桑江勇，賀家勇

(1.新疆喀什地區(qū)第二人民醫(yī)院，新疆 喀什，844000;2.烏石化職工醫(yī)院)

脾切除及賁門周圍血管離斷術(shù)是處理肝硬化門靜脈高壓癥、脾功能亢進(jìn)、胃底－食管靜脈曲張破裂出血等的主要方法。利用腹腔鏡脾切除加賁門周圍血管離斷術(shù)切除巨脾存在較大的難度與風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)技術(shù)要求較高。手助腹腔鏡手術(shù)(hand-assisted laparoscopic surgery，HALS)是近年興起的新型腹腔鏡手術(shù)［1-2］，其優(yōu)點(diǎn)在于術(shù)者的手可直接接觸擬切除的臟器，幫助進(jìn)行牽引與暴露，降低了手術(shù)難度，從而使手術(shù)的安全性提高。本研究對(duì)比分析手助腹腔鏡與開腹脾切除賁門周圍血管離斷術(shù)的臨床資料，以探討手助腹腔鏡脾切除術(shù)的可行性與近期療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組30例患者中男21例，女9例;33～64歲，平均(48.3±9.8)歲。肝炎后肝硬化23例，酒精性肝硬化7例。臨床均診斷為肝硬化門脈高壓癥并食管胃底靜脈曲張及脾功能亢進(jìn)。18例有上消化道出血病史，8例出血兩次以上。CT、超聲檢查均提示脾臟明顯增大，其中巨脾8例。將患者隨機(jī)分為腹腔鏡組與開腹組，每組15例。腹腔鏡組平均(44.3 ±9.3)歲，開腹組平均(45.2 ±10.2)歲，開腹組術(shù)前白細(xì)胞、血小板及血紅蛋白分別為(2.7±1.3)×109/L、(50.3 ±17.4)×109/L、(10.2 ±2.3)g/L，腹腔鏡組術(shù)前白細(xì)胞、血小板及血紅蛋白分別為(3.2 ±1.0)×109/L、(60.4 ±19.3)×109/L、(9.8 ±1.3)g/L，兩組臨床指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 開腹組按傳統(tǒng)開腹脾切除術(shù)施術(shù)，采用傳統(tǒng)左側(cè)肋緣下切口，先行脾切除術(shù)，再行賁門周圍血管離斷術(shù)。用管狀吻合器行食管下端橫斷吻合，術(shù)后沖洗，放置引流管，關(guān)腹。腹腔鏡組由臍部切口置入腹腔鏡，上腹正中劍突與臍之間做長約7 cm切口，置入Hand Port，術(shù)者左手經(jīng)Hand Port進(jìn)入腹腔協(xié)助行脾切除術(shù)。建立氣腹，壓力維持在13～15 mmHg，在左手的協(xié)助暴露下分離脾動(dòng)脈主干，用絲線結(jié)扎。翻開脾下極，分離脾結(jié)腸韌帶，用手將胃向右側(cè)牽開，離斷胃短動(dòng)脈，擠壓脾臟，使其縮小，進(jìn)而分離脾胃韌帶，進(jìn)一步離斷脾膈韌帶，切除脾臟。切除的脾臟用標(biāo)本袋經(jīng)手助切口取出，脾窩放置引流管。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察對(duì)比兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、輸血量、切除脾重量、引流時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生情況及術(shù)后住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPLM 3.0軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，以正態(tài)檢驗(yàn)確定各組資料呈正態(tài)分布后，組間差異性比較采用t檢驗(yàn)，如不滿足正態(tài)分布，采用t'檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 開腹組與腹腔鏡組臨床指標(biāo)的比較 腹腔鏡組15例均完成手助腹腔鏡脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)，無一例中轉(zhuǎn)開腹。腹腔鏡組住院時(shí)間、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、術(shù)中出血量均優(yōu)于開腹組，但手術(shù)時(shí)間長于開腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組切除的脾臟重量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況的比較 兩組患者均無術(shù)中、術(shù)后腹腔大出血及術(shù)后出血、胰漏發(fā)生。開腹組術(shù)后發(fā)生胸腔積液3例，2例行穿刺置管引流，1例保守治療;術(shù)后腹水1例，行保守治療;并發(fā)癥發(fā)生率為26.7%(4/15)。腹腔鏡組術(shù)后發(fā)生胸腔積液1例、盆腔積血1例;術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為13.3%(2/15)。腔鏡組并發(fā)癥發(fā)生率低于開腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.156，P ＜0.05)。術(shù)后兩組患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)及血紅蛋白含量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

表1 兩組患者手術(shù)結(jié)果的比較(±s)

表1 兩組患者手術(shù)結(jié)果的比較(±s)

組別 手術(shù)時(shí)間(t/min)住院時(shí)間(t/d)術(shù)中出血量(V/ml)切除脾重量(m/g)排氣時(shí)間(t/h)4 94.3 ±20.9腹腔鏡組 163.4 ±37.2 5.3 ±2.1 320.4 ±108.1 801.5 ±207.4 60.4 ±17.3 t值 4.851 6.394 3.009 0.561 4.839 P值開腹組 103.7 ±29.8 13.2 ±4.3 451.4 ±129.4 844.4 ±211.0.000 0.000 0.006 0.579 0.000

表2 兩組患者手術(shù)前后血常規(guī)的比較(±s)

表2 兩組患者手術(shù)前后血常規(guī)的比較(±s)

組別 白細(xì)胞(×109/L)血小板(×109/L)血紅蛋白(ρ/g·L-1).3 11.2 ±1.1腹腔鏡組 3.2 ±1.0 9.4 ±3.0 60.4 ±19.3 372.3 ±82.1 9.8 ±1.3 12.1 ±1.9 t值 1.181 0.407 1.505 0.965 0.586 1.588 P值術(shù)前 術(shù)后開腹組 2.7 ±1.3 9.9 ±3.7 50.3 ±17.4 351.4 ±73.2 10.2 ±2術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后0.248 0.687 0.143 0.343 0.562 0.124

3 討論

由于門靜脈高壓癥的脾臟巨大、變形，脾周粘連，脾門與賁門周圍血管曲張、增寬，血管壓力高，血管壁脆薄。因此，腹腔鏡脾切除加賁門周圍血管離斷術(shù)目前是難度高、風(fēng)險(xiǎn)大的手術(shù)［3］。肝硬化門靜脈高壓癥一度被認(rèn)為是腹腔鏡脾切除術(shù)的禁忌證或相對(duì)禁忌證［4-5］。手助腹腔鏡的出現(xiàn)，使得在保留微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)的同時(shí)，大大降低了標(biāo)準(zhǔn)腹腔鏡手術(shù)的難度，使復(fù)雜手術(shù)可順利完成，提高了手術(shù)安全性，縮短了手術(shù)時(shí)間，節(jié)約了費(fèi)用［6］。

本組15例手助腹腔鏡脾切除賁門周圍血管離斷術(shù)均獲成功，術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生;與開腹組相比，具有術(shù)中出血少、術(shù)后排氣快、住院時(shí)間短的優(yōu)點(diǎn)。但本資料顯示，腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間長于開腹組，分析原因可能為雖然腹腔鏡組可節(jié)省較長的開腹與關(guān)腹時(shí)間，但賁門周圍血管離斷術(shù)難度較高，手術(shù)程序較復(fù)雜。加之腹腔鏡手術(shù)操作精細(xì)度高，解剖、分離血管相對(duì)空間小;因此手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長。相信隨著腹腔鏡技術(shù)水平的提高，手術(shù)時(shí)間會(huì)逐漸縮短。本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后外周血白細(xì)胞、血紅蛋白及血小板差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示兩種術(shù)式的療效并無差別。

我們體會(huì)手助腹腔鏡脾切除術(shù)具有以下優(yōu)點(diǎn):(1)手助腹腔鏡可恢復(fù)手的觸覺，使外科醫(yī)生可接觸到手術(shù)臟器，從而多角度地牽拉脾臟，協(xié)助暴露;(2)手助腹腔鏡可使用腔鏡切割縫合器切斷脾蒂，避免全腹腔鏡巨脾切除時(shí)游離脾蒂困難;(3)手助腹腔鏡可方便控制術(shù)中出血，避免盲目鉗夾損傷其他臟器，減少中轉(zhuǎn)開腹的可能;(4)可將脾臟裝入取物袋經(jīng)手助器取出，縮短了取脾時(shí)間，方便了脾臟的取出，且無標(biāo)本袋破裂、發(fā)生脾種植的可能。此手術(shù)要求術(shù)者具有豐富的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)適應(yīng)證的把握也很重要。因此，本研究排除了難以糾正的凝血功能障礙及合并心、肺等重要臟器不全不能耐受全麻的患者。主要選擇Child A級(jí)、B級(jí)患者。術(shù)中離斷賁門周圍血管時(shí)，仔細(xì)分離、結(jié)扎胃左動(dòng)脈，同時(shí)注意不可使用超聲刀直接離斷較粗的曲張靜脈，尤其膈下靜脈，以免引發(fā)大出血。

關(guān)于巨脾的腹腔鏡手術(shù)有兩方面的觀點(diǎn)，張雪峰等［7］認(rèn)為，脾臟大小不是主要因素;而 Mahon等［8］報(bào)道，隨著脾臟體積的增大，手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥及中轉(zhuǎn)開腹的發(fā)生率明顯增加，筆者認(rèn)為，脾臟大小并不是衡量能否手術(shù)的指標(biāo);腹腔鏡脾切除術(shù)成功的關(guān)鍵是防止術(shù)中出血，脾動(dòng)脈結(jié)扎后，脾門出血多為靜脈，仔細(xì)分離，一般不會(huì)引發(fā)嚴(yán)重出血，鏡下可止血。

總之，手助腹腔鏡脾切除加賁門周圍血管離斷術(shù)提高了手術(shù)的安全性，同時(shí)降低了并發(fā)癥發(fā)生率，近期效果滿意，安全、可行，具有微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)及廣闊的應(yīng)用前景，其遠(yuǎn)期效果尚需大樣本、長期隨訪觀察。

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［5］ 劉金鋼，田忠.腹腔鏡脾切除賁門周圍血管離斷術(shù)應(yīng)用及其評(píng)價(jià)［J］.中國實(shí)用外科雜志，2010，30(3):183-186.

［6］ 陳聲飛，李學(xué)明，陳海鳴.手助腹腔鏡脾切除門奇靜脈斷流術(shù)與開腹手術(shù)的臨床對(duì)比研究［J］.南昌大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2011，51(3):40-42，48.

［7］ 張雪峰，金紅旭，李瑾，等.手助腹腔鏡與開腹脾切除斷流術(shù)的臨床對(duì)比研究［J］.腹腔鏡外科雜志，2007，12(4):276-278.

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