馬曉紅 程遠(yuǎn)芳 于小免

1）河南新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 新鄉(xiāng) 453000 2）新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院三全學(xué)院 453003 3）新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科新鄉(xiāng) 453003

急性期腦梗死病情多有進(jìn)展，病情進(jìn)展后致殘率高、并發(fā)癥多、醫(yī)療費(fèi)用高，嚴(yán)重威脅著患者的生存質(zhì)量及身心健康。急性期抗栓治療、防止病情進(jìn)展一直是臨床醫(yī)師探索的方向。我科采用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療48例急性腦梗死患者，取得良好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1．1 病例選擇 本組96例患者均為我科2012－01—2012－09收治的急性腦梗死患者，發(fā)病時(shí)間＜48h，肌力Ⅳ級(jí)以上，合并高血壓71例，冠心病18例，糖尿病26例，其中頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)腦梗死80例，腦干、小腦梗死16例。男62例，女34例；年齡46～75歲，平均（63．8±6．9）歲。所有病例均符合1995年全國(guó)第4屆腦血管病會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］，并經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí)診斷。既往有腦出血，近3個(gè)月有手術(shù)或潰瘍出血史或正服用抗凝藥物者除外，并排除短暫性腦缺血發(fā)作和血液病患者。

1．2 分組方法 將96例患者隨機(jī)分為常規(guī)組和聯(lián)合治療組，每組各48例。常規(guī)組男33例，女15例；平均年齡（64．7±6．3）歲。聯(lián)合治療組男29例，女19例；平均年齡（62．8±7．2）歲。2組性別、年齡、發(fā)病時(shí)間及神經(jīng)功能缺損程度比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。

1．3 治療方法 入院后急查頭顱CT或MRI、血常規(guī)和凝血4項(xiàng)。2組病人均接受腦梗死的基礎(chǔ)治療，控制血壓、血糖，口服阿托伐他汀鈣穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣硬化斑塊；奧扎格雷鈉80mg靜滴，2次／d，10～12d后改為1次／d；低分子肝素鈉（天津紅日藥業(yè)）6 000U皮下注射，2次／d，3～5d后改為1次，再2～3d后停用。14d一療程。在此基礎(chǔ)上常規(guī)組服用拜阿司匹林100mg，1次／d；聯(lián)合治療組同時(shí)服用氯吡格雷（泰嘉，深圳信立泰藥業(yè)）75mg，1次／d，連用10d。

1．4 評(píng)定和統(tǒng)計(jì)方法 神經(jīng)功能缺損程度采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）［2］評(píng)定，于入院時(shí)和治療3、7、14 d分別進(jìn)行評(píng)定，所有數(shù)據(jù)采用SPSS 10．0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，呈正態(tài)分布計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。P＜0．05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0．01差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 治療前后2組NIHSS評(píng)分比較 見(jiàn)表1。

表1 治療前后2組NIHSS比較 （±s）

表1 治療前后2組NIHSS比較 （±s）

注：與常規(guī)組比較，△P＞0．05；＊P＜0．01

組別 n NIHSS入院時(shí)3d 7d 14d常規(guī)組48 6．5±1．86 11．8±2．41 11．3±2．27 10．5±2．33聯(lián)合治療組 48 6．4±2．12△ 8．7±2．75＊6．8±2．16＊5．7±1．98＊

2．2 并發(fā)癥 聯(lián)合治療組出現(xiàn)肉眼血尿2例，牙齦出血1例，常規(guī)組肉眼血尿各1例，停用氯吡格雷、低分子肝素減量后，出血停止。

3 討論

隨著生活水平提高，腦血管病發(fā)病率增高，腦梗死已成為危害公眾安全的臨床多發(fā)病。起病時(shí)其臨床癥狀往往并不嚴(yán)重，24～48h后病情進(jìn)展，梗死面積擴(kuò)大，發(fā)生偏癱失語(yǔ)、認(rèn)知功能障礙，甚至昏迷。阿司匹林通過(guò)抗血小板凝聚；奧扎格雷鈉通過(guò)抑制血栓素（TXA2）的產(chǎn)生，促進(jìn)前列環(huán)素（PGI2）的產(chǎn)生，抗血小板凝聚，同時(shí)擴(kuò)張血管、改善腦循環(huán)［3］；低分子肝素通過(guò)激活抗凝血酶原Ⅲ活性，滅活凝血酶及其活化因子，阻斷凝血的連鎖反應(yīng)，以及其獨(dú)特的安全性［4］；他汀類(lèi)通過(guò)穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，防止斑塊破裂、膠原暴露等在腦梗死治療中發(fā)揮了積極的作用，但仍不能滿(mǎn)足完全阻止腦梗死病情進(jìn)展的臨床要求。

血小板活化被認(rèn)為是發(fā)生血栓性疾病的起動(dòng)因子，在動(dòng)脈硬化患者的急性缺血事件中起著關(guān)鍵作用。血小板糖蛋白GPⅡb／Ⅲa被認(rèn)為是血小板聚集的最終共同通路［5－6］，目前已成為血栓性疾病成因及治療研究中的熱點(diǎn)。內(nèi)皮細(xì)胞受損時(shí)，同時(shí)啟動(dòng)血小板活化及凝血兩個(gè)系統(tǒng)，各種血小板活化誘導(dǎo)劑（凝血酶、膠原、凝血酶敏感蛋白、二磷酸腺苷、TXA2）均可激活血小板GPⅡb／Ⅲa，使其表達(dá)于血小板表面，空間結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，與纖維蛋白原的結(jié)合位點(diǎn)暴露，纖維蛋白原與血小板結(jié)合，在血小板及各種凝血因子共同作用下轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白、血栓形成［5］。傳統(tǒng)的抗血小板藥物阿司匹林主要作用于血小板環(huán)氧化酶，該酶是TXA2合成的關(guān)鍵酶［6］，使其不可逆失活而抑制TXA2的合成，抑制血小板的凝聚和釋放，從而起到抗血栓的作用；但對(duì)其他途徑激活的血小板聚集作用有限。氯吡格雷是新一代的抗血小板藥物，是血小板ADP受體拮抗劑，通過(guò)可選擇性的不可逆的抑制ADP與血小板膜受體結(jié)合，使與之藕連的血小板GPⅡb／Ⅲa受體的纖維蛋白原結(jié)合點(diǎn)不能暴露，使纖維蛋白原無(wú)法與之結(jié)合，阻斷血小板凝集［7］，其作用比阿司匹林強(qiáng)，同時(shí)又不干擾阿司匹林對(duì)血小板環(huán)氧化酶的作用。兩者聯(lián)合有協(xié)同抗血小板活化作用。

阿司匹林和氯吡咯雷能從不同途徑抑制血小板凝集，服用方便，吸收迅速，抑制了顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂、膠原暴露、血小板活化聚集、凝血系統(tǒng)被激活進(jìn)而血栓形成的中心環(huán)節(jié)。血小板活化聚集、擴(kuò)增作用不能有效啟動(dòng)，有效抑制血栓形成，阻止病情進(jìn)展。低分子肝素滅活腦梗死急性期部分已激活的凝血酶，使另一途徑血小板活化因素得到進(jìn)一步清除。多種藥物作用于血小板活化、血栓形成的始動(dòng)環(huán)節(jié)，有效阻止血栓形成，防止病情進(jìn)展。

［1］中華神經(jīng)科學(xué)會(huì)，中華神經(jīng)外科學(xué)會(huì) ．各類(lèi)腦血管疾病診斷要點(diǎn)（1995）［J］．中華神經(jīng)科雜志，1996，29（6）：379－380．

［2］王擁軍 ．卒中單元［M］北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2004：504－506．

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［5］何來(lái)鵬，徐志恩 ．血小板膜GPIIb／／Ⅲa及其在腦梗死防治中應(yīng)用的研究進(jìn)展［J］．神經(jīng)疾病與精神衛(wèi)生，2011，11（2）：204－206．

［6］楊永昌，黎燕 ．糖蛋白GPIIb／／Ⅲa受體拮抗劑在抗血小板治療中的應(yīng)用及研究進(jìn)展［J］．國(guó)外醫(yī)學(xué)·藥學(xué)分冊(cè)，2003，30（2）：86－90．

［7］吳桂萍，李田昌 ．氯吡格雷研究的新進(jìn)展［J］．臨床薈萃，2006，21（7）：616－519．