝的治療中，腹腔鏡手術(shù)在精索血管、輸精管的損傷方面幾率很小，是更加安全的術(shù)式。

3.5 適應(yīng)證與禁忌證［13］適應(yīng)證包括:(1)單、雙側(cè)腹股溝斜疝;(2)復(fù)發(fā)性腹股溝斜疝;(3)術(shù)中發(fā)現(xiàn)隱匿疝;(4)鞘狀突未閉的鞘膜積液;(5)1～15歲小兒無腹股溝管壁損傷及薄弱。禁忌證:(1)嵌頓疝，手法不能復(fù)位;(2)便秘、咳嗽;(3)合并心肺疾病及其他手術(shù)禁忌。隨著腹腔鏡手術(shù)的普及、腹腔鏡技術(shù)的嫻熟，以往很多絕對(duì)手術(shù)禁忌證已變?yōu)橄鄬?duì)禁忌證，也就意味著手術(shù)適應(yīng)證越來越廣。發(fā)生嵌頓的患兒，麻醉后手法復(fù)位的成功率極高。本組158例嵌頓疝患兒，手法復(fù)位均獲成功，而且很大一部分患兒在麻醉生效后，內(nèi)容物自行還納。嵌頓性腹股溝斜疝患兒還有一特點(diǎn)，發(fā)生嵌頓時(shí)，多合并上呼吸道感染病史，有不同程度的咳嗽。因此，咳嗽、便秘不列為手術(shù)禁忌證。

腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)治療小兒腹股溝斜疝具有手術(shù)快捷、安全、切口小、損傷小、術(shù)后切口不留疤痕、美觀、康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，術(shù)中可探查對(duì)側(cè)隱匿疝并同時(shí)治療，值得臨床推廣。

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