李衍彥，姜海濤，孫良金，李潔旭，曹景玉

(青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山東 青島，266003)

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人民生活水平的提高，高齡人群中膽囊結(jié)石患者逐漸增多，其發(fā)病率高達(dá)30%。資料顯示，40歲后隨著年齡的增長(zhǎng)，膽囊結(jié)石發(fā)病率有增加的趨勢(shì)［1］。高齡患者體質(zhì)較弱，合并癥多，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，醫(yī)護(hù)人員、家屬及患者在選擇手術(shù)治療時(shí)均會(huì)有所顧忌。腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)作為創(chuàng)傷小、康復(fù)快的治療手段已成為膽囊結(jié)石的首選治療方法。LC對(duì)高齡患者具有明顯的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，但目前探討其安全性的報(bào)道較少。2008年1月至2013年1月我院為327例膽囊結(jié)石患者行LC，患者均痊愈出院?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 327例膽囊結(jié)石患者中高齡組(年齡≥75歲)42例，其中男11例，占26.2%;女31例，占73.8%。老年組(50≤年齡＜75)150例，其中男36例，占24.0%;女114例，占76.0%。中青年組(年齡＜50)135例，其中男40例，占29.6%;女95例，占70.4%。分析3組患者合并癥、術(shù)中是否中轉(zhuǎn)開腹、術(shù)后并發(fā)癥情況及住院時(shí)間、待手術(shù)日、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間(患者術(shù)后至出院時(shí)間)、腸道功能恢復(fù)時(shí)間(以術(shù)后首次肛門排氣為腸道功能恢復(fù)標(biāo)志)、術(shù)前白蛋白、術(shù)后第1天白蛋白及兩者的差值。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 患者入院后均常規(guī)行心電圖、消化系統(tǒng)B超等影像學(xué)檢查，必要時(shí)行MRCP輔助診斷，高齡組患者常規(guī)行心臟彩超、肺功能檢查，以排除心肺疾病，其他兩組則依據(jù)患者自身情況選擇是否行心肺檢查，以評(píng)估心肺功能，排除手術(shù)禁忌。高血壓患者，口服降壓藥至術(shù)日晨，術(shù)前血壓控制在150/100 mmHg以下。糖尿病患者，術(shù)前血糖控制在10.0 mmol/L 以下。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后患者常規(guī)予以吸氧、補(bǔ)液、抑酸、化痰等治療。囑患者早期下床活動(dòng)。有合并癥的患者密切觀察病情變化，及時(shí)對(duì)癥處理。術(shù)前合并嚴(yán)重心肺功能障礙的患者，術(shù)后送入ICU加強(qiáng)護(hù)理。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0軟件行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料的比較采用單因素方差分析，定性資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

膽囊結(jié)石患者的合并癥主要為高血壓病、冠心病及Ⅱ型糖尿病。高齡組患者合并癥多于其他兩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。老年組合并Ⅱ型糖尿病的患者與中青年組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;合并冠心病及兩種以上疾病的患者多于中青年組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。老年組合并高血壓病的患者多于中青年組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。3組患者并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。見表1。

高齡組住院時(shí)間、待手術(shù)日、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間、腸道功能恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)于其他兩組，術(shù)后第1天白蛋白低于其他兩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。高齡組術(shù)前白蛋白水平低于其他兩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01);老年組與中青年組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。3組患者手術(shù)時(shí)間、手術(shù)對(duì)白蛋白的影響差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表2、表3。

表1 3組患者合并癥及并發(fā)癥的比較［n(%)］

表2 3組患者術(shù)前指標(biāo)及手術(shù)時(shí)間的比較(±s)

表2 3組患者術(shù)前指標(biāo)及手術(shù)時(shí)間的比較(±s)

*P ＜0.01 vs.老年組;#P ＜0.01 vs.中青年組;△P ＜0.05 vs.老年組

組別 例數(shù)(n)年齡(歲)住院時(shí)間(t/d)待手術(shù)日(t/d)術(shù)前白蛋白(ρ/g·L-1)手術(shù)時(shí)間(t/min)61.31 ±26.04老年組 150 56.40 ±4.31 6.25 ±1.94 3.30 ±1.63 39.21 ±2.41# 55.83 ±16.12中青年組 135 40.40 ±7.12 6.48 ±2.33 3.40 ±2.02 40.55 ±2.高齡組 42 77.19 ±2.66 9.91 ±3.39*，# 5.05 ±2.27*，# 38.13 ±2.83#，△86 57.80 ±17.60

表3 3組患者術(shù)后指標(biāo)的比較(±s)

表3 3組患者術(shù)后指標(biāo)的比較(±s)

*P ＜0.01 vs.老年組;#P ＜0.01 vs.中青年組

組別 術(shù)后恢復(fù)時(shí)間(t/d)腸道功能恢復(fù)時(shí)間(t/h)術(shù)后第1天白蛋白(ρ/g·L-1)手術(shù)前后白蛋白差值(ρ/g·L-1)高齡組 4.86 ±2.07*，# 28.50 ±5.51*，# 32.68 ±2.16*，#2.88 ±0.97 25.50 ±4.12 35.45 ±2.20 5.10 ±2.84 5.45 ±2.18老年組 2.95 ±1.19 26.30 ±4.85 34.46 ±2.25# 4.75 ±2.00中青年組

3 討論

對(duì)于膽囊結(jié)石患者，單純內(nèi)科治療往往只能緩解一時(shí)癥狀，達(dá)不到徹底治療的效果。資料顯示，首次發(fā)生膽絞痛的患者，約70%可于一年內(nèi)再次發(fā)作，因此應(yīng)積極考慮手術(shù)切除［1］。

隨著患者年齡的增加，器官儲(chǔ)備功能及代償能力下降，容易并發(fā)高血壓病、冠心病、糖尿病等疾病，本研究資料顯示，高齡組合并癥患者多于其他兩組，老年組部分患者合并癥高于中青年組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。高齡膽囊結(jié)石患者對(duì)于痛覺反應(yīng)不敏感，導(dǎo)致病程較長(zhǎng)，長(zhǎng)期影響進(jìn)食，腸道吸收功能下降，同時(shí)高齡患者機(jī)體儲(chǔ)備能力及合成代謝能力下降，導(dǎo)致術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀況不良。研究表明，高齡住院患者熱量 －蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率較高，可達(dá)37.31%［2］。本研究也發(fā)現(xiàn)高齡組患者術(shù)前白蛋白水平低于其他兩組。白蛋白過低使患者耐受術(shù)中失血能力降低，同時(shí)影響術(shù)后切口愈合，容易引發(fā)感染。

高齡患者合并癥較多，術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀況較差，耐受手術(shù)創(chuàng)傷的能力降低。資料顯示，手術(shù)應(yīng)激使機(jī)體氧耗增加30% ～70%，存在心血管病的老年患者，其手術(shù)危險(xiǎn)性及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于小于60歲無(wú)心血管疾病的患者［3］。因此，針對(duì)高齡膽囊結(jié)石患者的特點(diǎn)，應(yīng)做好合理的術(shù)前準(zhǔn)備，排除手術(shù)禁忌，將患者的血壓、血糖及心肺功能調(diào)整至比較穩(wěn)定的狀態(tài)，改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。黃潔夫等認(rèn)為，老年人腹部手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率與術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間的長(zhǎng)短呈反比［4］。因此對(duì)于高齡膽囊結(jié)石患者合理的術(shù)前準(zhǔn)備是十分必要的。本研究結(jié)果表明高齡組膽囊結(jié)石患者的住院時(shí)間、術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間均較老年組、中青年組顯著延長(zhǎng)。

術(shù)中應(yīng)密切觀察患者的各項(xiàng)生命指征及心電圖變化。對(duì)于有合并癥的患者，應(yīng)根據(jù)患者自身情況對(duì)癥處理。老年患者心肺儲(chǔ)備功能降低，代償能力下降，自身調(diào)節(jié)能力較差，機(jī)體內(nèi)環(huán)境及緩沖系統(tǒng)相對(duì)脆弱。針對(duì)老年患者，尤其有心肺功能障礙的患者建立氣腹時(shí)應(yīng)緩慢進(jìn)氣，流量控制在1.5～2.0 L/min，將腹腔壓力維持在8～10 mmHg。研究表明，氣腹壓力過高可影響患者的酸堿平衡，加重創(chuàng)傷應(yīng)激，增加并發(fā)癥發(fā)生率［5］。隨著腹腔鏡技術(shù)的日趨成熟，術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹的情況明顯減少。中轉(zhuǎn)開腹主要與膽囊三角周圍粘連較重、分離困難、術(shù)中發(fā)生難以控制的出血、損傷膽總管等有關(guān)［6］。雖然高齡患者病程較長(zhǎng)，但術(shù)中并未發(fā)現(xiàn)高齡組患者膽囊周圍粘連情況較其他兩組嚴(yán)重。本研究結(jié)果顯示，3組患者手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明高齡組患者手術(shù)難度與老年組、中青年組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。老年患者雖在合并癥及術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀況方面較中青年患者差，但術(shù)后恢復(fù)時(shí)間、腸道功能恢復(fù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這提示我們針對(duì)高齡膽囊結(jié)石患者，更應(yīng)做好術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中監(jiān)測(cè)、術(shù)后管理工作。術(shù)后第1天高齡患者的白蛋白水平低于其他兩組，提示對(duì)于高齡患者術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，予以必要的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充。

相較傳統(tǒng)開腹手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)具有患者創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、對(duì)胃腸功能影響小等優(yōu)點(diǎn)，從而有效避免了由于切口疼痛長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致的肺部感染、雙下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥［7］。隨著腹腔鏡技術(shù)的日趨成熟，在手術(shù)技術(shù)層面上并未因患者的高齡狀態(tài)額外增加手術(shù)難度。對(duì)于高齡膽囊結(jié)石患者而言，LC是安全、可行的，應(yīng)積極考慮手術(shù)治療。

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