文建平 陳冬萍 李衛(wèi)峰 楊常用 姚 凈

湖南懷化市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科 懷化 418000

本文旨在探究如何降低頸段椎管內(nèi)外啞鈴型腫瘤患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，對(duì)比兩種手術(shù)方式的遠(yuǎn)期效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1．1 一般資料 回顧性分析2007－03—2012－03收治的89例頸段椎管內(nèi)外啞鈴型腫瘤患者，男58例，女31例；年齡32～70歲，平均（45．1±1．6）歲。所有患者均經(jīng)頸部磁共振或CT掃描檢查證實(shí)為頸段椎管內(nèi)外啞鈴型腫瘤，診斷符合人衛(wèi)版第7版《外科學(xué)》教材中相應(yīng)病種的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者不存在其他重要臟器疾患；不存在任何精神或心理疾??；對(duì)本次研究有所了解并簽署知情同意書。根據(jù)患者采取手術(shù)方式的不同分為研究組和對(duì)照組，對(duì)照組44例采取分期或聯(lián)合入路方式切除腫瘤，研究組45例采用一期顯微手術(shù)后正中入路經(jīng)瘤頸扭轉(zhuǎn)娩出法切除腫瘤。2組患者性別、年齡、病程及腫瘤類型方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。

1．2 方法 對(duì)照組患者開展分期或聯(lián)合入路方式切除腫瘤。研究組患者采取一期顯微手術(shù)后正中入路經(jīng)瘤頸扭轉(zhuǎn)娩出法切除腫瘤。暴露硬脊膜后在顯微鏡下操作，硬脊膜取T型切口，首先縱行切開硬脊膜，切除腫瘤椎管內(nèi)部分，對(duì)于位于脊髓腹側(cè)面的腫瘤，由于脊髓旁腫瘤切除后，手術(shù)操作空間擴(kuò)大，腫瘤張力下降，?？蓪⑵渫暾蛛x切除，如果腫瘤粘連較重，可采取縫線法邊牽引邊分離，逐步將腫瘤切除。繼續(xù)沿腫瘤橫向走向切斷頸部肌肉組織，暴露腫瘤椎管外部分，沿椎間孔腫瘤走向切開硬膜，分塊切除腫瘤椎管外部分。同樣，顯微鏡下分塊切除腫瘤。椎動(dòng)脈多位于腫瘤的前外側(cè)，與腫瘤之間常有間隙，無論被腫瘤擠壓或包繞，在顯微鏡下都可以將其分離保護(hù)好后，再切除腫瘤。神經(jīng)根與腫瘤可有不同的解剖關(guān)系，如位于腫瘤表面或被包繞，可以分離保留，如似傘狀消失在腫瘤組織中，則可將其切斷。取肌肉筋膜修補(bǔ)硬脊膜，縫合切斷的肌肉，逐層縫合。

1．3 觀察項(xiàng)目 比較2組患者于術(shù)后1周、3個(gè)月、6個(gè)月及12個(gè)月的神經(jīng)功能恢復(fù)情況、椎管狹窄處脊髓面積及并發(fā)癥發(fā)生率。其中神經(jīng)功能恢復(fù)情況的判斷標(biāo)準(zhǔn)參照美國(guó)脊髓損傷協(xié)會(huì)制定的ASIA分級(jí)（1997），進(jìn)而記錄隨著術(shù)后時(shí)間的延長(zhǎng)，患者脊髓損傷的恢復(fù)情況。ASIA的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：①Ⅰ級(jí)：完全性損害，在骶段無任何感覺運(yùn)動(dòng)功能保留；②Ⅱ級(jí)：不完全性損害，在神經(jīng)平面以下包括骶段（S4～S5）存在感覺功能，但無運(yùn)動(dòng)功能；③Ⅲ級(jí)：不完全性損害，在神經(jīng)平面以下存在運(yùn)動(dòng)功能，且大部分關(guān)鍵肌的肌力＜3級(jí)；④Ⅳ級(jí)：不完全性損害，在神經(jīng)平面以下存在運(yùn)動(dòng)功能，且大部分關(guān)鍵肌的肌力≥3級(jí)；⑤Ⅴ級(jí)：正常，感覺和運(yùn)動(dòng)功能正常。術(shù)后并發(fā)癥的監(jiān)測(cè)主要記錄成角畸形和脊柱不穩(wěn)例數(shù)，并計(jì)算發(fā)生率。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本次收集數(shù)據(jù)均經(jīng)SPSS 20．0軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料采取±s表示，采取t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采取χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采取 Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 2組術(shù)后不同時(shí)期神經(jīng)功能恢復(fù)比較 見表1。

表1 2組術(shù)后不同時(shí)期神經(jīng)功能恢復(fù)比較

2．2 2組術(shù)后不同時(shí)期椎管狹窄處脊髓面積比較 見表2。

表2 2組術(shù)后不同時(shí)期椎管狹窄處脊髓面積比較 （±s，mm2）

表2 2組術(shù)后不同時(shí)期椎管狹窄處脊髓面積比較 （±s，mm2）

術(shù)后時(shí)間研究組脊髓面積對(duì)照組脊髓面積 t值 P值1周 211．46±33．08 207．42±39．73 1．749 ＞0．05 3個(gè)月 209．66±37．09 176．66±38．79 1．204 ＞0．05 6個(gè)月 199．77±32．73 146．37±39．32 5．068 ＜0．05 12個(gè)月 189．98±33．76 139．72±37．98 6．311 ＜0．05

2．3 2組術(shù)后并發(fā)癥比較 見表3。

表3 2組術(shù)后并發(fā)癥比較 ［n（%）］

3 討論

所謂啞鈴型腫瘤指的是腫瘤的生長(zhǎng)模式，指腫瘤形成于椎管內(nèi)、椎間孔、椎管外三部分［1］。由于椎動(dòng)脈位于神經(jīng)根的前方，可解釋為什么頸椎椎管啞鈴型神經(jīng)鞘瘤在影像學(xué)上往往表現(xiàn)為椎動(dòng)脈被擠壓向前外側(cè)。理論上，起源于神經(jīng)根遠(yuǎn)端的神經(jīng)鞘瘤自椎管外向椎管內(nèi)生長(zhǎng)，也可將椎動(dòng)脈擠向椎間孔，但非常少見。其他起源于椎管內(nèi)組織的腫瘤，如脊膜瘤、血管細(xì)胞瘤，呈膨脹性生長(zhǎng)，椎管外部分常常較小。起源于椎管外組織的腫瘤，如骨性腫瘤、頸部皮下神經(jīng)鞘瘤，向椎管內(nèi)擠壓生長(zhǎng)，椎管外部分常常較大［2］。

關(guān)于手術(shù)入路的選擇文獻(xiàn)有許多的描述，雖然頸椎椎管啞鈴型腫瘤往往椎管外部分較大，但后正中入路不但可直視下切除椎管內(nèi)腫瘤、突入椎間孔的腫瘤，也可達(dá)到椎間孔外區(qū)域［3］，我們的體會(huì)是可以達(dá)到硬膜外4cm，突到椎體后外側(cè)的腫瘤通過部分切斷頸部肌肉組織，調(diào)整顯微鏡與手術(shù)床的角度，均可做到顯微鏡直視下切除病變。

關(guān)于頸椎穩(wěn)定性問題，頸椎單一入路手術(shù)可降低約31．6%的強(qiáng)度，在鄧承能等［4］研究中，急性頸椎不穩(wěn)定性損傷并未發(fā)生，但在模仿日?；顒?dòng)方式的損傷研究中，慢性不穩(wěn)定性損傷，如肌腱、韌帶損傷的危險(xiǎn)性仍存在［5］。一些獨(dú)立因素，如年齡、活動(dòng)方式、不同節(jié)段也有相關(guān)性，但未得出預(yù)防慢性不穩(wěn)定性損傷的結(jié)論，臨床上也無客觀個(gè)體化的預(yù)防保護(hù)措施標(biāo)準(zhǔn)，手術(shù)只能掌握在充分暴露并切除腫瘤的前提下，盡可能減輕骨質(zhì)與組織的損傷程度。本文研究組患者術(shù)后均予頸托固定，無急性脊髓損傷發(fā)生。

術(shù)中神經(jīng)根的保留與否與腫瘤和神經(jīng)根的關(guān)系密切相關(guān)，如果神經(jīng)根走行于腫瘤表面或被腫瘤包繞，常可通過顯微技術(shù)做到解剖保留；如果神經(jīng)根似叢狀進(jìn)入并消失在腫瘤組織中，常無法保留。而在一期顯微手術(shù)治療下，能夠較直觀地觀察神經(jīng)根的具體走向，并解剖神經(jīng)叢，做到最大程度的神經(jīng)保留，對(duì)于患者術(shù)后神經(jīng)功能的恢復(fù)極其重要。所以，本文研究組術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)情況明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0．05）。

綜上所述，對(duì)于頸段椎管內(nèi)外啞鈴型腫瘤患者而言，選擇一期顯微手術(shù)切除腫瘤的遠(yuǎn)期臨床效果較佳，可改善神經(jīng)功能的恢復(fù)情況，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

［1］王軍，容威，劉忠軍，等 ．大鼠慢性頸脊髓壓迫減壓術(shù)后神經(jīng)功能改變及其相關(guān)機(jī)制探討［J］．中國(guó)脊柱脊髓雜志，2012，22（8）：729－735．

［2］李家亮，張玉清，黃琦，等 ．經(jīng)改良枕下遠(yuǎn)外側(cè)入路顯微手術(shù)切除高頸段椎管啞鈴形神經(jīng)鞘瘤［J］．中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2011，5（20）：6 121－6 124．

［3］林昊，何仿，李健，等 ．頸前路分節(jié)段減壓融合治療多節(jié)段頸椎?。跩］．臨床骨科雜志，2011，14（3）：255－260．

［4］鄧承能，陳志俊，謝堅(jiān)，等 ．頸段椎管啞鈴型腫瘤一期顯微手術(shù)治療［J］．臨床醫(yī)學(xué)，2009，29（7）：41－43．

［5］孫新立，牛豐，閆明，等 ．手術(shù)治療頸椎管內(nèi)外啞鈴型腫瘤的臨床研究［J］．中國(guó)骨與關(guān)節(jié)雜志，2012，1（2）：141－145．